El traumatismo agudo o la irritación crónica causa cambios en las cuerdas vocales que pueden llevar a la formación de pólipos, nódulos, o granulomas. Todos ellos causan ronquera y voz entrecortada. La persistencia de estos síntomas durante 3 semanas exige la visualización de las cuerdas vocales. El diagnóstico se basa en la laringoscopia y en la biopsia en casos seleccionados para descartar un cáncer. La extirpación quirúrgica adecuada restablece la voz, y la eliminación de la fuente irritante evita las recidivas.
Etiología
Los pólipos y los nódulos son producidos por la lesión en la lámina propia de las cuerdas vocales verdaderas. Los granulomas son el resultado de lesiones en el pericondrio que cubre las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides.
Los pólipos de las cuerdas vocales pueden aparecer en el tercio medio de las cuerdas membranosas y con mayor frecuencia son unilaterales. Los pólipos tienden a ser más grandes y protuberantes que los nódulos y a menudo presentan un vaso sanguíneo dominante en su superficie. Pueden ser secundarios a una lesión fonatoria aguda que actúa como factor iniciador. Otros cambios polipoides, a menudo bilaterales, pueden tener varias otras causas, como reflujo gastroesofágico, estados hipotiroideos no tratados, reacciones alérgicas laríngeas crónicas o inhalación de irritantes durante períodos muy prolongados, como gases industriales o humo de cigarrillos. La lesión aguda por lo general causa pólipos pediculados, mientras que el edema polipoideo es el resultado de la irritación crónica.
Los nódulos de las cuerdas vocales aparecen en forma bilateral en la unión entre los tercios anterior y medio de las cuerdas. Su causa principal es el abuso crónico de la voz (aullar, gritar, cantar fuerte o usar una frecuencia vocal anormalmente baja).
Los granulomas de las cuerdas vocales aparecen en la glotis posterior adyacente a las apófisis vocales del cartílago aritenoides. Pueden ser unilaterales o bilaterales. Por lo general, son el resultado de un traumatismo durante la intubación, pero pueden ser agravados por la enfermedad por reflujo.
Los papilomas de las cuerdas vocales pueden ser el resultado de una infección por algunos papilomavirus humanos (HPV). En los pacientes pediátricos, los papilomas aparecen con mayor frecuencia entre el año y los 4 años, aunque pueden desarrollarse en cualquier momento, incluso durante la edad adulta. El trastorno también se llama papilomatosis respiratoria recurrente.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la laringe).
Trastornos de la laringe
Cuando están relajadas, las cuerdas vocales normalmente adoptan una forma de V abierta que permiten que el aire pase libremente hacia la tráquea. Las cuerdas abren durante la inspiración y la cierran durante la deglución o al hablar. Cuando se coloca un espejo en la parte posterior de la boca de un paciente, a menudo pueden verse las cuerdas vocales y controlar que no exista algún trastorno, como úlceras por contacto, pólipos, nódulos, parálisis y cáncer. La parálisis puede afectar una (unilateral) o ambas cuerdas vocales (bilateral—no mostrado). |
Imagen cortesía de Eiji Yanagisawa, MD.
Imagen cortesía de Eiji Yanagisawa, MD.
Imagen cortesía de Eiji Yanagisawa, MD.
Signos y síntomas
Todos los pólipos, los nódulos y los granulomas producen ronquera de evolución lenta y voz entrecortada.
Los síntomas de los papilomas de las cuerdas vocales pueden incluir ronquera o un llanto débil al inicio de la enfermedad, pero la obstrucción de las vías aéreas es posible en la enfermedad avanzada.
Diagnóstico
Laringoscopia
En ocasiones, biopsia
El diagnóstico de los pólipos, los nódulos, los granulomas y los papilomas se basa en la visión directa o indirecta de la laringe con un espejo o laringoscopio (véase tabla Diferenciación entre pólipos, nódulos y granulomas vocales). La biopsia de lesiones separadas para descartar carcinoma se realiza mediante microlaringoscopia (véase Cáncer de laringe).
Tratamiento
Evitar la causa
En el caso de los pólipos, por lo general extirpación quirúrgica
La corrección del abuso de la voz produce la curación de la mayoría de los nódulos y evita la recidiva. La eliminación de los irritantes causales (incluyendo el tratamiento del reflujo gastroesofágico) permite la curación y es necesaria para evitar las recidivas. La terapia vocal con un logoterapeuta reduce el traumatismo de las cuerdas vocales causado por cantar de manera incorrecta o hablar en voz alta por períodos prolongados. Los nódulos suelen remitir con la terapia vocal sola. Los granulomas que no involucionan se pueden extirpar quirúrgicamente, pero tienden a repetirse.
Los pólipos traumáticos deben ser extirpados quirúrgicamente para restablecer una voz normal. Otras lesiones polipoides, a menudo bilaterales, derivadas del abuso de tabaco o estados hipotiroideos, deben recibir tratamiento médico en forma inicial. Es preferible la extirpación microquirúrgica con criobisturí durante la microlaringoscopia directa que la ablación con láser, que con mayor probabilidad causa lesión térmica colateral si no se aplica del modo correcto.
Los papilomas generalmente se tratan con láser o cirugía. La vacuna contra el virus del papiloma humano puede ser preventiva.
En la microlaringoscopia se utiliza un microscopio quirúrgico para explorar, tomar muestras para biopsia e intervenir la laringe. Las imágenes también pueden registrarse en video. El paciente se anestesia y la vía aérea es asegurada mediante ventilación con chorro a alta presión a través del laringoscopio, intubación endotraqueal o, ante una vía aérea superior inadecuada, traqueostomía. Como el microscopio permite la observación a mayor aumento, el tejido puede ser extirpado con precisión y exactitud, y minimiza el daño (tal vez permanente) al mecanismo vocal. La cirugía con láser puede realizarse a través del sistema óptico del microscopio para permitir cortes precisos. Conviene recurrir a la microlaringoscopia para casi todas las biopsias laríngeas, los procedimientos que implican los tumores benignos y muchas formas de fonocirugía.
Conceptos clave
Los pólipos, los nódulos y los granulomas de las cuerdas vocales son el resultado de un traumatismo agudo o una irritación crónica; los papilomas de las cuerdas vocales se deben a la infección por el papilomavirus humano.
Los síntomas que persisten durante > 3 semanas exigen la visualización de las cuerdas vocales.
La biopsia puede ser necesaria para descartar el cáncer.
Después de la exéresis, se requiere la eliminación de la fuente de irritación para prevenir las recidivas.
