Abwägung von Therapienutzen und unerwünschten Wirkungen

Ob ein Medikament oder eine andere therapeutische Intervention als Behandlung indiziert ist, hängt von der Abwägung von Nutzen und Risiken ab. Bei solchen Beurteilungen berücksichtigen Kliniker oft Faktoren, die gewissermaßen subjektiv sind, wie persönliche Erfahrungen, Anekdoten, Vorgehensweisen von Kollegen, Expertenmeinungen und Patientenpräferenzen.

Die Number Needed to Treat (NNT) ist ein weniger subjektives Maß zur Bewertung des wahrscheinlichen Nutzens eines Medikaments oder einer anderen Intervention. Die NNT ist die Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, damit ein Patient davon profitiert. Betrachten Sie zum Beispiel eine Behandlung, die die Mortalität einer bestimmten Krankheit von 10 % auf 5 % senkt – eine absolute Risikoreduktion von 5 % (1 von 20). Das bedeutet, dass von 100 Patienten 90 auch ohne Behandlung überleben würden und somit nicht von dem Medikament profitieren. Außerdem werden 5 der 100 Patienten sterben, obwohl sie das Medikament einnehmen, und haben somit ebenfalls keinen Nutzen davon. Nur 5 der 100 Patienten (1 von 20) profitieren von der Behandlung; somit müssen 20 behandelt werden, damit einer profitiert, und die NNT beträgt 20. Die NNT lässt sich einfach als Kehrwert der absoluten Risikoreduktion berechnen; beträgt die absolute Risikoreduktion 5% (0,05), ist die NNT = 1/0,05 = 20. Die NNT kann auch für unerwünschte Wirkungen berechnet werden; in diesem Fall wird sie manchmal als Number Needed to Harm (NNH) bezeichnet.

Wichtig ist, dass die NNT auf Veränderungen des absoluten Risikos basiert; sie kann nicht aus Veränderungen des relativen Risikos berechnet werden. Das relative Risiko ist der proportionale Unterschied zwischen zwei Risikoniveaus. Zum Beispiel senkt ein Medikament, das die Mortalität von 10 % auf 5 % reduziert, die absolute Mortalität um 5 %, aber die relative Mortalität um 50 % (d. h. eine Mortalitätsrate von 5 % bedeutet 50 % weniger Todesfälle als eine Mortalitätsrate von 10 %). Meistens wird der Nutzen in der Literatur als relative Risikoreduktion angegeben, da dies eine Behandlung wirksamer erscheinen lässt als die absolute Risikoreduktion (im vorherigen Beispiel klingt eine 50 %ige Reduktion der Mortalität viel besser als eine 5 %ige Reduktion). Im Gegensatz dazu werden unerwünschte Wirkungen in der Regel als absolute Risikoerhöhung angegeben, da sie ein Medikament dadurch sicherer erscheinen lassen. Wenn beispielsweise ein Medikament die Inzidenz von Blutungen von 0,1% auf 1% erhöht, wird der Anstieg eher als 0,9% denn als 1000% angegeben.

Beim Abwägen von NNT und NNH ist es wichtig, das Ausmaß der spezifischen Nutzen und Schäden zu berücksichtigen. Beispielsweise kann es sinnvoll sein, eine Behandlung zu verschreiben, die weitaus mehr Schäden als Nutzen verursacht, sofern diese Schäden geringfügig sind (z. B. reversibel, leicht) und der Nutzen von großer Bedeutung ist (z. B. Verhinderung von Mortalität oder Morbidität). In allen Fällen sollten idealerweise patientenorientierte Endpunkte herangezogen werden.

Genetisches Profiling wird zunehmend eingesetzt, um Untergruppen von Patienten zu identifizieren, die für den Nutzen und die unerwünschten Wirkungen einiger Medikamente empfänglicher sind. So kann Brustkrebs beispielsweise auf den genetischen Marker HER2 untersucht werden, der das Ansprechen auf bestimmte Chemotherapeutika vorhersagt. Patienten mit HIV-Infektion können auf das Allel HLA-B*57:01 getestet werden, das eine Hypersensitivität gegen Abacavir vorhersagt, wodurch die Inzidenz von Überempfindlichkeitsreaktionen verringert und somit die NNH erhöht wird. Genetische Variationen verschiedener arzneimittelmetabolisierender Enzyme helfen bei der Vorhersage, wie Patienten auf Medikamente ansprechen (siehe Pharmakogenetik), und beeinflussen oft auch die Wahrscheinlichkeit von Nutzen, Schaden oder beidem.

Klinischer Rechner

Nutzenzuwachs / Number Needed to Treat (Multikalkulation)