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Eisenvergiftung

Von

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

In Nordamerika sind Eisenvergiftungen die Hauptursache für tödliche Vergiftungen im Kindesalter. Die Beschwerden beginnen mit einer akuten Gastroenteritis; nach einem beschwerdearmen bis -freien Intervall kommt es zu Schock und Leberversagen. Die Diagnose erfolgt durch die Bestimmung der Eisenkonzentration im Serum, durch den Nachweis röntgendichter Eisentabletten im Gastrointestinaltrakt oder durch das Vorliegen einer unerklärbaren metabolischen Azidose bei Patienten mit anderen Befunden, die eine Eisenvergiftung nahelegen. Bei Aufnahme einer größeren Substanzmenge erfolgt die Behandlung mit einer Darmspülung sowie einer Chelat-Therapie mit Deferoxamin i.v.

Viele der üblichen rezeptfreien Medikamente enthalten Eisen. Von den vielen Eisenverbindungen, die in rezeptfreien und rezeptpflichtigen Zubereitungen verwendet werden, sind die häufigsten:

  • Eisensulfat (20%iges elementares Eisen)

  • Eisenglukonat (12%iges elementares Eisen)

  • Eisenfumarat (33%iges elementares Eisen)

Für Kinder können Eisentabletten wie Bonbons aussehen. Multivitaminpräparate für die Schwangerschaft sind die häufigste Ursache für tödliche Eisenvergiftungen im Kindesalter. Kaubare Multivitaminpräparate für Kinder enthalten in der Regel so wenig Eisen, dass eine Vergiftung selten zu beobachten ist.

Pathophysiologie

Eisen ist toxisch für den Magen-Darm-Trakt, das Herz-Kreislauf-System und das zentrale Nervensystem. Der spezifische Pathomechanismus ist nicht geklärt, aber überschüssiges Eisen wird in enzymatische Prozesse eingeschleust, interferiert mit der oxidativen Phosphorylierung und führt damit zu einer metabolischen Azidose. Eisen katalysiert auch die Bildung freier Sauerstoffradikale und wirkt wie ein Oxidationsmittel. Es verbindet sich, wenn die Plasmaeiweißbindung gesättigt ist, mit Wasser unter Bildung von Eisenhydroxid und freien H+-Ionen und verstärkt damit die metabolische Azidose. Eine Gerinnungsstörung beruht in der Frühphase auf einer Interferenz mit der Gerinnungskaskade, in der Spätphase ist diese durch eine Leberschädigung bedingt.

Die Toxizität ist abhängig von der Menge an elementarem Eisen, die eingenommen wurde. Bis zu 20 mg/kg elementares Eisen sind nicht toxisch; 20–60 mg/kg sind leicht bis mäßig toxisch und > 60 mg/kg können ein schweres Krankheitsbild verursachen.

Symptome und Beschwerden

Das klinische Bild einer Eisenvergiftung zeigt einen 5-phasigen Verlauf (siehe Tabelle: Phasen der Eisenvergiftung); doch können Symptomatik und Verlauf stark variieren. Der klinische Schweregrad in Phase 1 gibt in der Regel den Schweregrad der gesamten Vergiftung wieder; Spätsymptome entwickeln sich nur dann, wenn die Symptomatik in Phase 1 mittelschwer oder schwer ausgeprägt ist. Wenn sich innerhalb der ersten 6 Stunden nach Giftaufnahme keine Symptome entwickeln, ist das Risiko einer ernsten Vergiftung minimal. Falls sich innerhalb der ersten 6 Stunden Schock und Koma entwickeln, liegt die Letalität bei etwa 10%.

Tabelle
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Phasen der Eisenvergiftung

Phase

Zeit nach der Einnahme

Beschreibung

1

Innerhalb von 6 h

Erbrechen, Hämatemesis, explosiver Durchfall, Reizbarkeit, Bauchschmerzen, Lethargie

Wenn die Toxizität schwerwiegend ist: Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie, Koma, metabolische Azidose

2

Innerhalb von 6–48 h

Bis zu 24 h der scheinbaren Verbesserung (Latenzzeit)

3

12–48 h

Schock, Krämpfe, Fieber, Gerinnungsstörung, metabolische Azidose

4

2–5 Tage

Leberversagen, Gelbsucht, Gerinnungsstörungen, Hypoglykämie

5

2–5 Wochen

Magen- oder Zwölffingerdarmobstruktion in Folge von Narbenbildung

Diagnose

  • Röntgenaufnahme des Abdomen

  • Bestimmung von Serum-Eisen, Elektrolyten und pH-Wert 3–4 Stunden nach der Einnahme

Eine Eisenvergiftung sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn Kinder mit Zugang zu Eisen eine unerklärbare metabolische Azidose oder eine schwere oder hämorrhagische Gastroenteritis entwickeln. Weil Kinder häufig teilen, sollten die Geschwister und Spielkameraden von Kindern mit einer Eiseningestion ebenfalls untersucht werden.

In der Regel wird eine Röntgenaufnahme des Abdomens empfohlen, um eine orale Eisenaufnahme festzustellen; Eisentabletten und Tablettenverklumpungen werden gut erkannt, dagegen kommen zerbissene und aufgelöste Tabletten, flüssige Eisenpräparate und eisenhaltige Multivitaminpräparate nicht zur Darstellung. Serum-Eisen, Elektrolyte und pH werden 3–4 Stunden nach der Giftaufnahme bestimmt. Toxizität wird angenommen, wenn ein Verdacht auf die Einnahme von einem der folgenden Befunde begleitet wird:

  • Erbrechen und Bauchschmerzen

  • Serumeisenkonzentration > 350 μg/dL (63 μmol/L)

  • Eisen sichtbar auf Röntgenaufnahme

  • Ungeklärte metabolische Azidose

Die genannten Eisenkonzentrationen können zwar auf eine Vergiftung hinweisen, doch die Eisenkonzentration allein sagt über den Schweregrad der Vergiftung noch nichts aus. Die totale Eisenbindungskapazität ist häufig ungenau und damit nicht hilfreich, um eine schwere Vergiftung zu diagnostizieren; ihre Bestimmung wird deshalb nicht empfohlen. Das am besten geeignete Vorgehen ist die wiederholte Messung der Serum-Eisenkonzentration, von HCO3 und pH (mit Berechnung der Anionenlücke); diese Befunde werden dann zusammen ausgewertet und mit dem klinischen Bild des Patienten in Beziehung gesetzt. Eine Vergiftung liegt dann vor, wenn ansteigende Eisenkonzentrationen, eine metabolische Azidose, eine Verschlechterung der klinischen Symptomatik oder, noch typischer, eine Kombination all dieser Befunde beobachtet wird.

Therapie

  • Darmspülung

  • Bei schwerer Toxizität: i.v. Deferoxamin

Wenn in der Röntgenaufnahme des Abdomens röntgendichte Tabletten sichtbar sind, wird eine Darmspülung mit Polyethylenglykol in einer Dosis von 1–2 l/h bei Erwachsenen oder einer Kinderdosis von 25–40 ml/kg/h durchgeführt, bis bei einer Wiederholung der Röntgenaufnahmen des Abdomens kein Eisen mehr zu sehen ist. Eine Verabreichung über eine nasogastrale Sonde kann notwendig sein, um diese großen Mengen abzugeben. Dabei sollte sehr auf den Schutz der Atemwege geachtet werden, ggf. ist eine Intubation angezeigt (siehe Tracheal Intubation). Eine Magenspülung ist in der Regel nicht hilfreich, Erbrechen dagegen scheint den Magen effektiver zu entleeren. Aktivkohle bindet Eisen nicht und sollte nur dann gegeben werden, wenn auch andere Gifte eingenommen wurden.

Alle Patienten, die mehr als eine leichte Gastroenteritis aufweisen, werden stationär aufgenommen. Patienten mit einer schweren Vergiftung (metabolische Azidose, Schock, schwere Gastroenteritis oder Serum-Eisenkonzentrationen > 500 μg/dL) werden intravenös mit Deferoxamin behandelt, um das freie Serum-Eisen als Chelatkomplex zu binden. Deferoxamin wird mit einer Geschwindigkeit von bis zu 15 mg/kg/h infundiert und bis der Blutdruck abfällt. Da sowohl das Deferoxamin als auch die Eisenvergiftung den Blutdruck senken können, benötigen Patienten, die Deferoxamin erhalten, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

Wichtige Punkte

  • Doe Toxizität von Eisen, vergleichabr anderer Lebergifte, kann zu einer Gastroenteritis führen, die nach einer symptomfreien Phase, von Schock und Leberversagen gefolgt wird.

  • Eine Eisenvergiftung sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn Kinder mit Zugang zu Eisen eine unerklärbare metabolische Azidose oder eine schwere oder hämorrhagische Gastroenteritis entwickeln.

  • Ein Verdacht auf eine schwere Eisenvergiftung liegt vor, wenn steigendeSerum- Eisenkonzentrationen, eine metabolische Azidose, eine Verschlechterung der klinischen Symptomatik vorliegt oder, noch typischer, eine Kombination all dieser Befunde beobachtet wird.

  • Eine Darm-Spülung wird solange vorgenommen, bis auf dem Röntgenbild kein Eisen mehr zu erkennen ist.

  • Deferoxamin i.v. wird bei schweren Vergiftungen gegeben (z. B. metabolische Azidose, Schock, schwere Gastroenteritis, Serumeisenspiegel > 500 μg/dL).

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