Körperdysmorphe Störung

Die Symptome einer dysmorphen Körperstörung können sich allmählich oder abrupt entwickeln. Obwohl die Intensität variieren kann, geht man davon aus, dass die Störung meist chronisch ist, sofern die Patienten nicht angemessen behandelt werden.

Die Bedenken betreffen in der Regel das Gesicht oder den Kopf, können jedoch auch jeden anderen Teil des Körpers betreffen oder von einem Körperteil zum anderen wechseln. Die Patienten können zum Beispiel besorgt sein über wahrgenommene Haarausdünnung, Akne, Falten, Narben, Gefäßmale, die Farbe ihres Teints oder übermäßige Gesichts- oder Körperbehaarung. Oder sie können auf die Form oder Größe von Nase, Augen, Ohren, Mund, Brüsten, Gesäß, Beinen oder anderer Körperteile fokussieren. Bei Männern (und selten bei Frauen) kann sich die Störung als sog. Muskeldysmorphie zeigen; es dreht sich alles um die Idee, ihr Körper sei nicht schlank und muskulös genug. Die Patienten können die nicht gemochten Körperteile als hässlich, unattraktiv, deformiert, scheußlich oder monströs beschreiben (1).

Patienten verbringen in der Regel viele Stunden am Tag mit Gedanken über ihre wahrgenommenen Mängel und glauben oft fälschlicherweise, dass andere Menschen diese besonders wahrnehmen oder sie aufgrund dieser wahrgenommenen Mängel verspottet werden. Die meisten prüfen sich selbst ständig im Spiegel, andere vermeiden jeden Blick in den Spiegel und wieder andere wechseln zwischen beiden Verhaltensweisen.

Weitere häufige repetitive (zwanghafte) Verhaltensweisen sind der Vergleich des eigenen Aussehens mit dem anderer Menschen, exzessive Körperpflege, Dermatillomanie (um vermeintliche Hautdefekte zu entfernen oder zu beheben), Haare ziehen oder ausreißen, Suche nach Bestätigung (wegen der vermeintlichen Defekte) und Kleiderwechsel (1). Die meisten versuchen, ihre wahrgenommenen Makel zu tarnen – beispielsweise indem sie mit einem Bart wahrgenommene Narben überdecken oder ihr leicht schütter werdendes Haar unter einem Hut verbergen (1). Viele unterziehen sich dermatologischen zahnärztlichen, chirurgischen oder anderen kosmetischen Behandlungen zur Korrektur des wahrgenommenen Makels; solche Eingriffe sind jedoch in der Regel nicht von Erfolg gekrönt und können die Beschäftigung mit dem Makel verstärken. Männer mit Muskeldysmorphie verwenden möglicherweise anabol-androgene Steroide und verschiedene Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, um Muskeln aufzubauen und/oder Fett abzubauen, eine potenziell gefährliche Praxis.

Weil Menschen mit einer körperdysmorphen Störung wegen ihres Aussehens befangen sind, kann es sein, dass sie es vermeiden, in die Öffentlichkeit zu gehen. Für die meisten ist die soziale, berufliche, akademische und anderweitige Funktionsfähigkeit wegen ihrer Bedenken über ihr körperliches Aussehen beeinträchtigt—oft substanziell (1). Manche verlassen ihr Haus nur nachts, andere überhaupt nicht. Soziale Isolation, Depressionen, psychiatrische Krankenhausaufenthalte und suizidales Verhalten sind häufig. In sehr schweren Fällen ist die körperdysmorphe Störung behindernd.

Das Ausmaß der Einsicht der Personen in ihre Wahrnehmung ihres Erscheinungsbildes variiert, ist jedoch in der Regel gering oder fehlt vollständig (1). D. h., dass die meisten Patienten wirklich glauben, dass der nicht gemochte Körperteil wahrscheinlich (schlechte Einsicht) oder definitiv (fehlende Einsicht oder wahnhafte Überzeugungen) abnormal aussieht, hässlich oder unattraktiv ist.

Die körperdysmorphe Störung ist durch eine signifikant höhere Suizidalität gekennzeichnet als viele andere psychiatrische Erkrankungen (1–3). Etwa 80% der Menschen mit einer körperdysmorphen Störung haben im Laufe ihres Lebens Suizidgedanken, und etwa ein Drittel unternimmt einen Suizidversuch (siehe Suizidales Verhalten) (4).

• Psychiatrische Beurteilung

Die Diagnose einer dysmorphen Körperströrung wird anhand der Anamnese gestellt. Klinische Kriterien für die Diagnose einer körperdysmorphen Störung aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textrevision (DSM-5-TR) umfassen Folgendes (1):

• Beschäftigung mit mindestens einem selbst wahrgenommenen Defekt im Aussehen, der für andere nicht vorhanden oder nur geringfügig ist

• Repetitive Verhaltensweisen (z. B. Überprüfen des eigenen Aussehens im Spiegel) als Reaktion auf die Bedenken

• Erhebliche Belastung und/oder Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit

Die Beschäftigung mit dem Aussehen darf nicht auf eine Fütterungs-/Essstörung zurückzuführen sein. Wenn die einzige Sorge übermäßiges Gewicht ist oder die Überzeugung, dass bestimmte Körperteile zu dick sind, und wenn das Essverhalten gestört ist, könnte Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa die zutreffendere Diagnose sein. Wenn das einzige Problem das Erscheinungsbild der körperlichen Geschlechtsmerkmale ist und eine deutliche Diskrepanz zwischen dem selbst empfundenen/ausgelebten Geschlecht und dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht besteht, sollte die Diagnose einer Genderdysphorie in Betracht gezogen werden.

Da viele Patienten zu verlegen und beschämt sind, um ihre Symptome zu enthüllen, kann es vorkommen, dass eine dysmorphe Körperstörung jahrelang nicht diagnostiziert wird. Sie unterscheidet sich von normaler Besorgnis über das äußere Erscheinungsbild dadurch, dass die Beschäftigung damit sehr viel Zeit in Anspruch nimmt und zu einer beträchtlichen Belastung, einer erheblichen Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit oder beidem führt.

Die Diagnose einer BDD kann auch eine Angabe zum Einsichtsgrad des Patienten enthalten (gut oder befriedigend, schlecht oder fehlend/wahnhafte Überzeugungen), der bei den meisten Patienten schlecht oder fehlend ist (1). Muskeldysmorphie wird spezifiziert, wenn sich die Beschäftigung auf unzureichende Muskulatur oder Körperbau bezieht.

Für andere Begriffe wie Körperdysmorphie, Zoom-Dysmorphie, Hautdysmorphie, Akne-Dysmorphie, Penisdysmorphie und Lächeldysmorphie gibt es keine einheitlichen Definitionen, und sie sind auch keine Diagnosen im DSM-5-TR oder in der ICD-11. Es ist auch oft unklar, ob sie sich auf eine körperdysmorphe Störung (BDD) oder stattdessen auf normative Unzufriedenheit mit dem Körperbild beziehen (2).

• Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) oder Clomipramin sowie in einigen Fällen eine verstärkende Medikation

• Kognitive Verhaltenstherapie

SSRIs oder Clomipramin (ein trizyklisches Antidepressivum mit starker serotonergen Wirkung) sind oft sehr effektiv bei Patienten mit körperdysmorpher Störung (1). Ein SSRI wird in der Regel gegenüber Clomipramin als initiale pharmakologische Therapie bevorzugt. Die Patienten benötigen oft höhere Dosen als in der Regel für Depressionen und die meisten Angststörungen erforderlich sind. Obwohl die Datenlage begrenzt ist, kann bei einigen Patienten, bei denen sich die Situation nach angemessenen Versuchen mit diesen Arzneimitteln nicht wesentlich verbessert, eine zusätzliche Medikation wie ein atypisches Neuroleptikum (z. B. Aripiprazol), Buspiron oder ein Glutamatmodulator (z. B. N-Acetylcystein oder Memantin) von Vorteil sein.

Kognitive Verhaltenstherapie, die auf die spezifischen Symptome der körperdysmorphen Störung zugeschnitten ist, ist die Psychotherapie der Wahl (2). Kognitive Ansätze (z. B. kognitive Umstrukturierung) sowie Expositions- und Ritualprävention sind wesentliche Elemente der Therapie. Die Ärzte ermutigen die Patienten, sich allmählich den Situationen zu stellen, die sie fürchten oder vermeiden (in der Regel soziale Situationen), und gleichzeitig auf ihre Rituale zu verzichten, wie z. B. die Kontrolle im Spiegel, übermäßige Körperpflege und den Vergleich ihres Aussehens mit dem anderer Menschen.

Die kognitive Verhaltenstherapie umfasst auch andere Elemente wie Wahrnehmungstraining und Habit-Reversal-Training bei Skin-Picking (Exkoriation) oder Haarausreißen (Trichotillomanie), falls vorhanden. Das Training zur Umkehrung von Gewohnheiten beinhaltet Folgendes:

• Sensibilisierungstraining (z. B. Selbstüberwachung, Identifizierung von Auslösern für das Verhalten)

• Stimuluskontrolle (Ändern von Situationen - z. B. Vermeidung von Auslösern - um die Wahrscheinlichkeit des Auslösens des Verhaltens zu verringern)

• Training der konkurrierenden Reaktion (Patienten werden unterrichtet, das problematische Verhalten durch andere Handlungen zu ersetzen – wie z. B. das Ballen der Faust, Stricken oder das Sitzen auf den Händen).

Da die meisten Patienten nur eine geringe oder oder auch gar keine Einsicht besitzen, sind oft eine motivierende Techniken nötig, um ihre Bereitschaft zur Teilnahme und den Verbleib in der Therapie zu erhöhen.

Die Kombination von kognitiver Verhaltenstherapie mit Medikamenten ist der Ansatz, der typischerweise bei schweren Fällen verwendet wird.

Eine kosmetische Behandlung wird nicht empfohlen (3). Es ist fast immer unwirksam, und Ärzte, die eine solche Behandlung anbieten, laufen Gefahr, sich rechtlichen oder körperlichen Bedrohungen oder Verhaltensweisen durch unzufriedene Patienten auszusetzen.