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Beckenfrakturen

Von

Danielle Campagne

, MD, University of San Francisco - Fresno

Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
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Quellen zum Thema

Zu den Beckenfrakturen können Frakturen der Symphyse, Hüftknochen, des Acetabolums, Iliosakralgelenks oder des Kreuzbeins gehören. Sie reichen von minimal verschobenen stabilen Verletzungen, verursacht durch Stürze mit geringer Wucht, bis hin zu dramatisch verschobenen und instabilen Verletzungen, was zu massiven Blutungen führen kann. Verletzungen des Urogenitalsystems, der inneren Organe sowie neurologische Verletzungen können vorkommen. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen und in der Regel CT gestellt. Kleinere stabile Frakturen erfordern nur eine symptomatische Therapie. Instabile Frakturen und Frakturen mit erheblichen Blutungen erfordern in der Regel externe Fixation oder offene Reposition mit interne Fixation.

Pathophysiologie

Die Beckenknochen, mit den vorderen und hinteren iliosakralen Bändern und Faserverbindungen zwischen den Knochen (Syndesmosen), bilden einen Ring. Beckenfrakturen können (oder auch nicht) diesen Ring zerstören; eine Zerstörung des Rings resultiert aus Brüchen an ≥ 2 Stellen und führt zu Instabilität.

Komplikationen

Viele wesentliche anatomische Strukturen durchqueren das Becken und werden oft beschädigt. Vor allem bei den hinteren Beckenfrakturen können Gefäßverletzungen (z. B. Verletzungen der Beckenvene) auftreten und eine signifikante Blutung hervorrufen. Blutungen können extern (zeigt eine offene Fraktur an) oder nur intern sein; und können beide einen hämorrhagischen Schock verursachen.

Auch gleichzeitige Verletzungen des Urogenitaltraktes können häufig vorkommen, z. B. Risse von Urethra oder Blase, häufig besonders bei den vorderen Frakturen. Vor allem bei Patienten mit hinteren Frakturen können intestinale Verletzungen auftreten und einen hämorrhagischen Schock hervorrufen. Nervenwurzeln und Plexus in der Nähe der sakralen Foramina können bei posterioren Frakturen beschädigt werden.

Ätiologie

Die meisten Beckenfrakturen entstehen durch energiereiche Verletzungen, am häufigsten durch Autounfälle (inklusive Kfz-Fußgängerkollisionen) verursacht oder durch einen Sturz aus der Höhe. Einige, z. B. Symphysenfrakturen oder die des Ramus pubicus, entstehen durch eher kleine Verletzungen oder Verletzungen von geringem Kraftaufwand (z. B. einen Haushaltsunfall), besonders bei Patienten mit einer Osteoporose.

Einige Beckenfrakturen, in der Regel bei Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen, sind kleine Abrissfrakturen der oberen oder unteren Spina iliaca oder der Sitzbeinhöcker.

Es gibt komplexe Klassifikationssysteme basierend auf dem Mechanismus, der Lage und/oder der Stabilität der Verletzung

Symptome und Beschwerden

Die meisten Patienten mit einer Beckenfraktur haben Schmerzen im Leistenbereich und/oder im unteren Rücken. Die Kompression der Symphysis pubica oder gleichzeitiger Druck auf beide Spinae iliacae anteriores superiores ist in der Regel – v. a. bei großen Brüchen – sehr schmerzhaft und kann eine Instabilität anzeigen.

Abhängig von der Schwere der Fraktur können Patienten in der Lage sein zu gehen oder nicht.

Zeichen der Urogenitalsystems und/oder gynäkologischee (meist vaginal) Verletzungen sind

  • Blutung des Meatus urethrae

  • Skrotale oder perineale Hämatome

  • Hämaturie

  • Anurie

  • Eine hochstehende Prostata

  • Vaginale Blutung

Intestinale oder rektale Verletzungen können vorkommen.

  • Bauch-oder Beckenschmerzen

  • Rektale Blutungen

  • Spätere Entwicklung von Peritonitis

Neurologische Verletzungen können folgendes verursachen

  • Schwäche oder Verlust von Empfindung und Reflexen in den unteren Extremitäten, des Mastdarms oder Perineums

  • Inkontinenz

  • Harnretention

Die Sterblichkeit ist hoch, wenn Brüche instabil oder posterior sind, oder wenn sie einen hämorrhagischen Schock verursachen können.

Diagnose

  • Röntgenaufnahmen

  • Gewöhnlich CT

Beckenfrakturen sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten Schmerzen im Beckenbereich oder der Hüfte oder schwere Verletzungen haben. Eine anteroposteriore Röntgenaufnahme des Beckens zeigt die meisten Frakturen.

Eine dislozierte Fraktur zeigt an, dass der Beckenring zerstört, was auf eine weitere Fraktur oder Riss der Syndesmosenbänder hindeutet. Spezielle Rönrgenaufnahmen können (z. B. Judet- Aufnahmen, um die Hüftpfanne zu visualisieren) erforderlich sein.

CT ist empfindlicher als Röntgenstrahlen und wird in der Regel durchgeführt, um alle Bruchfragmente und bestimmte zugehörige Verletzungen zu identifizieren, wenn der Bruch durch eine Hochenergie-Verletzung verursacht wurde. CT ist oft unnötig, wenn die Patienten einen isolierten Bruch des Ramus pubicus haben, der durch eine energiearmen Verletzung oder eine kleinen Ausrissfraktur verursacht wurde.

Die Diagnose und Behandlung von Begleitverletzungen hat Vorrang vor vollständiger Definition der Beckenfraktur. Blasen- und Harnröhrenverletzungen sollten berücksichtigt und untersucht werden. Tests sind

  • Urinanalyse, um auf Hämaturie zu untersuchen

  • Neurologische Untersuchung

  • Gynäkologische Untersuchung bei Frauen, um auf vaginale Verletzungen zu prüfen

  • Retrograde Urethrographie zur Überprüfung auf Harnröhrenverletzungen, falls angezeigt

Traditionell wird eine digitale rektale Untersuchung bei Männern durchgeführt, um auf eine hochstehende Prostata zu untersuchen, die auf ein erhöhtes Risiko für Verletzungen der Urethralklappen hinweist. Allerdings ist der Nutzen dieser Untersuchung nicht klar. Wenn eine Harnröhrenverletzung vermutet wird (z. B. weil Blut am Meatus gesehen wird), sollte eine retrograde Urethrographie durchgeführt werden.

Therapie

  • Bei stabilen Frakturen, in der Regel nur eine symptomatische Behandlung

  • Bei instabilen Frakturen, externe Fixation oder offene Reposition und interne Fixation (ORIF)

  • Bei signifikante Blutungen, externe Fixation oder manchmal anginographische Embolisation oder "Pelvic Packing".

Typischerweise wird bei Beckenfrakturen ein orthopädischer Chirurg konsultiert.

Stabile Beckenfrakturen erfordern oft nur eine symptomatische Behandlung, besonders dann, wenn die Patienten ohne Unterstützung laufen können.

Azetabulumfrakturen resultieren aus einer Hochenergie-Verletzungen (beispielsweise einem Sturz aus der Höhe oder einem Kraftfahrzeug- Crash). Azetabulumfrakturen werden operativ behandelt, wenn die Frakturen verschoben sind oder Instabilität nach geschlossener Reposition bestehen bleibt. Azetabulumfrakturen mit Hinterwand Verletzungen werden nicht-operativ behandelt. Orthopädische Beratung ist für diese Verletzungen zu empfehlen.

Instabile Beckenfrakturen sollte gewickelt werden (beispielsweise "in sheets") oder mit einem handelsüblichen Beckenbandage so bald wie möglich in der Notaufnahme stabilisiert werden; eine solche Stabilisierung kann oft Blutungen verringern oder stoppen. Eine orthopädische Beratung ist erforderlich, wenn Beckenfrakturen instabil sind, um zu bestimmen, ob ORIF oder eine externe (perkutane) Schraubenfixation angewendet werden sollte. Eine externe Schraubenfixation kann in der Notaufnahme von orthopädischen Chirurgen durchgeführt werden.

Zu den Indikationen für eine externe Schraubenfixation gehören

  • Laufende Hämorrhagie oder hämodynamische Instabilität, insbesondere bei Patienten mit großer Beckenschädigung

  • Multisystemische Traumata

  • Notwendigkeit der Stabilisierung vor dem Transfer für die endgültige Versorgung

Die externe Schraubenfixierung reduziert die Morbidität und die Verweildauer im Krankenhaus.

Tipps und Risiken

  • Wickeln Sie das Becken (z. B. in Tücher) oder wenden Sie so bald wie möglich eine externe Fixation an, um eine instabile Beckenfraktur zu stabilisieren.

Wenn Blutungen bestehen, sind angiographische Embolisation oder eine Operation für "pelvic packing" und/oder interne Beckenfixierung erforderlich.

Instabilen Frakturen ohne nennenswerte Blutungen erfordern eine Beckenbandage, in der Notaufnahme eingesetzt; ORIF ist die endgültige Behandlung.

Andere assoziierte Verletzungen werden behandelt

Wichtige Punkte

  • Ernste Beckenfrakturen aufgrund von Hochenergie-Verletzungen sind oft mit Verletzungen des Urogenitalsystems und mit Gefäßverletzungen verbunden.

  • Einige (z. B. Frakturen der Symphyse oder des pubic ramus), insbesondere bei Patienten mit Osteoporose, resultieren aus leichten Verletzungen (z. B. Stürzen zu Hause).

  • Führen Sie eine CT bei hochenergetischen Verletzungen durch.

  • Stabilisieren Sie Frakturen, kontrollieren Sie Blutungen und behandeln Sie Begleitverletzungen und Symptomen.

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