La enfermedad de cambios mínimos causa la aparición abrupta de edema y proteinuria marcada, en especial en niños. La función renal típicamente es normal. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos o la biopsia renal. El tratamiento se lleva a cabo con corticosteroides o, en pacientes que no mejoran con ellos, ciclofosfamida o ciclosporina. El pronóstico es excelente.
(Véase también Generalidades sobre el síndrome nefrótico).
La enfermedad de cambios mínimos es la causa más común de síndrome nefrótico en niños > 1 año de edad (70 a 90% de los casos de síndrome nefrótico en la niñez), pero también aparece en adultos (15% de los casos de síndrome nefrótico en este grupo) (1). El trastorno subyacente casi siempre se desconoce, aunque hay casos raros que se producen en forma secundaria al consumo de fármacos (especialmente, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) y a cánceres hematológicos (en particular linfoma de Hodgkin).
Referencia general
1. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F. Minimal Change Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(2):332-345. doi:10.2215/CJN.05000516
Signos y síntomasde la enfermedad por cambios mínimos
La enfermedad de cambios mínimos causa síndrome nefrótico, generalmente sin hipertensión ni azotemia; la hematuria microscópica ocurre en más de la mitad de los pacientes adultos con enfermedad de cambios mínimos (1). Puede ocurrir lesión renal aguda, particularmente en pacientes >de 50 a 60 años de edad (2). La albúmina se pierde con la orina de los pacientes con enfermedad de cambios mínimos más que las proteínas séricas de mayor tamaño, probablemente debido a que la enfermedad de cambios mínimos produce cambios en la barrera para las cargas que afectan de manera selectiva a la albúmina.
Referencias de los signos y síntomas
1. Lionaki S, Mantios E, Tsoumbou I, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Adults with Nephrotic Syndrome Due to Minimal Change Disease. J Clin Med 2021;10(16):3632. doi:10.3390/jcm10163632
2. Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int 2018;94(5):861-869. doi:10.1016/j.kint.2018.04.024
Diagnóstico de la enfermedad de cambios mínimos
En adultos con síndrome nefrótico idiopático, biopsia renal
En los niños, el diagnóstico se puede sospechar (y el tratamiento se inicia) en función de las siguientes características típicas:
Aparición repentina de proteinuria inexplicable dentro del rango nefrótico (≥ 3 g/día) constituida principalmente por albúmina
Función renal normal
Sedimento urinario no nefrítico
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La biopsia renal está indicada en todos los adultos y en los niños con presentaciones atípicas. La microscopia electrónica muestra edema con tumefacción difusa (borramiento) de los pedicelos de los podocitos epiteliales (véase figura Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica). Los depósitos de complemento e inmunoglobulinas están ausentes en la inmunofluorescencia. Aunque el borramiento no se observa en ausencia de proteinuria, ésta puede aparecer marcada con pedicelos normales.
Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica
Tratamiento de la enfermedad de cambios mínimos
Corticosteroides
A veces, ciclofosfamida, inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimús), micofenolato de mofetilo o rituximab
Diuréticos de asa (furosemida) y una dieta hiposódica (baja en sodio) para controlar el edema.
Corticosteroides
Puede haber remisiones espontáneas en alrededor de un tercio o más de los casos, pero la mayoría de los pacientes reciben corticoesteroides (1). Aproximadamente el 80-90% de los pacientes responden al tratamiento inicial con corticoesteroides en alta dosis (p. ej. prednisona 1 mg/kg por día durante un máximo de 8 semanas en adultos), pero la mayoría de los que responden recaen (2). Los pacientes que responden (es decir, en los que desaparece la proteinuria o en los que ocurre diuresis en presencia de edema) continúan con un régimen de mantenimiento con corticosteroides más prolongado. El tratamiento suele continuar durante 1 a 2 años. Una terapia inicial más prolongada y la reducción más lenta de la prednisona se asocian con tasas más bajas de recaída (3). La falta de mejoría puede deberse a una esclerosis focal subyacente que no se observó en la biopsia debido a un error de muestreo.
Otras terapias inmunosupresoras
En los pacientes que no responden a los corticosteroides (<5% de los niños y >10% de los adultos), que experimentan recaídas frecuentes o que son dependientes de los corticosteroides, la remisión prolongada puede lograrse agregando otro agente inmunosupresor (4, 5). Estos agentes incluyen ciclofosfamida, un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús), micofenolato de mofetilo y posiblemente rituximab. La elección del agente depende de las preferencias del médico y el paciente, la disponibilidad y el costo del fármaco, la tolerabilidad y la posible toxicidad.
Tratamiento del edema
Referencias del tratamiento
1. Mak SK, Short CD, Mallick NP: Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 11(11):2192-2201, 1996. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027136
2. Larkins N, Kim S, Craig J, Hodson E: Steroid-sensitive nephrotic syndrome: an evidence-based update of immunosuppressive treatment in children. Arch Dis Child 101(4):404-408, 2016. doi:10.1136/archdischild-2015-308924
3. Mishra OP, Thakur N, Mishra RN, Prasad R: Prolonged versus standard prednisolone therapy for initial episode of idiopathic nephrotic syndrome. J Nephrol 25(3):394-400, 2012. doi:10.5301/jn.5000016
4. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
5. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
6. Hampson KJ, Gay ML, Band ME: Pediatric Nephrotic Syndrome: Pharmacologic and Nutrition Management. Nutr Clin Pract 36(2):331–343, 2021. doi:10.1002/ncp.10622
7. Kalantar-Zadeh K, Fouque D: Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 377(18):1765–1776, 2017. doi:10.1056/NEJMra1700312
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1–S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Pronóstico de la enfermedad de cambios mínimos
El pronóstico para los pacientes con enfermedad de cambios mínimos que reciben tratamiento es favorable, y > 80% de los pacientes logran entrar en remisión. La progresión a la insuficiencia renal se produce en < 5% de los pacientes y es más común entre aquellos que inicialmente no responden a los corticosteroides (1).
Referencia del pronóstico
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Conceptos clave
La enfermedad de cambios mínimos es el diagnóstico en la mayoría de los casos de síndrome nefrótico en niños y suele ser idiopática.
Sospechar enfermedad de cambios mínimos en los niños que tienen aparición repentina de proteinuria en rango nefrótico con función renal normal y un sedimento de orina no nefrítico.
Confirmar el diagnóstico mediante biopsia renal en adultos y casos infantiles atípicos.
Primero se trata con corticosteroides.
El pronóstico es favorable, y la mayoría de los pacientes logran entrar en remisión con el tratamiento inicial.
