Raucherentwöhnung

Die Beratungsbemühungen folgen den 5 A's ("ask-advise-assess-assist arrange" - "fragen-empfehlen-beurteilen-unterstützen-vereinbaren"):

• Fragen Sie bei jedem Besuch, ob ein Patient Tabak konsumiert und dokumentieren Sie die Reaktion.

• Empfehlen Sie allen Rauchern, in einer klaren, starken, personalisierten und wertfreien Sprache aufzuhören.

• Beurteilen Sie die Bereitschaft der Patienten, innerhalb der nächsten 30 Tage mit dem Rauchen aufzuhören, und betonen Sie die Vorteile des Aufhörens für Patienten, die nicht beabsichtigen, innerhalb der nächsten 30 Tage aufzuhören.

• Unterstützen Sie Patienten, die bereit sind, einen Aufhörversuch zu unternehmen, indem Sie ihnen eine kurze Beratung und Medikamente zur Entwöhnung anbieten.

• Vereinbaren Sie eine Nachuntersuchung, vorzugsweise innerhalb der ersten Woche nach dem Kündigungstermin und später wieder, um Rückfälle zu vermeiden.

Bei Patienten, die bereit sind, mit dem Rauchen aufzuhören, sollten die Ärzte gemeinsam mit dem Patienten einen Termin für den Ausstieg festlegen, vorzugsweise innerhalb von 2 Wochen, und betonen, dass völlige Abstinenz besser ist als Reduktion. Frühere Erfahrungen mit der Raucherentwöhnung können überprüft werden, um festzustellen, was geholfen hat und was nicht, und Auslöser für den Tabakkonsum oder Schwierigkeiten bei der Raucherentwöhnung sollten im Voraus geplant werden. Falls Rückfälle z. B. mit Alkoholkonsum verbunden sind, sollte man einen restriktiveren Umgang mit Alkohol oder Abstinenz ins Gespräch bringen. Darüber hinaus ist das Aufhören schwieriger, wenn andere im Haus rauchen; Ehepartner und Mitbewohner, die auch rauchen, sollten ermutigt werden, außerhalb des Hauses zu rauchen oder gemeinsam aufzuhören. Ärzte sollten ihre Verfügbarkeit und Unterstützung zur Förderung des Versuchs aufzuhören verstärken.

Neben der Kurzberatung durch den Arzt können auch Beratungsprogramme helfen. Diese nutzen normalerweise kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken und werden von verschiedenen Stellen angeboten. Die Erfolgsquoten sind hier höher als bei den Selbsthilfeprogrammen. In allen Bundesstaaten der Vereinigten Staaten gibt es Telefon-Hotlines, die Unterstützung bei der Tabakentwöhnung (und manchmal auch eine Nikotin-Ersatztherapie) anbieten können. Die gebührenfreie Telefonnummer in den Vereinigten Staaten ist: 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669). Diese Telefonleitungen scheinen mindestens genauso effektiv wie persönliche Beratungen zu sein. Mobile Anwendungen zur Raucherentwöhnung (Apps) können ebenfalls hilfreiche Instrumente sein. Die Website des National Cancer Institute smokefree.gov bietet Informationen, einen maßgeschneiderten Plan zur Raucherentwöhnung, textbasierte Unterstützung und Apps zum Aufhören.

Nikotinersatzprodukte und Medikamente, die auf Nikotinrezeptoren wirken, sind wirksame und sichere Behandlungsmethoden bei Nikotin-Abhängigkeit.

Nikotin-Ersatzprodukte sollen den Entzug bei der Raucherentwöhnung erleichtern. Vier Nikotin-Ersatztherapien (in Form von Kaugummi, Lutschtabletten, transdermalen Pflastern und Nasenspray - siehe Tabelle Medikamente und Nikotinersatzprodukte zur Raucherentwöhnung) sind in den Vereinigten Staaten zur Verwendung zugelassen. Das früher auf Rezept erhältliche Nikotin-Inhalationsgerät wurde in den Vereinigten Staaten im Jahr 2023 vom Markt genommen. Das Nikotin-Mundspray st in vielen Ländern außerhalb der Vereinigten Staaten erhältlich, aber noch nicht für den Verkauf in den Vereinigten Staaten zugelassen.

Zu den Medikamenten, die auf Nikotinrezeptoren wirken, gehören Bupropion SR und Vareniclin. Der Wirkmechanismus von Bupropion besteht darin, die Freisetzung von Noradrenalin und Dopamin im Gehirn zu erhöhen. Vareniclin wirkt am Nikotinsäure-Acetylcholin-Rezeptor (an der Alpha-4 Beta-2-Untereinheit), wo es als partieller Agonist agiert und nikotinähnliche Wirkung hat, während es als partieller Antagonist die Wirkung von Nikotin hemmt. Die Wirkung von Vareniclin besteht darin, die Symptome des Nikotin-Entzugs zu mildern und die angenehmen Wirkungen des Rauchens zu verringern, wenn der Patient einen Ausbruch hat. Vareniclin ist die effektivste Monotherapie für die Raucherentwöhnung (4).

Vareniclin oder Bupropion kann in Verbindung mit Nikotin-Ersatzprodukten verwendet werden. Außerdem sind Kombinationen verschiedener Nicotin-Ersatzprodukte wirksamer als Einzelprodukte und in ihrer Wirksamkeit mit Vareniclin (5) vergleichbar. Beispielsweise kann eine Kombination aus einem Nikotinpflaster mit einem kurzfristig wirkenden Nikotinersatzpräparat (z. B. Bonbon, Kaugummi, Nasenspray) wirksamer sein als eine Monotherapie. Bei kombinierter Anwendung hilft das Pflaster, den Nikotin-Spiegel konstant zu halten, und die Verwendung von Kaugummi, Lutschtabletten oder Nasenspray ermöglicht es dem Patienten, den Nikotin-Spiegel als Reaktion auf unmittelbares Verlangen schnell zu erhöhen. Die Nikotinersatztherapie wird mit etwa 1 mg Nikotinersatz pro gerauchter Zigarette pro Tag verabreicht. Patienten, die das Nikotinpflaster verwenden, sollten das Pflaster auch dann weiter tragen, wenn sie einen Fehltritt haben und doch rauchen.

Manche Menschen machen sich Sorgen, dass sie nach der Verwendung von Nikotinprodukten zur Raucherentwöhnung weiterhin von Nikotin abhängig bleiben könnten; eine solche Abhängigkeit besteht jedoch nur selten. Ein wichtiger Punkt ist, dass das Suchtpotenzial eines Arzneimittels von seiner Geschwindigkeit der Abgabe an das Gehirn abhängt. Da keines der Nikotinersatzprodukte Nikotin in einer Geschwindigkeit an das Gehirn abgibt, die auch nur annähernd der des Rauchens (8 bis 10 Sekunden) entspricht, sind die Ersatzprodukte weit weniger süchtig machend. Die Wahl des Medikaments richtet sich nach der Vertrautheit des Arztes mit dem Medikament, den Präferenzen des Patienten und seinen bisherigen Erfahrungen (positiv oder negativ) sowie den Kontraindikationen.

Trotz ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit werden Raucherentwöhnungsmittel von < 25% der Menschen, die versuchen, mit dem Rauchen aufzuhören, verwendet. Zu den Gründen dafür, dass Menschen keine Medikamente zur Raucherentwöhnung verwenden, gehören die Kosten, die geringe Versicherungsdeckung, Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen und der Sicherheit des gleichzeitigen Rauchens und des Nikotinersatzes sowie die Entmutigung der Patienten aufgrund früherer erfolgloser Entwöhnungsversuche.

Zu den zur Zeit untersuchten Therapien zur Raucherentwöhnung gehören die Medikamente Cystin, Bromocriptin und Topiramat. Die Impfstofftherapie wurde untersucht und als wirkungslos befunden.

Bei Krampfanfällen in der Vorgeschichte, Essstörungen und bis zu 2 Wochen nach einer Behandlung mit MAO-Hemmern ist Bupropion kontraindiziert.

Postmarketing-Berichte über schwerwiegende oder klinisch signifikante neuropsychiatrische unerwünschte Ereignisse bei der Einnahme von Bupropion SR oder Vareniclin beinhalteten Verhaltensänderungen, Feindseligkeiten, Erregung, depressive Stimmung, Suizidgedanken, Suizidversuche und abgeschlossener Suizid. Ärzte sollten Patienten beobachten, die versuchen, mit dem Rauchen mit Vareniclin oder Bupropion SR wegen des Auftretens solcher Symptome aufzuhören, und ihnen raten, die Einnahme von Vareniclin oder Bupropion SR einzustellen und sich unverzüglich an einen Arzt zu wenden, wenn sie solche Nebenwirkungen verspüren. Wenn die Behandlung aufgrund neuropsychiatrischer Symptome abgebrochen wird, sollten die Patienten überwacht werden, bis die Symptome verschwunden sind. Die meisten Experten empfehlen jedoch für die meisten Raucher Vareniclin, da die Risiken des Rauchens die Risiken der Einnahme des Medikaments erheblich übersteigen. Es ist jedoch vernünftig, Veneniclin bei Personen mit aktivem Suizidrisiko zu vermeiden.

Einige Patienten, die Vareniclin einnahmen, berichten von erhöhten Alkoholwirkungen. Weisen Sie die Patienten an, die Menge an Alkohol zu reduzieren, die sie konsumieren, bis sie wissen, ob Vareniclin sie beeinflusst.

Nikotinersatz sollte bei Personen mit bestimmten kardiovaskulären Risiken (innerhalb von 2 Wochen nach einem Myokardinfarkt, mit schweren Arrhythmien oder schwerer Angina pectoris) vorsichtig angewendet werden; die meisten Daten deuten jedoch darauf hin, dass eine solche Anwendung sicher ist. Nikotinkaugummi ist bei Rauchern mit Kiefergelenkssyndrom kontraindiziert, und Nikotinpflaster sind bei Rauchern mit starker topischer Sensibilisierung kontraindiziert.

Aufgrund von Sicherheitsbedenken, unzureichenden Wirksamkeitsdaten oder beidem werden Medikamente zur Raucherentwöhnung nicht routinemäßig für Menschen empfohlen, die rauchen:

• Schwangere

• Nicht tägliches Rauchen oder Rauchen von nur wenigen Zigaretten pro Tag

• Jugendliche (< 18 Jahre)

• Verwendung von rauchlosem Tabak

E-Zigaretten sind eine weitere Form der Verabreichung von Nikotin, und einige Geräte liefern Nikotin genauso schnell an das Gehirn wie verbrannte Zigaretten.

Einige Ärzte schlagen vor, E-Zigaretten für die Verwendung bei der Raucherentwöhnung als eine andere Art von Nikotinersatzprodukt in Betracht zu ziehen. Die nationalen Akademien der Wissenschaften kamen jedoch zu dem Schluss, dass unzureichende Beweise für die Wirksamkeit von E-Zigaretten als Aufhörmittel vorhanden sind (6). Eine weitere Sorge ist, dass, da Nikotin, das von einigen E-Zigarettengeräten eingeatmet wird, so schnell an das Gehirn abgegeben wird wie Nikotin von gerauchten Zigaretten, Patienten ähnlich süchtig nach E-Zigaretten bleiben könnten, wenn auch mit weniger schädlichen Expositionen als bei verbrannten Zigaretten. Die doppelte Verwendung (fortgesetzte Verwendung von brennbaren Stoffen während der Verwendung von E-Zigaretten) ist ebenfalls üblich, und die gesundheitlichen Vorteile von E-Zigaretten im Zusammenhang mit der doppelten Verwendung sind nicht belegt. Im Gegensatz dazu haben die von der U.S. Food and Drug Administration genehmigten Nikotinersatztherapien gezeigt, dass sie Raucher beim Aufhören mit mehreren zusätzlichen Vorteilen unterstützen:

• Wenige und milde Nebenwirkungen

• Geringe Wahrscheinlichkeit, eine Abhängigkeit hervorzurufen

• Kein Missbrauchspotenzial bei Jugendlichen oder Anzeichen dafür, dass Jugendliche zur Verwendung von brennbaren Tabakprodukten übergehen

Wenn Patienten mit evidenzbasierten Ansätzen zur Raucherentwöhnung in der jüngsten Vergangenheit nicht erfolgreich waren und beabsichtigen, E-Zigaretten auszuprobieren, sollten Ärzte Unterstützung leisten und ihre Bemühungen mit dem Fokus, vollständig von brennbaren auf elektronische Zigaretten zu wechseln, unterstützen.

Der Beratungsansatz für Kinder ist ähnlich wie bei Erwachsenen; jedoch werden für Personen unter 18 Jahren keine Raucherentwöhnungsmedikamente empfohlen. (Siehe auch Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention.)

Kinder sollten auf den Gebrauch von Tabak ab einem Alter von 10 Jahren untersucht werden. Den Eltern sollte geraten werden, einen rauchfreien Haushalt zu führen und ihren Kindern die Erwartung zu vermitteln, dass sie nicht rauchen werden. Filme und Videospiele für Jugendliche, die das Rauchen einbeziehen, sollten vermieden werden.

Bei Kindern, die rauchen, ist eine kognitive Verhaltenstherapie, die die Bewusstmachung des Tabakkonsums, die Motivierung zum Aufhören, die Vorbereitung auf das Aufhören und die Vermittlung von Strategien zur Aufrechterhaltung der Abstinenz nach dem Aufhören umfasst, bei der Behandlung der Nikotin-Abhängigkeit wirksam.

Die Beratung zur Raucherentwöhnung für Menschen, die rauchlosen Tabak konsumieren, hat sich als wirksam erwiesen. Allerdings haben sich Medikamente zur Behandlung des rauchlosen Tabakkonsums nicht als wirksam erwiesen.

Die Wirksamkeit von Entwöhnungstherapien zur Beendigung des Pfeifen- und Zigarrenrauchens ist nicht gut dokumentiert. Außerdem kann die Entwöhnung davon abhängen, ob die Person den Rauch inhaliert und ob sie auch Zigaretten raucht (z. B. doppelter oder mehrfacher Tabakkonsum).

1. 1. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 325(3):265-279, 2021. doi:10.1001/jama.2020.25019

2. 2. Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, et al: Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD009670, 2019. Veröffentlicht 2019 Jun 5. doi:10.1002/14651858.CD009670.pub4

3. 3. Barnes J, McRobbie H, Dong CY, Walker N, Hartmann-Boyce J: Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD001008, 2019. Published 2019 Jun 14. doi:10.1002/14651858.CD001008.pub3

4. 4. Guo K, Zhou L, Shang X, et al: Varenicline and related interventions on smoking cessation: A systematic review and network meta-analysis. Drug Alcohol Depend 241:109672, 2022. doi:10.1016/j.drugalcdep.2022.109672

5. 5. Baker TB, Piper ME, Stein JH, et al: Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315(4):371-379, 2016. doi:10.1001/jama.2015.19284

6. 6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.

1. 1. Méndez D, Le TTT, Warner KE: Monitoring the Increase in the U.S. Smoking Cessation Rate and Its Implication for Future Smoking Prevalence. Nicotine Tob Res 24(11):1727-1731, 2022. doi:10.1093/ntr/ntac115

2. 2. Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, et al: Tobacco Product Use and Associated Factors Among Middle and High School Students - National Youth Tobacco Survey, United States, 2021. MMWR Surveill Summ 71(5):1-29, 2022. Veröffentlicht am 11. März 2022. doi:10.15585/mmwr.ss7105a1