Durchführung einer Notfall-Zahnextraktion

• Signifikante Infektion bei einem nicht lebensfähigen, nicht rettbaren Zahn

• Ausgeprägte Zahnbeweglichkeit (z. B. aufgrund einer Infektion, Parodontalerkrankung oder eines Traumas), die ein Aspirationsrisiko darstellt

Ein nicht rettbarer Zahn kann durch Karies, Pulpanekrose, Knochenverlust infolge einer Parodontalerkrankung oder ein Trauma, das eine Zahnischämie oder Fraktur verursacht, entstehen.

Absolute Kontraindikationen

• Die Stelle wurde zuvor stark bestrahlt (die Extraktion könnte eine Osteoradionekrose auslösen)

• Die Stelle befindet sich in der Nähe einer Infektion oder eines bösartigen Tumors (die Extraktion kann die Krankheit verbreiten)

• Die angrenzende Struktur ist gebrochen (der Zahn kann die Fraktur stabilisieren)

Relative Kontraindikationen

• Patienten, die eine Therapie mit injizierbaren Bisphosphonaten oder RANK-Liganden (Rezeptoraktivator des Nuklearfaktor-Kappa-B-Liganden) erhalten (z. B. bei Krebs): Die Extraktion könnte eine Osteonekrose auslösen

• Koagulopathie*: Wenn möglich, vor dem Eingriff korrigieren.

• Schwangerschaft: In vielen Leitlinien heißt es, dass Patientinnen während ihrer gesamten Schwangerschaft sicher behandelt werden können. Eine rein elektive Behandlung sollte idealerweise während des ersten Trimenons aufgeschoben werden, um mögliche Schäden für das sich entwickelnde Kind zu vermeiden (1).

Orale Bisphosphonate (z. B. zur Behandlung von Osteoporose) haben ein deutlich geringeres Osteonekroserisiko als injizierbare Bisphosphonate (2). Es besteht jedoch ein geringes Risiko, insbesondere im Unterkiefer, bei älteren Patienten, bei Patienten, die eine Chemotherapie oder Kortikosteroidbehandlung erhalten, und bei Patienten mit mehreren systemischen Erkrankungen.

* Eine therapeutische Antikoagulation (z. B. bei Lungenembolie) erhöht das Risiko von Blutungen bei der Zahnextraktion, aber dies muss gegen das erhöhte Thromboserisiko (z. B. Schlaganfall) abgewogen werden, wenn die Antikoagulation beendet wird. Besprechen Sie jede beabsichtigte Umstellung mit dem Arzt, der die Antikoagulation des Patienten durchführt, und anschließend mit dem Patienten (3–5).

• Verletzung der nahe gelegenen Schleimhaut, der Zähne, des Oberkiefers (z. B. Tuberositas maxillae oder Kieferhöhle) oder des Kiefers (z. B. Fraktur, Verletzung des Kiefergelenks) aufgrund von übermäßiger oder fehlgeleiteter Kraft

• Perforation der Kieferhöhle bei der Extraktion von Oberkiefermolaren oder einigen Prämolaren

• Nervenverletzungen, die zu sensorischen Veränderungen führen (z. B. Taubheit, lang anhaltende Schmerzen, Überempfindlichkeit, Geschmacksverlust)

• Verlust eines Zahns oder Zahnfragments in der Kieferhöhle

• Aspiration des Zahnes

• Zahnarztstuhl, gerader Stuhl mit Kopfstütze oder Trage

• Lichtquelle für die intraorale Beleuchtung

• Nicht sterile Handschuhe

• Maske und Schutzbrille oder Gesichtsschutzschild

• Mulltupfer

• Wattestäbchen

• Zahnspiegel oder Zungenspatel

• Absaugen, vorzugsweise schmale Spitze (3- bis 5-mm) nicht Yankauer

• Gummiaufbiss für die unteren Zähne (zum Schutz des Kiefergelenks, indem übermäßiger Druck auf den Unterkiefer verhindert wird - die pädiatrische Größe ist in der Regel sowohl für Kinder als auch für Erwachsene ausreichend)

• Retraktoren (z. B. Minnesota-Wangenhalter, Weider-Zungenhalter)

• Heber - Nr. 9 Molt: periostaler Heber; Nr. 301 (schmal) oder Nr. 34 (breit): gerade Heber; Nr. 92: Bajonett-Heber

• Zangen - Nr. 150 oder Nr. 150S (klein): universelle obere Zange; Nr. 151 oder Nr. 151S (klein): universelle untere Zange

Zu den minimalen zahnärztlichen Grundinstrumenten gehören ein kleiner periostaler Heber (Molt oder Freer), Nr. 301 Heber und eine universelle Zange (Nr. 150 - oben, Nr. 151 - unten).

Ausrüstung für die Lokalanästhesie

• Topische Anästhesiesalbe* (z. B. Lidocain 5%, Benzocain 20%)

• Injizierbares Lokalanästhetikum wie Lidocain 2% mit Adrenalin† 1:100.000 oder bei längerer Anästhesie Bupivacain 0,5% mit Adrenalin† 1:200.000

• Zahnärztliche Ansaugspritze (mit engem Zylinder und maßgeschneiderten Injektionspatronen für Anästhetika) oder andere Spritze mit engem Zylinder (z. B. 3 ml) und Verriegelungsnabe

• 25- oder 27-Gauge-Nadel: 2 cm lang für supraperiostale Infiltration; 3 cm lang für Nervenblockaden

* CAVE: Alle topischen Anästhesiepräparate werden von den Schleimhäuten absorbiert, und bei Überschreitung der Dosisgrenzen kann es zu Toxizität kommen. Salben sind leichter zu kontrollieren als weniger konzentrierte topische Flüssigkeiten und Gele. Ein Überschuss an Benzocain kann selten eine Methämoglobinämie verursachen.

† Höchstdosis von Lokalanästhetika bei Erwachsenen: Lidocain ohne Adrenalin, 5 mg/kg mit einer maximalen Gesamtdosis von 300 mg; Lidocain mit Adrenalin, 7 mg/kg mit einer maximalen Gesamtdosis von 500 mg; Bupivacain ohne Adrenalin, 2 mg/kg mit einer maximalen Gesamtdosis von 175 mg. MERKE: Eine 1% ige Lösung (einer Substanz) entspricht 10 mg/ml (1 g/100 ml). Adrenalin bewirkt eine Vasokonstriktion, die die anästhetische Wirkung verlängert; dies ist in gut vaskularisierten Geweben wie der Mundschleimhaut nützlich. Patienten mit einer Herzerkrankung sollten nur begrenzte Mengen an Epinephrin erhalten (maximal 3,5 ml einer Lösung mit einem Epinephrin-Gehalt von 1:100.000); alternativ kann ein Lokalanästhetikum ohne Epinephrin verwendet werden.

• Wenn ein Zahn entfernt wird und die perioralen Weichteile ebenfalls repariert werden müssen (z. B. wie im Fall einer Lippenverletzung), ist es besser, von innen nach außen vorzugehen (d. h. zuerst den Zahn entfernen, dann die Lippe reparieren).

Einige Patienten benötigen eine Vorbehandlung:

• Eine antibiotische Prophylaxe gegen Endokarditis sollte bestimmten Hochrisiko-Patienten vor der Zahnextraktion verabreicht werden (1, 2).

• Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, bei dem Verfahren zu kooperieren, kann eine Sedierung erforderlich sein.

• Der Boden der Kieferhöhle kann sehr dünn sein, und Zahnwurzeln können an die Kieferhöhle stoßen oder sogar in sie eindringen.

• Die Seitenwand des Oberkiefers ist relativ dünn. Daher können die meisten Oberkieferzähne durch eine einfache lokale Infiltration über die Zahnspitze (Wurzelspitze) betäubt werden, da die Anästhesielösung leicht durch den dünnen lateralen Knochen diffundiert.

• Nervus alveolaris inferior: Machen Sie ein Röntgenbild, um die Nähe der unteren Molarenwurzeln zum Nervus alveolaris inferior zu beurteilen und so eine unbeabsichtigte Nervenverletzung zu vermeiden.

• Andere Zahnnerven: Um Nervenverletzungen zu vermeiden, sollten Sie es vermeiden, nahe gelegene Schleimhäute zu spiegeln (d. h. linguale Seite des Unterkiefers [N. lingualis], bukkale Seite des Unterkiefers im Bereich der Prämolaren [N. mentalis]), und seien Sie vorsichtig bei der Spiegelung von Schleimhäuten oberhalb der Oberkiefer-Eckzähne/Vormolaren (N. infraorbitalis).

• Kiefergelenk: Da übermäßiger Druck auf den Unterkiefer das Gelenk verletzen kann, stützen Sie den Unterkiefer mit einer Hand und verwenden Sie, falls vorhanden, einen Aufbissbehelf.

• Bringen Sie den Patienten in eine geneigte Position, wobei sich der Kopf des Patienten auf Höhe Ihrer Ellbogen befindet und der Hinterkopf gestützt wird.

• Für den Unterkiefer wird eine halb liegende Sitzposition eingenommen, bei der die untere Okklusionsebene bei geöffnetem Mund ungefähr parallel zum Boden liegt.

• Beim Oberkiefer wird eine eher liegende Position eingenommen, bei der die obere Okklusionsebene etwa 60 bis 90 Grad zum Boden zeigt.

• Drehen Sie den Kopf und strecken Sie den Hals so, dass der Zahn gut sichtbar und zugänglich ist: Im Allgemeinen drehen Sie den Kopf leicht weg, um die Zähne auf der Seite zu entfernen, auf der der Zahnarzt steht, und leicht zum Zahnarzt hin, um die Zähne auf der gegenüberliegenden Seite zu entfernen. Halten Sie den Kopf für die Vorderzähne nach vorne gerichtet.

Vor dem Eingriff sind periapikale oder panographische Röntgenaufnahmen anzufertigen, um den betreffenden Zahn, den umgebenden Alveolarknochen und die umliegenden Strukturen zu beurteilen.

• Tragen Sie nicht sterile Handschuhe, eine Maske und eine Schutzbrille oder einen Gesichtsschutz.

Lokalanästhesie durchführen

• Überlegen Sie, ob eine Sedierung erforderlich ist.

• Bei den meisten unteren Zähnen wird eine inferiore Alveolarnervenblockade durchgeführt.

• Bei den meisten oberen Zähnen wird eine supraperiostale Infiltration (ein apikaler Block) durchgeführt.

• Wenn eine zusätzliche Anästhesie erforderlich ist, führen Sie eine lokale Infiltration (Feldblockade) um den Zahn herum durch.

Extrahieren Sie den Zahn

• Legen Sie ein teilweise ungefaltetes 4 Zoll x 4 Zoll (10 cm x 10 cm) großes Mulltupfer hinter den Zahn, um einen unbeabsichtigten Verlust des Zahnes im Hals zu verhindern; tun Sie dies vorsichtig, um Würgen zu verhindern.

Die wichtigsten Schritte sind:

• Lösen Sie die Gingiva-Manschette, die am Zahn befestigt ist.

• Gewinnen Sie anfängliche Zahnbeweglichkeit mit einem Heber.

• Mobilisieren Sie den Zahn weiter und ziehen Sie ihn dann mit einer Zange heraus.

• Die Alveole wird gespült und, falls erforderlich, kürettiert.

• Legen Sie eine Mullkompresse an.

Um die Gingiva-Manschette zu lösen, führen Sie das spitze Ende eines Periosthebers Nr. 9 zwischen die Gingiva-Manschette und den Zahn ein. Halten Sie die Spitze in Kontakt mit der Zahnwurzel und schieben Sie den Heber entlang der Längsachse in Richtung Wurzelspitze vor; beim Einführen führt der Heber die Zahnfleischmanschette sanft vom Zahn weg. Führen Sie dies in Umfangsrichtung um den ganzen Zahn herum durch. Spiegeln Sie außerdem nur auf der bukkalen Seite die kleine dreieckige Papille der Gingiva zwischen dem zu entfernenden Zahn und dem/den direkt angrenzenden Zahn/Zähnen.

Gewinnen Sie die anfängliche Zahnbeweglichkeit mit einem geraden Heber (z. B. Nr. 301 oder Nr. 92). Führen Sie den Heber vorsichtig senkrecht zum Zahn in den Raum zwischen dem zu entfernenden Zahn und dem Nachbarzahn ein. Der Heber sollte auf dem Knochenkamm zwischen den Zähnen aufliegen. Der Heber hat 2 Flächen; die konkave Fläche ist die Arbeitsseite und sollte dem zu entfernenden Zahn zugewandt sein. Eine Kante des Elevators wird gegen den Alveolarknochen zwischen den Zähnen gehalten; diese Kante wird an Ort und Stelle gehalten und als Drehpunkt verwendet, während die andere Kante in Richtung des zu entfernenden Zahns gedreht wird, um den Zahn zu mobilisieren und das Zahnfach zu erweitern. Verwenden Sie den Nachbarzahn NICHT als Drehpunkt. Die Mobilisierung mit dem geraden Heber erfolgt in der Regel zuerst anterior des zu entfernenden Zahns und dann posterior des Zahns. Der gerade Heber kann auch vertikal entlang der Längsachse des Zahns zwischen der Wurzel und der Alveole eingesetzt und gedreht werden, um die Alveole weiter zu erweitern. Verwenden Sie nicht den Alveolarknochen auf der palatinalen oder lingualen Seite des Zahns als Drehpunkt. Verwenden Sie den Elevator wiederholt auf diese Weise, um den Zahn weiter zu mobilisieren, bevor Sie die Zange einsetzen.

Verwendung eines Zahnhebers

Ein Zahnheber wird senkrecht eingeführt, wobei die konkave Fläche zum zu entfernenden Zahn zeigt. Die der Wurzel zugewandte Kante wird als Drehpunkt festgehalten, während die andere Kante in Richtung des zu entfernenden Zahns gedreht wird.

Mobilisieren Sie den Zahn weiter und extrahieren Sie ihn dann mit einer Zange (Nr. 150 für die oberen Zähne, Nr. 151 für die unteren Zähne). Führen Sie die Schnäbel der Zange unter das gelöste Zahnfleisch, entlang der Zahnwurzel und parallel zur Längsachse. Wenden Sie eine kontrollierte apikale (zur Wurzelspitze hin) Kraft an, um die Schnäbel entlang der Wurzel so weit wie möglich in die Alveole zu schieben; dies hilft, die Alveole weiter zu erweitern. Dann fassen Sie die Wurzel fest mit der Zange und üben apikal Druck aus, als ob Sie versuchen würden, den Zahn weiter in das Zahnfach zu schieben. Legen Sie Daumen und Zeigefinger der anderen Hand auf beide Seiten des Schaftes, um ihn zu stützen, die Kräfte zu kontrollieren und ungewollte große Frakturen des Schaftes zu verhindern. Als nächstes schaukeln Sie den Zahn unter Beibehaltung des apikalen Drucks in einer seitlichen Bewegung und fahren Sie bei Bedarf fort, um den Zahn zu mobilisieren. Bei diesem Vorgang handelt es sich um eine kontrollierte Fraktur der Alveole. Wenn der Zahn ausreichend beweglich ist, entfernen Sie ihn aus der Alveole, indem Sie ihn vorsichtig und gerade herausziehen; beginnen Sie erst mit dem Ziehen, wenn der Zahn offensichtlich locker und bereit zum Ziehen ist.

Verwendung von Zahnzangen

Die Schnäbel der Zahnzange werden entlang der Zahnwurzel, parallel zur Längsachse, eingeführt.

Spülen Sie die Alveole mit steriler Kochsalzlösung (Chlorhexidinlösung kann verwendet werden, wenn eine signifikante Infektion vorliegt). Kürettieren Sie die Alveole nur, wenn Zahn- oder Knochenspäne oder Fremdkörper vorhanden sind. Wenn die Alveole erweitert wurde, komprimieren Sie sie mit digitalem Druck, um sie in ihre ursprüngliche Form zurückzubringen.

Legen Sie ein fest gerolltes Mulltupfer 2 Zoll x 2 Zoll oder 4 Zoll x 4 Zoll (5 cm x 5 cm oder 10 cm x 10 cm), angefeuchtet mit Kochsalzlösung, direkt über die Zahnhöhle (nicht auf die benachbarten Zähne). Bitten Sie den Patienten, für 3 bis 4 Stunden fest auf die Tamponade zu beißen, um direkten Druck auf die Alveole auszuüben (ohne zu sprechen).

• Der Patient soll 3 bis 4 Stunden nach der Extraktion auf eine fest gefaltete, leicht angefeuchtete Gaze beißen (anfangs alle 30 bis 60 Minuten wechseln), um die Gerinnungsbildung in der Alveole zu fördern.

• Um eine trockene Alveole zu verhindern (d. h., um das Gerinnsel in der Alveole zu halten), weisen Sie den Patienten an, für 24 Stunden nicht zu spülen, zu spucken, an etwas zu lutschen oder aus einem Strohhalm zu trinken. Wenn möglich, ermutigen Sie den Patienten, für eine Woche auf das Rauchen zu verzichten (1, 2).

• Nach 24 Stunden kann der Patient mehrmals täglich vorsichtig mit warmen Salzwasserspülungen beginnen. Kräftiges Spülen ist jedoch 1 Woche lang verboten.

• Zur Verringerung der Schwellung (die am 3. oder 4. Tag ihren Höhepunkt erreicht) sollte der Patient in den ersten 24 Stunden Eispackungen (30 Minuten an und 30 Minuten aus) auflegen und mehrere Tage mit erhöhtem Kopf schlafen.

• In den ersten 3 Tagen kann die Ernährung von Flüssigkeiten über Milchprodukte bis hin zu weicher Nahrung reichen. Der Patient sollte 7 Tage lang nicht auf der betroffenen Seite kauen und übermäßig heiße oder kalte Speisen vermeiden.

• Antibiotika sind nicht indiziert, es sei denn, es liegt eine Infektion vor oder eine Kieferhöhle wurde versehentlich penetriert.

• Gegen die Schmerzen werden Eiswürfel und NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) verabreicht; je nach Schwere der Extraktion können bei Bedarf auch narkotische Analgetika (z. B. Paracetamol mit Codein, Hydrocodon oder Oxycodon) eingesetzt werden.

• Vereinbaren Sie eine Nachuntersuchung bei einem geeigneten Zahnarzt in 1 bis 2 Tagen.

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass intermittierendes leichtes Bluten oder Nässen über mehrere Tage hinweg üblich ist und durch Beißen auf ein Gazekissen wie oben beschrieben behandelt werden kann.

• Mehrwurzelige Zähne (obere Backenzähne) mit Wurzeln in unmittelbarer Nähe des Kieferhöhlenbodens stellen ein erhebliches Risiko für Komplikationen in der Kieferhöhle dar, wenn sie nicht vor der Entfernung chirurgisch durchtrennt werden (was in der Regel von einem Kieferchirurgen durchgeführt wird).

• Übermäßige und/oder unkontrollierte Kräfte können zu Frakturen des Alveolarknochens, der Kieferhöhle oder der Nachbarzähne führen.

• Verwenden Sie keine Nachbarzähne oder den Alveolarknochen auf der palatinalen oder lingualen Seite der Zähne als Drehpunkt.

• Eine übermäßige Benzocain-Exposition kann selten eine Methämoglobinämie auslösen.

• Verhindern Sie eine trockene Alveole, indem Sie nach der Extraktion die Bildung eines gut organisierten Gerinnsels ermöglichen, das Mulltupfer richtig verwenden und eine Störung des Gerinnsels vermeiden. Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass das Gazekissen direkten Druck auf die Alveole ausüben und nicht nur Blut aufsaugen soll. Das Gazekissen muss eng gerollt, leicht feucht und klein genug sein, um in den Raum zu passen, in dem der Zahn entfernt wurde, sodass es direkten Druck auf die Alveole selbst ausübt. Betonen Sie auch, wie wichtig es ist, in den ersten 1 bis 2 Tagen, in denen Sie nicht essen, trinken oder schlafen, so viel wie möglich kontinuierlichen Druck auf die Gazeauflage auszuüben. Starkes Spülen oder Spucken sollte für mehrere Tage vermieden werden, und das Rauchen ist für mindestens eine Woche verboten.

• Die Positionierung des Patienten so, dass sich der Kopf auf Höhe des Ellenbogens des Operateurs oder etwas darunter befindet, kann die Visualisierung erleichtern. Außerdem kann der Operateur Arme und Ellbogen nahe am Körper halten und so die Kraft besser kontrollieren.