La taquicardia supraventricular por reentrada (TSV) se debe a la existencia de vías de reentrada con un componente proximal a la bifurcación del fascículo de His. Los pacientes presentan episodios súbitos de palpitaciones que comienzan y terminan de manera abrupta; algunos experimentan disnea o molestias torácicas. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y el ECG. El tratamiento inicial suele consistir en maniobras vagotónicas. Si estas maniobras son ineficaces, se trata con adenosina o bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos por vía intravenosa en presencia de ritmos con complejos QRS estrechos o para ritmos con complejos QRS anchos en los que se confirma una TSV por reentrada con conducción aberrante que requiere conducción nodal auriculoventricular. La procainamida o la amiodarona son eficaces para otros ritmos con QRS amplios. La cardioversión sincronizada se puede indicar en todos los casos en que los medicamentos no son eficaces o hay inestabilidad hemodinámica.
(Véase también Generalidades sobre las arritmias).
Fisiopatología de las taquicardias supraventriculares reentrantes
La vía de reentrada (véase figura Mecanismo de reentrada típico) de la taquicardia supraventricular puede ser
Dentro del nodo auriculoventricular (AV) (alrededor del 50%)
Fascículo accesorio (40%) O
Confinado a las aurículas o al nodo sinoauricular (SA) (10%)
La taquicardia de reentrada en el nodo AV se presenta con mayor frecuencia en pacientes sanos. Suele desencadenarse tras una extrasístole auricular.
La taquicardia de reentrada a través de una vía accesoria compromete tractos de tejido de conducción que saltean en forma parcial o completa las conexiones AV normales (tractos de derivación). Estas vías transcurren con mayor frecuencia desde las aurículas en forma directa hacia los ventrículos y, con menor asiduidad, desde la aurícula a una porción del sistema de conducción o desde este último sitio hacia los ventrículos. Pueden desencadenarse tras extrasístoles auriculares o extrasístoles ventriculares.
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
El síndrome de WPW (de preexcitación) es la TSV por vías accesorias diagnosticada con mayor frecuencia y se presenta en 1 a 3/1000 individuos. El síndrome de WPW suele ser idiopático, aunque se detecta con mayor asiduidad en individuos con miocardiopatía hipertrófica u otras formas de miocardiopatía, transposición de los grandes vasos o anomalía de Epstein. Hay dos formas principales de síndrome de WPW:
Clásico
Subclínico
En el síndrome de WPW clásico (o manifiesto), la conducción anterógrada se desarrolla tanto a través de la vía accesoria como del sistema de conducción normal durante el ritmo sinusal. Dado que la vía accesoria es más rápida, despolariza parte de los ventrículos en forma temprana, lo que genera un intervalo PR corto y un ascenso lento del complejo QRS (onda delta-—véase figura Síndrome clásico de Wolff-Parkinson-White).
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) clásico
En las derivaciones I, II, III, V3 hasta V6 se muestran las características clásicas del síndrome de WPW, con un intervalo PR corto y una onda delta durante el ritmo sinusal. |
La onda delta prolonga la duración del complejo QRS a > 0,12 segundos, aunque la configuración global, fuera de la onda delta, podría parecer normal. De acuerdo con la orientación de delta, podría identificarse una onda Q con patrón de seudoinfarto. Como resultado de la repolarización más temprana de las porciones de los ventrículos que también se despolarizaron en forma temprana, el vector de la onda T podría ser anormal.
En el síndrome de WPW oculto, la vía accesoria no conduce en dirección anterógrada; en consecuencia, no se identifican las alteraciones mencionadas en el ECG. Sin embargo, la vía conduce en dirección retrógrada y puede participar en el desarrollo de taquicardia de reentrada.
En la forma más frecuente de taquicardia de reentrada (denominada taquicardia recíproca ortodrómica), el circuito utiliza la vía de conducción auriculoventricular (AV) normal para activar a los ventrículos y regresa a las aurículas a través de la conexión AV accessoria. En consecuencia, el complejo QRS resultante es estrecho (salvo en presencia de un bloqueo de una rama del fascículo de His) y carece de onda delta. La taquicardia recíproca ortodrómica se caracteriza por un intervalo PR corto con onda P retrógrada en el segmento ST.
En forma inusual, el circuito de reentrada funciona en la dirección opuesta, desde la aurícula hacia el ventrículo a través de la conexión AV accesoria y regresa desde los ventrículos al sistema de conducción normal AV en dirección retrógrada (denominada taquicardia recíproca antidrómica). En este caso, el complejo QRS es ancho porque los ventrículos se activan de manera anormal. En los pacientes con dos conexiones AV accesorias (no tan infrecuente), podría identificarse una taquicardia recíproca que emplea una conexión accesoria en dirección anterógrada y la otra en dirección retrógrada.
En el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), las taquicardias pueden comenzar como fibrilación auricular (FA) o degenerar en ella, lo que puede ser muy peligroso en presencia de conducción anterógrada por la vía accesoria (WPW manifiesto). En este caso, se evitan los efectos normales que limitan la frecuencia del nodo auriculoventricular (AV), y las frecuencias ventriculares excesivas resultantes (a veces de 200 a 300 latidos/minuto) pueden inducir fibrilación ventricular.
Síntomas y signos de las taquicardias supraventriculares reentrantes
La mayoría de los pacientes consultan durante la etapa adulta temprana o la madurez. De forma característica ocurren episodios de palpitaciones rápidas y regulares que comienzan y finalizan en forma súbita y a menudo se asocian con síntomas de compromiso hemodinámico (p. ej., disnea, molestias torácicas, mareos). Las crisis podrían durar sólo unos pocos segundos o persistir varias horas (rara vez, > 12 horas).
Los lactantes presentan falta de aire episódica, letargo, trastornos para la alimentación o latidos precordiales rápidos. Si el episodio de taquicardia se prolonga, los lactantes podrían presentar insuficiencia cardíaca.
La exploración física no suele revelar hallazgos significativos, salvo una frecuencia cardíaca de entre160 y 240 latidos/minuto.
Diagnóstico de las taquicardias supraventriculares reentrantes
Electrocardiografía (ECG)
El diagnóstico de la taquicardia supraventricular es electrocardiográfico, con identificación de taquicardia regular rápida. Si se dispone de registros previos, deben revisarse en busca de signos ECG de síndrome de WPW franco.
Las ondas P varían. En la mayoría de los casos de reentrada a través del nodo AV, las ondas P retrógradas se encuentran en la porción terminal del complejo QRS (y a menudo producen una deflexión seudo-R′ en la derivación V1); en forma aproximada, el 33% de los episodios se produce justo después del complejo QRS y muy pocos se desarrollan antes de éste. En la taquicardia recíproca ortodrómica del síndrome de WPW, las ondas P siempre se encuentran después de los complejos QRS.
El complejo QRS es estrecho, excepto en presencia de bloqueo coexistente de una rama del fascículo de His, taquicardia antidrómica o taquicardia recíproca con conexión accesoria doble. La taquicardia de complejo ancho debe distinguirse de la taquicardia ventricular (véase tabla Indicaciones para cardiodesfibriladores implantables y las figuras Síndrome de Wolff-Parkinson-White clásico y Taquicardia con QRS estrecha).
Perlas y errores
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Taquicardia con complejo QRS estrecho: taquicardia recíproca ortodrómica con una vía accesoria en el síndrome de Wolff-Parkinson-White
La activación se produce en la siguiente secuencia: nodo auriculoventricular, sistema de His-Purkinje, ventrículos, vía accessoria, aurículas. La onda P sigue de cerca al complejo QRS; es una taquicardia con intervalo RP corto (PR > RP). |
Tratamiento de las taquicardias supraventriculares reentrantes
Maniobras vagotónicas
Adenosina
Verapamilo o diltiazem si el complejo QRS es estrecho, regular
En caso de recidivas frecuentes, ablación
Numerosos episodios se detienen en forma espontánea antes del tratamiento.
Las maniobras vagotónicas (p. ej., maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo unilateral, inmersión facial en agua helada, ingesta de agua helada), en particular si se indican en forma temprana, podrían detener la taquicardia y algunos pacientes incluso emplean estas maniobras en forma ambulatoria.
Los bloqueantes del nodo AV se usan si las maniobras vagotónicas son ineficaces y el complejo QRS es estrecho (lo que indica una conducción ortodrómica) y regular (que indica que el episodio no es fibrilación auricular); el bloqueo de la conducción a través de ese nodo durante un latido interrumpen el ciclo de reentrada. La adenosina es el tratamiento de primera elección. Debe indicarse una dosis de 6 mg en bolo intravenoso rápido (0,05 a 0,1 mg/kg en niños), seguida de un bolo de 20 mL de solución fisiológica. Si esta dosis no logra revertir la arritmia, es preciso administrar 2 dosis de 12 mg separadas por 5 minutos. En ocasiones, la adenosina causa un período breve (2 a 3 segundos) de paro cardíaco, que podría generar preocupación en el paciente y el médico. A modo de alternativa, el paciente puede recibir 5 mg de verapamilo por vía intravenosa o entre 0,25 y 0,35 mg/kg de diltiazem por la misma vía.
En presencia de la taquicardia con complejos QRS anchos regulares denominada taquicardia recíproca antidrómica no asociada con dos vías accesorias (que podría determinarse a través de la anamnesis, pero no en forma aguda), los bloqueantes del nodo AV podrían ser eficaces. No obstante, si se desconoce el mecanismo que ocasiona la taquicardia y no se excluyó una taquicardia ventricular, deben evitarse los bloqueantes del nodo AV porque podrían empeorar las taquicardias ventriculares. En estos casos (o en los que los fármacos no resultaron exitosos), puede indicarse procainamida o amiodarona por vía intravenosa. Como alternativa, la cardioversión sincronizada con 50 joules (entre 0,5 y 2 joules/kg en los niños) constituye una opción rápida y segura y podría preferirse en lugar de fármacos más tóxicos.
Cuando los episodios de taquicardia de reentrada en el nodo AV son frecuentes o molestos, las opciones terapéuticas consisten en antiarrítmicos a largo plazo o ablación a través de un catéter transvenoso. En general, se recomienda la ablación, pero si no se considera una opción aceptable, la profilaxis farmacológica debe iniciarse con digoxina y proseguir, según sea necesario, con beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridinas o ambos y luego con uno o varios antiarrítmicos de clase Ia, Ic o III (véase tabla Fármacos antiarrítmicos). Sin embargo, los pacientes posadolescentes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (en los que la fibrilación auricular se hace más probable) no deben recibir digoxina o un bloqueante de los canales de calcio no dihidropiridínico como monoterapia (véase también Fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White).
Conceptos clave
Los síntomas de taquicardias supraventriculares por reentrada comienzan y terminan en forma súbita.
El síndrome de Wolff-Parkinson-White (de preexcitación) es la TSV por vías accesorias diagnosticada con mayor frecuencia.
Los complejos QRS son típicamente estrechos, rápidos y regulares; sin embargo, pueden aparecer complejos anchos y deben ser diferenciados de la taquicardia ventricular.
Las maniobras vagotónicas (p. ej., la maniobra de Valsalva) a veces ayudan.
Se utilizan bloqueantes del nodo auriculoventricular (AV) para la taquicardia de complejo estrecho; la adenosina es la primera opción, y si no es eficaz, verapamilo o diltiazem son alternativas adecuadas.
Evitar los bloqueantes del nodo AV para la taquicardia con complejo estrecho; utilizar cardioversión sincronizada, procainamida o amiodarona.
