Ein stumpfes Gesichtstrauma kann zu Frakturen der Mandibula oder anderer Knochen des Mittelgesichts führen. Die Symptome hängen von der Lage der Fraktur ab. Röntgenaufnahmen oder eine CT sichern die Diagnose. Die Behandlung kann auch eine Operation und/oder eine externe Fixierung umfassen.
Eine Fraktur der Mandibula kann vorliegen, wenn der Patient eine posttraumatische Malokklusion oder eine fokale Schwellung und Empfindlichkeit über einem Mandibularsegment aufweist. Weitere Hinweise sind Defekte der dentalen Kaufläche, Spaltungen des Alveolarkamms und Anästhesie in dem Bereich der unteren alveolaren oder mentalen Nerven. Manche Frakturen führen zu einer palpablen Instabilität. Frakturen des Processus condylaris mandibulae erzeugen gewöhnlich präaurikuläre Schmerzen, Schwellungen und eine eingeschränkte Mundöffnung (Trismus). Bei einer einseitigen Kondylenfraktur weicht der Kiefer bei Mundöffnung zur betroffenen Seite ab.
Frakturen des Mittelgesichts, das den Oberkiefer, das Jochbein, die Augenhöhle und die Nasenbeine umfasst, können zu Unregelmäßigkeiten in der glatten Kontur der Wangen, der Jochbeinprominenzen, des Jochbogens oder der Orbitaränder führen. Traumatische Malokklusion und Frakturen des oberen Kieferkamms lassen eine Oberkiefer-Fraktur, die die Kauflächen einschließt, vermuten.
Mit der LeFort-Klassifikation lassen sich die Mittelgesichtsfrakturen einordnen (siehe Abbildung Le Fort-Klassifizierung von Mittelgesichtsfrakturen) (). In Kombination oder als Alternative können Klassifikationssysteme verwendet werden, die sich auf spezifische Komponenten des Mittelgesichts konzentrieren, wie den naso-orbito-ethmoidalen Komplex oder den zygomatikomaxillären Komplex.
Eine Orbitabodenfraktur wird bei Anästhesie des N. infraorbitalis, Enophthalmos oder Diplopie angenommen. Eine Verletzung in der Nähe der Orbita erfordert eine augenärztliche Untersuchung, die mindestens eine Beurteilung der Sehschärfe, der Pupillen, der extraokulären Bewegungen und des intraokularen Drucks umfasst (siehe auch Blowout-Fraktur).
Jochbeinfraktur wird bei Trismus und einem Defekt bei der Palpation des Jochbogens vermutet. Eine Eindellung auf der ipsilateralen Wange kann anfangs aufgrund der Schwellung sichtbar sein, muss es aber nicht.
Wenn das Trauma schwer genug war, um die Gesichtsknochen zu brechen, sind auch Hirnschädigungen und Wirbelkörperfrakturen möglich. Bei schweren Schlagverletzungen können die durch das Trauma entstandene Blutung und das Ödem die Atemwege beeinträchtigen.
Le Fort-Klassifizierung von Mittelgesichtsfrakturen
I: nur der untere Oberkiefer; II: der infraorbitale Rand; III: vollständige Ablösung des Mittelgesichts aus dem Schädel (kranofaziale Dissoziation). |
Diagnose von Unterkiefer- und Mittelgesichtsfrakturen
Röntgenaufnahme und/oder CT
Diese Panorama-Röntgenaufnahme zeigt eine Aufhellung (Pfeil) im Winkel des Unterkiefers, die eine Fraktur darstellt.
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Diese Panorama-Röntgenaufnahme zeigt eine Läsion (unterer Pfeil) im Unterkieferkörper, die eine Fraktur darstellt und bis zu den Wurzeln einiger unterer Frontzähne reicht. Außerdem liegt eine Fraktur des linken Unterkieferwinkels vor (Pfeil).
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Eine Panoramaröntgenaufnahme kann als initiale bildgebende Untersuchung zum Screening auf eine isolierte Mandibulafraktur verwendet werden. Ein Feinschicht-CT (1-mm-Schichten) in den axialen und koronalen Ebenen ist das bevorzugte bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Gesichtsfrakturen.
General reference
1. Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Published 2020 Mar 19. doi:10.1186/s13244-020-00847-w
Behandlung von Unterkiefer- und Mittelgesichtsfrakturen
Endotracheale Intubation, falls erforderlich
Frakturbehandlung
Gelegentlich Antibiotika
Die Sicherung eines freien Atemwegs hat Vorrang vor der Frakturbehandlung. Wenn Frakturen eine signifikante Gewebszerstörung, Hämorrhagie oder ein Ödem innerhalb der Atemwege verursachen, kann ein oraler Endotrachealtubus erforderlich sein, um die Durchgängigkeit der Atemwege zu erhalten.
Die eigentliche Behandlung einer Gesichtsfraktur ist sehr kompliziert und kann auch eine interne Fixierung beinhalten.
Frakturen des Zahnfachs
Frakturen durch eine Zahnalveole werden als offene Frakturen angesehen, da sie mit der Mundhöhle kommunizieren. Es wird eine Antibiotikaprophylaxe mit Antibiotika empfohlen, die die aerobe und anaerobe Mundflora abdecken (z. B. Clindamycin oder Ampicillin/Sulbactam) und oral als Flüssigkeit oder parenteral verabreicht werden (1). Eine gleichzeitige Zahnavulsion und Unter- oder Oberkieferfraktur kann eine Replantation, eine Stabilisierung des Zahns sowie eine Frakturversorgung erforderlich machen; dies erfordert eine koordinierte Behandlung durch Spezialisten aus der Zahnmedizin sowie der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
Unterkieferfrakturen
Bei einer Unterkieferfraktur reicht die Behandlung von reiner Weichkost bis zur maxillomandibulären Fixation (MMF, manchmal als Verdrahtung des Kiefers bezeichnet; Ruhigstellung von Ober- und Unterkiefer mit Bogenschienen, Drähten oder Schrauben) und/oder offener Reposition und interner Fixation (ORIF; chirurgischer Eingriff, bei dem der Knochen freigelegt und die Knochenfragmente reponiert und mit Metallplatten fixiert werden) (2). Wenn eine Fixierung in den ersten Stunden nach dem Trauma möglich ist, sollte der Verschluss von Lippen- oder oralen Verletzungen verschoben werden, bis die Fraktur versorgt worden ist.
Die Nahrungsaufnahme wird auf Flüssigkeiten, passierte Kost und Nahrungsergänzungsmittel beschränkt. Kliniker raten Patienten mit maxillomandibulärer Fixation manchmal, Drahtschneider mitzuführen, falls es zu Erbrechen kommt.
Da während einer maxillomandibulären Fixation nur die bukkalen Zahnflächen geputzt werden können, empfehlen Kliniker häufig orale Chlorhexidin-Spülungen (z. B. jeden Morgen und Abend eine 60-sekündige Spülung mit 30 ml 0,12%igem Chlorhexidin) zur Kontrolle von Plaquebildung, Infektionen und Halitosis. Eine Physiotherapie mit Übungen zur Kieferöffnung (z. B. maximale Mundöffnung, seitliche Bewegungen) trägt in der Regel dazu bei, die Funktion nach Beendigung der Fixierung wiederherzustellen.
Die Fixationsdauer kann bis zu 6 Wochen betragen und hängt von der Lokalisation und Schwere der Verletzung sowie patientenspezifischen Faktoren ab (z. B. Alter oder Faktoren, die die Heilungsdauer beeinflussen); die Kombination aus MMF und ORIF ermöglicht in der Regel eine frühere Mobilisation. Gelenkfortsatzfrakturen können nur 2–3 Wochen einer maxillomandibulären Fixierung erfordern, gefolgt von einer weichen Ernährung. Bei schwerer Dislokation und bilateraler Kondylenfraktur kann jedoch die offene Reposition und Fixierung notwendig werden. Bei Kindern sollten Kondylenfrakturen nicht starr immobilisiert werden, da Ankylose und abnorme Gesichtsentwicklung die Folge sein können (3). Normalerweise ist eine elastische Fixierung über 5–10 Tage ausreichend.
Frakturen des Mittelgesichts
Frakturen des Mittelgesichts werden chirurgisch behandelt, wenn sie Malokklusionen, Enophthalmus, Diplopie, infraorbitale Anästhesie oder inakzeptabele kosmetische Deformation verursachen. Die chirurgische Behandlung besteht normalerweise aus einer internen Stabilisierung mit feinen Schrauben und Platten. Eine Operation kann häufig aufgeschoben werden, bis die Schwellung abgeklungen ist, um das Ausmaß der Deformität zu bestimmen. Wenn eine Operation notwendig ist, ist es am besten, sie innerhalb von etwa 14 Tagen nach der Verletzung durchzuführen, weil nach dieser Zeit die Knochenverhärtung eine Reduktion erschwert.
Literatur zur Behandlung
1. Appelbaum RD, Farrell MS, Gelbard RB, et al. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e001304. Published 2024 Jun 3. doi:10.1136/tsaco-2023-001304
2. Ma Y, Hao X, Zhao Y. Open Reduction and Internal Fixation Strategy For Treatment of Comminuted Mandibular Fracture. J Craniofac Surg. 2021;32(1):e90-e92. doi:10.1097/SCS.0000000000006778
3. Hajibandeh J, Peacock ZS. Pediatric Mandible Fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2023;35(4):555-562. doi:10.1016/j.coms.2023.05.001
