Abklärung von Schmerz

Der Untersucher sollte die Ursache, die Schwere und die Art der Schmerzen ermitteln und ihre Auswirkung auf die Aktivitäten, die Stimmung, das Denken und den Schlaf. Die Abklärung der Ursache akuter Schmerzen (z. B. Rückenschmerzen, Brustschmerzen) unterscheidet sich von der chronischer Schmerzen.

(Siehe auch Schmerz im Überblick.)

Die Anamnese sollte die folgenden Informationen über den Schmerz aufnehmen:

• Timing (Beginn, Persistenz [konstant oder intermittierend], Muster und Grad der Fluktuation und Häufigkeit der Remissionen, Dauer)

• Qualität (z. B. scharf, stumpf, krampfig, brennend, schmerzhaft, Schießen)

• Schwere

• Lokalisation (lokalisiert, diffus, tief, oberflächlich)

• Ausbreitungsmuster

• Verschlimmernde und entlastende Faktoren

Die Informationen aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung helfen bei der Auswahl der Labor- und Bildgebungstests, um mögliche Schmerzursachen zu ermitteln.

Wird der Schmerz chronisch, sollte die Untersuchung umfassender sein. Ziel der Untersuchung chronischer Schmerzen ist es, eine Diagnose zu stellen und Begleiterkrankungen zu ermitteln, die die Schmerzen möglicherweise verschlimmern. Bei der Untersuchung sollten auch die Vorgeschichte des Patienten und die Bedeutung, die er seinen Schmerzen zuschreibt, geklärt, die Funktionseinschränkungen, die die Schmerzen verursachen, ermittelt und die Ziele und Vorstellungen des Patienten hinsichtlich der Behandlung festgestellt werden.

Die Stanford-5-Methode bietet dem Arzt einen nützlichen Rahmen, um die Bedenken des Patienten bezüglich seiner Schmerzen schnell zu verstehen, was auch zu einem größeren Behandlungserfolg beitragen kann (1). Bei diesem Vorgehen sollten medizinische Fachkräfte gezielt nach Folgendem fragen:

• Ursache: Welche Gewebeanomalien der Patient als Ursache des aktuellen Problems ansieht

• Bedeutung: Der Grund, warum der Patient glaubt, dass er diesen Schmerz hat

• Ziele: Was der Patient mit der weiteren Behandlung erreichen möchte

• Behandlung: Was nach Ansicht des Patienten jetzt und in Zukunft getan werden muss, um das Problem zu lösen

• Auswirkungen: Welche Auswirkungen das primäre Problem auf das Leben des Patienten hat, einschließlich der Beeinträchtigung beruflicher, sozialer und freizeitbezogener Aktivitäten, sowie die allgemeinen Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten

Die weitere Beurteilung chronischer Schmerzen sollte mit Hilfe von Instrumenten erfolgen, die nach Angaben der Patienten zur Beurteilung von Schlaf und psychischen Störungen (z. B. Depressionen, Angstzuständen und PTBS) beitragen können. Es gibt verschiedene Instrumente zur Erfassung der Patientenergebnisse, und die Wahl des Instruments hängt von den spezifischen Bereichen, die von Interesse sind, und dem klinischen Kontext ab. Die National Institutes of Health haben das Tool Patient-Reported Outcomes Measurement Information (PROMIS) entwickelt, mit dem verschiedene Aspekte der Schmerzerfahrung von Patienten bewertet werden können. Diese computergestützten Tests zielen darauf ab, die Belastung der Patienten zu minimieren und Ärzten und Forschern standardisierte und normative Daten zur Verfügung zu stellen, um die verwirrende Vielzahl anderer Tests, die in der Vergangenheit verwendet wurden, zu ersetzen (2). Die Ergebnisse dieser Bewertungen dienen als Grundlage für die Erörterung der Funktion des Patienten, der sozialen Unterstützung, des Lebensstils und der psychologischen Herausforderungen.

Die Ärzte sollten den Funktionsgrad des Patienten und die Auswirkungen der Schmerzen auf die Funktion beurteilen und sich dabei auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Anziehen, Baden), die Beschäftigung, die Nebenbeschäftigungen und die persönlichen Beziehungen (einschließlich der sexuellen) konzentrieren. Es ist wichtig, diese Funktionsniveaus wiederholt zu bewerten und sie als Marker für Verbesserungen im Verlauf der Behandlung zu verwenden.

Die psychologische Beurteilung ist ein wichtiger Bestandteil der Schmerzbewertung. Depressionen und Angstzustände sind die häufigsten psychischen Erkrankungen, die bei Patienten mit chronischen Schmerzen gleichzeitig auftreten. Die Beziehung zwischen diesen Erkrankungen und Schmerzen ist bidirektional. Schmerzen erhöhen das Risiko einer Stimmungs- oder Angststörung, und Stimmungs- und Angststörungen erhöhen das Risiko chronischer Schmerzen. Weitere wichtige Faktoren, die es zu berücksichtigen gilt, sind negative Erfahrungen in der Kindheit, Traumata in der Vergangenheit, Erwartungen an die Behandlung, anhaltende Stressfaktoren im Leben sowie frühere oder aktuelle Substanzgebrauchsstörungen. Für die Interpretation dieser Daten ist es wichtig, die kulturellen Normen und Einstellungen der verschiedenen Patientengruppen zu kennen.

Bei einigen Patienten kann ein sekundärer Krankheitsgewinn (z. B. Freistellung, Zahlungen bei Arbeitsunfähigkeit) zu den Schmerzen oder der schmerzbedingten Behinderung beitragen; daher kann es hilfreich sein, nach potenziellen rechtlichen Problemen im Zusammenhang mit ihren Schmerzen zu fragen.

Patienten und manchmal auch Familienangehörige und Betreuer sollten über den Gebrauch, die Wirksamkeit und die unerwünschten Wirkungen von verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamenten und anderen Behandlungen befragt werden. Besteht der Verdacht auf Missbrauch von Opioiden oder anderen Substanzen, sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Die körperliche Untersuchung konzentriert sich auf neurologische und psychiatrische Komponenten und sollte die Beobachtung des Patienten, eine grundlegende Untersuchung des mentalen Status, die Inspektion und Palpation druckschmerzhafter Bereiche sowie die Prüfung des Bewegungsumfangs der Gelenke, der Kraft, der Reflexe und des Tonus, der sensorischen Funktionen, der Koordination und des Gangs umfassen.

Bildgebende Untersuchungen, EEG, EMG und Tests des autonomen Nervensystems werden durchgeführt, um die Anamnese und körperliche Untersuchung zu bestätigen und zu ergänzen.

Ärzte sollten sich über verschiedene Faktoren im Klaren sein, die zu einer unangemessenen Schmerzbehandlung in Bevölkerungsgruppen mit bestimmten Merkmalen führen können (3):

• Ethnische Minderheiten: Es gibt Unterschiede in der Schmerzbehandlung zwischen ethnischen Gruppen, die durch Kommunikationsbarrieren, den Zugang zur Versorgung und unterschiedliche Schmerzäußerungen beeinflusst werden. Standardisierte Beurteilungsinstrumente und kultursensible Versorgung können dazu beitragen, Ungleichheiten zu reduzieren.

• Ältere Erwachsene: Schmerzen bei älteren Erwachsenen werden häufig unterschätzt, was zum Teil auf die Annahme zurückzuführen ist, dass sie ein normaler Bestandteil des Alterns sind. Kognitive Beeinträchtigungen und eine veränderte Schmerzwahrnehmung erschweren die Beurteilung zusätzlich und erfordern eine sorgfältige Bewertung und maßgeschneiderte Behandlung.

• Geschlechtsspezifische Unterschiede: Frauen berichten häufiger über chronische Schmerzen, werden aber aufgrund von Unterschieden in der Schmerzwahrnehmung und Voreingenommenheit der Ärzte manchmal unterbehandelt oder falsch diagnostiziert. Hormonelle Einflüsse spielen ebenfalls eine Rolle bei der Schmerzmodulation.

• Sprachbarrieren: Für Patienten mit begrenzten Englischkenntnissen ist es schwierig, ihre Schmerzen auszudrücken, was zu einer Unterbehandlung führen kann. Der Einsatz von professionellen Dolmetschern und mehrsprachigen Tools zur Schmerzbeurteilung ist für eine gerechte Versorgung unerlässlich.

Schmerzquantifizierung

Es sollte die Schmerzintensität vor und nach potenziell schmerzhaften Eingriffen beurteilt werden. Bei sprechfähigen Patienten ist der eigene Bericht der Goldstandard, und äußere Anzeichen von Schmerzen oder Beschwerden (z. B. schreien, zucken, taumeln) sind sekundär. Bei Patienten mit Schwierigkeiten mit der Kommunikation und bei Kleinkindern kann es nötig sein, auf nonverbale (verhaltensbezoge und manchmal physiologische) Indikatoren als primäre Informationsquelle zurückzugreifen.

Formale Maßnahmen (siehe Abbildung Einige Schmerzskalen zur Quantifizierung von Schmerzen, wie sie auftreten) beinhalten unter anderem

• Verbale Kategorienskalen (z. B. leicht, mittel, schwer, mäßig)

• Numerische Skalen

• Die Visual Analog Scale (VAS)

Bei einer numerischen Skala werden die Patienten aufgefordert, ihren Schmerz zwischen 0 und 10 einzuordnen (0 = keine Schmerzen; 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen). Bei der VAS markieren die Patienten mit einem Kreuz ihren Schmerzgrad auf einer nichtskalierten 10-cm-Linie, die links mit „kein Schmerz“ und rechts mit „unerträglicher Schmerz“ beschriftet ist. Der Schmerz-Score ist der Abstand vom linken Ende der Linie in Millimetern. Kinder und Patienten, die nicht lesen können oder bekannte Entwicklungsprobleme aufweisen, können ihre Schmerzwahrnehmung mithilfe von Gesichtsbildern, von lächelnd bis gequält vor Schmerz, oder mit Früchten verschiedener Größe mitteilen. Bei der Schmerzmessung sollte der Untersucher einen Zeitraum vorgeben (z. B. "im Durchschnitt während der vergangenen Woche").

Einige Schmerzskalen zur Quantifizierung von Schmerzen während ihres Auftretens

Bei der funktionellen Schmerzskala sollten die Untersucher dem Patienten deutlich erklären, dass funktionelle Einschränkungen für die Beurteilung nur dann relevant sind, wenn der Schmerz, der abgeklärt wird, dafür verantwortlich ist; die Behandlung zielt darauf ab, den Schmerz so gut wie möglich zu lindern, zumindest auf ein erträgliches Maß (0–2). Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; and from Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, edited by FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, S. 17; Verwendung mit Genehmigung; copyright © FM Gloth, III, 2000.