Die zervikale Dystonie ist charakterisiert durch unwillkürliche tonische Kontraktionen oder intermittierende Spasmen der Halsmuskulatur. Die Ursache ist für gewöhnlich unbekannt. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung kann physikalische Maßnahmen, Medikamente und die selektive Denervation von Halsmuskeln mit chirurgischen Maßnahmen oder lokal injiziertem Botulinumtoxin beinhalten.
(Siehe auch Übersicht über Störungen der Motorik und des Kleinhirns.)
Bei zervikaler Dystonie führt die Kontraktion der Halsmuskulatur dazu, dass der Hals von seiner gewöhnlichen Position abweicht. Die zervikale Dystonie ist die am häufigsten vorkommende Dystonie.
Es gibt zwei Formen der zervikalen Dystonie:
Caput: Wenn die proximalsten Halswirbel (C1 oder C2) beteiligt sind
Collis: Wenn einer der unteren Halswirbel (C3 bis C7) beteiligt ist
Die Caput-Form (Torticaput) betrifft Muskeln, die den Schädel oder die Kopfgelenke bewegen; sie wird auch als Anterocaput, Laterocaput oder Retrocaput bezeichnet. Die Collis-Form betrifft Muskeln, die die unteren Halswirbel kontrollieren, und wird näher als Anterocollis, Laterocollis, Retrocollis oder Torticollis beschrieben. Die Unterscheidung der beiden Formen ist wichtig, da sie dem Arzt hilft, die richtigen Muskeln für die Injektion von Botulinumtoxin zu identifizieren.
Spasmodischer mit Beginn im Erwachsenenalter Tortikollis ist die häufigste Form der zervikalen Dystonie. Er ist in der Regel idiopathisch. Einige Patienten haben eine Familienanamnese, und bei einigen von ihnen (z. B. mit Dystonie-6 [DYT6], Dystonie-7 [DYT7] oder Dystonie-25 [DYT25; assoziiert mit der GNAL Gen]) wurde eine genetische Ursache identifiziert. Einige dieser Patienten weist weitere Dystonien auf (z. B. von Augenlidern, Gesicht, Kiefer oder Hand).
Zervikale Dystonie kann sein
Angeboren (idiopathisch oder erblich)
Folge anderer Erkrankungen wie Läsionen des Hirnstamms oder der Basalganglien oder der Verwendung von Dopamin-blockierenden Medikamenten (z. B. Haloperidol) vorkommen
Selten hat eine Dystonie psychogene Ursachen. Bei dieser Art von Dystonie wird die Pathophysiologie nicht gut verstanden, es wurden allerdings Veränderungen der Gehirnfunktion durch funktionelle Bildgebung nachgewiesen. In vielen Fällen werden ein emotionaler Stressor oder abnorme Grundüberzeugungen als Auslöser identifiziert. In diesen Fällen ist ein multidisziplinäres Team, darunter ein Neurologe, Psychiater und Psychologe, notwendig.
Symptome und Beschwerden der zervikalen Dystonie
Die Symptome einer zervikalen Dystonie können in jedem Alter beginnen, am häufigsten jedoch treten sie erstmals zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr auf, mit einem Gipfel im Alter von 30–50 Jahren.
Die Symptome entwickeln sich für gewöhnlich graduell, selten setzen sie plötzlich ein und schreiten schnell fort. Manchmal beginnen die Symptome mit einem Tremor, der den Hals (in eine Nein-nein-Geste) dreht.
Das Leitsymptom der zervikalen Dystonie ist
Schmerzhafte, tonische Kontraktionen oder intermittierende Spasmen des M. sternocleidomastoideus, des M. trapezius und anderer Nackenmuskeln, die meist unilateral auftreten und eine abnormale Kopfstellung verursachen.
Die unilaterale Kontraktion des M. sternocleidomastoideus verursacht eine Rotation des Kopfes zur Gegenseite. Die Rotation kann jede Ebene betreffen, hat jedoch fast immer eine horizontale Komponente. Neben einer rotierenden Kippung (Tortikollis) kann der Kopf auch seitlich (Laterokollis), vorwärts (Anterokollis) oder rückwärts (Retrokollis, kommt häufig vor, wenn Dopamin-blockierende Arzneimittel die Ursache sind) kippen. In ähnlicher Weise kann der Kopf bei der Caput-Form seitlich (Laterocaput), nach vorne (Anterocaput) oder nach hinten (Retrocaput) geneigt sein.
Die Patienten können sensorische oder taktile Tricks entdecken, die die dystone Körperhaltung oder das Zittern (geste antagoniste) verringern. Ein Beispiel dafür ist das Berühren des Gesichts auf der kontralateralen Seite der Abweichung. Die Feststellung, ob ein sensorischer Trick wirksam ist, kann Ärzten helfen, pathophysiologische Dystonien von psychogenen Dystonien zu unterscheiden. Mit solchen Tricks lässt sich ein psychogener Tremor in der Regel nicht lindern.
Das Vorhandensein eines Overflow oder einer Spiegelung deutet auch darauf hin, dass eine pathophysiologische Ätiologie (z. B. genetisch, idiopathisch, Hirnverletzung) wahrscheinlich ist. Overflow bezieht sich auf unwillkürliche dystonische Bewegungen in einem anderen Teil des Körpers, der von der primären willkürlichen Bewegung entfernt ist. Beim Spiegeln bewegen die Patienten die betroffene Körperseite freiwillig und ahmen diese Bewegung unwillkürlich mit der anderen Körperseite nach.
Im Schlaf verschwinden die Muskelspasmen.
Der Torticollis spasmodicus kann milde bis schwer ausprägt sein. Üblicherweise schreitet er langsam über 1–5 Jahre voran und bleibt dann auf einem Niveau bestehen. Etwa 10–20% der Patienten weisen innerhalb von 5 Jahren nach Beginn eine spontane Rückbildung auf (in der Regel in leichteren Fällen und im jüngeren Lebensalter). Allerdings kann der Schiefhals auch lebenslang bestehen bleiben und zu eingeschränkter Beweglichkeit und deformierter Haltung führen.
Diagnose von zervikaler Dystonie
Klinische Untersuchung
Die Diagnose einer zervikalen Dystonie wird aufgrund der charakteristischen Symptomatik und durch den Ausschluss alternativer Diagnosen gestellt, einschließlich der Folgenden:
Eine Spätdyskinesie kann einen Tortikollis verursachen; die Unterscheidung kann allerdings meist anhand von chronischem Gebrauch von Antipsychotika in der Anamnese und durch unwillkürliche Muskelbewegungen außerhalb des Halses getroffen werden.
Störungen der Basalganglien und gelegentlich auch Infektionen des Zentralnervensystems (ZNS) können Bewegungsstörungen hervorrufen, sie betreffen aber für gewöhnlich auch andere Muskeln; ZNS-Infektionen sind üblicherweise akut und verursachen andere Symptome.
Infektionen oder Tumoren des Halses werden meist durch die Symptome des primären Prozesses unterschieden.
Antipsychotika und andere Medikamente können einen akuten Tortikollis auslösen, allderdings entwickeln sich die Symptome innerhalb von Stunden und verschwinden innerhalb von Tagen nach Absetzen der Medikamente.
Der kongenitale muskuläre Schiefhals (Fibromatosis colli) wird durch einen gutartigen Tumor im M. sternocleidomastoideus verursacht. Der Tumor verursacht eine Verkürzung des Muskels und eine Neigung des Halses, die eine zervikale Dystonie imitiert. Die Kopfneigung tritt in der Regel im Säuglings- oder Kindesalter auf, kann aber auch im Erwachsenenalter auftreten (1).
Die Collis-Form der Dystonie (mit Muskeln, die die Halswirbelsäule steuern) kann in der Regel durch Beobachtung des Patienten von der Caput-Form (mit Muskeln, die den Schädel oder die Kopfgelenke bewegen) unterschieden werden. Bildgebende Verfahren (CT-Knochenfenster) sind neben der klinischen Beurteilung nur für die Beurteilung der Rotation des Kopfes nützlich. Eine laterale Verschiebung tritt immer dann auf, wenn ein Laterocollis auf der einen Seite und ein Laterocaput auf der anderen Seite vorhanden ist (2).
Literatur zur Diagnose
1. Gonzalez-Usigli H, Espay AJ: A rare cervical dystonia mimic in adults: Congenital muscular torticollis (fibromatosis colli). Front Neurol 4 (6), 2013. doi: 10.3389/fneur.2013.00006
2. Reichel G: Cervical dystonia: A new phenomenological classification for botulinum toxin therapy. Basal Ganglia 1 (1): 5–12, 2011.
Behandlung der zervikalen Dystonie
Physikalische Maßnahmen
Manchmal Botulinumtoxin oder orale Medikamente
Spasmen lassen sich manchmal vorübergehend durch physikalische Therapie und Massage, inkl. sensorische Biofeedback-Verfahren (z. B. leichter taktiler Druck auf den Kiefer auf derselben oder anderen Seite wie die Kopfdrehung), und jede leichte Berührung hemmen.
Arzneimittel
Injektionen von Botulinumtoxin Typ A oder B in die dystonen Muskeln können den schmerzhaften Spasmus bei ca. 70% der Patienten für 1–4 Monate reduzieren, wobei eine neutralere Position des Kopfes erreicht wird. In einigen Fällen jedoch nimmt die Wirksamkeit des Toxins ab, wenn es wiederholt gespritzt wird, da neutralisierende Antikörper gegen das Toxin gebildet werden.
Orale Medikamente können meist Schmerzen lindern, die dystonen Bewegungen unterdrücken sie aber nur bei ca. 25–33% der Patienten. Zu diesen Medikamenten gehören
Anticholinergika wie Trihexyphenidyl 5 mg einmal täglich bis zu 10–15 mg oral in 2 oder 3 Dosen (z. B. 5 mg oral 2- oder 3-mal täglich), aber unerwünschte Wirkungen, die ihre Verwendung möglicherweise einschränken
Benzodiazepine (insbesondere Clonazepam 0,5 mg p.o. zweimal täglich)
Baclofen 10 bis 20 mg oral 3-mal täglich
Carbamazepin 100 bis 200 mg oral 3-mal täglich
Alle Medikamente sollten in niedrigen Dosierungen begonnen werden (z. B. Trihexiphenidyl 2 bis 2,5 mg p.o. 1-mal/Tag). Die Dosis sollte dann erhöht werden, bis die Symptome unter Kontrolle sind oder nichttolerable Nebenwirkungen (besonders häufig bei Älteren) auftreten. Bei älteren Patienten kann Trihexyphenidyl mit 1 mg oral einmal täglich begonnen werden.
Operative Eingriffe
Chirurgische Eingriffe, die Bereiche außerhalb des Gehirns betreffen, sind umstritten; ein Beispiel ist ein Verfahren, bei dem Nerven selektiv zu betroffenen Halsmuskeln durchtrennt werden, wodurch sie dauerhaft geschwächt oder gelähmt werden. Die Ergebnisse sind günstig, wenn der Eingriff an Zentren durchgeführt wird, die damit große Erfahrung besitzen.
Bei schwerer hereditärer generalisierter Dystonie, arzneimittelrefraktärer Dystonie oder primärer fokaler Dystonie ist die tiefe Hirnstimulation die beste Option zur erfolgreichen Kontrolle dystoner Merkmale. Dieses Verfahren zielt auf den Bereich der Basalganglien ab, der die Dystonie reguliert, insbesondere den Globus pallidus internus.
Wichtige Punkte
Torticollis spamodicus ist eine häufige zervikale Dystonie mit Beginn im Erwachsenenalter und in der Regel idiopathisch.
Die Diagnose wird klinisch gestellt und beinhaltet den Ausschluss von Spätdyskinesien, Basalganglienstörungen, ZNS-Infektionen, Halsinfektionen und -tumoren und Arzneimitteln.
In der Regel, die Behandlung mit physikalischen Maßnahmen, Injektion von Botulinumtoxin und/oder oralen Medikamenten.