Der Ösophagus-Tracheal-Tubus mit Doppellumen (z. B. Combitube) und der Larynx-Tubus (z. B. King) sind supraglottische Atemwegsgeräte (auch retroglottische Atemwegsgeräte genannt).
(Siehe auch Endotracheale Intubation, Einrichtung und Kontrolle der Atemwege und Atemwegs- und Beatmungsgeräte.)
Der Ösophagus-Tracheal-Tubus mit Doppellumen und der Larynx-Tubus sind zweilumige Schläuche, die grundlegende Ähnlichkeiten aufweisen:
Eine große proximale Ballonmanschette dichtet den Hypopharynx ab
Ein ventilierendes, proximales Lumen endet an seitlichen Ports, die über dem Kehlkopfzugang liegen
Ein distales Lumen und seine kleinere Ballonmanschette enden im oberen Ösophagus und dichten ihn ab (bei > 90% der Einführungen)
Supraglottische Atemwegsgeräte sind nützlich für die Notfallbeatmung von bewusstlosen Patienten oder Patienten ohne Würgereflex.
Der Ösophagus-Tracheal-Tubus mit Doppellumen und der Larynx-Tubus haben einige Vorteile gegenüber anderen Beatmungsmethoden:
Im Gegensatz zu Endotrachealtuben können sie erfolgreich blind und von Bedienern mit nur einer Grundausbildung eingeführt werden.
Im Gegensatz zur Beutel-Ventil-Maske (BVM)-Beatmung vermeiden sie die Schwierigkeiten bei der Erreichung und Aufrechterhaltung einer angemessenen Gesichtsmaskenabdichtung.
Sie verursachen weniger Mageninsufflation oder Aspiration als die BVM-Beatmung oder Larynxmaskenbeatmung (LMA), weil sie den Ösophagus besser von der Luftröhre isolieren und das distale Lumen die Einführung einer Magensonde ermöglicht.
Wie die anderen supraglottischen Atemwege sind der ösophago-tracheale Doppellumentubus und der Larynxtubus vorübergehende Atemwege, die entfernt oder durch einen endgültigen Atemweg ersetzt werden müssen, z. B. einen Endotrachealtubus oder einen chirurgischen Atemweg (Krikothyrotomie oder Tracheostomie).
Indikationen für die Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Apnoe, schwere respiratorische Insuffizienz, oder drohend Atemstillstand, bei dem eine endotracheale Intubation nicht durchgeführt werden kann
Situationen, in denen eine BVM-Beatmung schwierig oder unmöglich ist (z. B. bei Patienten mit schweren Gesichtsdeformationen [traumatisch oder natürlich], dichtem Bartwuchs oder anderen Faktoren, die die Abdichtung der Gesichtsmaske beeinträchtigen, sowie bei Patienten mit einer Blockierung der oberen Atemwege aufgrund von behinderndem Weichteilgewebe)
Kontraindikationen für die Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Absolute Kontraindikationen:
Es gibt keine medizinische Kontraindikation für die Beatmungsunterstützung eines Patienten; es kann jedoch eine gesetzliche Kontraindikation (Verzicht auf Wiederbelebung oder spezifische Patientenverfügung) vorliegen
Eingeschränkte Mundöffnung, die das Einführen eines Tubus blockiert (in diesem Fall wäre eine nasotracheale Intubation oder ein chirurgischer Atemweg indiziert)
Unüberwindbare Obstruktion der oberen Atemwege (in diesem Fall wäre ein chirurgischer Atemweg indiziert)
Relative Kontraindikationen:
Bewusstsein oder Vorhandensein eines Würgereflexes
Hypopharyngeale oder ösophageale Anomalien oder Traumata (die das Risiko einer weiteren lokalen Schädigung durch einen supraglottischen Atemweg erhöhen)
Ein ösophago-trachealer Doppellumentubus wird für Patienten mit einer Körpergröße < 122 cm nicht empfohlen; Larynxtuben sind in verschiedenen Größen erhältlich, die sich nach der Körpergröße des Patienten richten und ab einer Körpergröße von 122 bis 152 cm angeboten werden.
Komplikationen bei der Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Zu den Komplikationen gehören:
Erbrechen und Aspiration während des Einsetzens der Sonde oder nach dem Einsetzen bei Patienten, die wieder einen Würgereflex haben
Zahnverletzungen, oropharyngeale oder ösophageale/aerodigestive Weichteilverletzungen während der Tubuseinlage
Zungenödem aufgrund längerer Platzierung oder Überblähung des Ballons
Ausrüstung für die Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Handschuhe, Maske, Kittel und Augenschutz (d. h. allgemeine Vorsichtsmaßnahmen)
Spritzen zum Aufpumpen von Ballonmanschetten
Sterile wasserlösliches Gleitmittel oder Anästhesie-Gel
Ösophageal-trachealer Doppellumentubus oder Larynxtubus in der gemäß Herstellerangaben für den Patienten geeigneten Größe
Sauerstoffquelle (100% Sauerstoff, 15 l/Minute)
Absaugvorrichtung zur Reinigung des Pharynx bei Bedarf
Pulsoximeter, Kapnometer (endtidaler Kohlendioxidmonitor) und geeignete Sensoren
Ausrüstung für alternative Methoden der Atemwegskontrolle, falls das Einsetzen fehlschlägt (z. B. Larynxmaske, Beutel-Ventil-Maskenbeatmung, endotracheale Intubation, Koniotomie)
Zusätzliche Überlegungen zur Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Die Ballonmanschetten (Cuffs) der ösophago-trachealen Doppellumentuben werden separat aufgeblasen. Die Ballonmanschetten der Larynx-Tuben teilen sich einen einzigen Pilotschlauch und blasen sich gleichzeitig auf.
In einer Studie gelangten bis zu 16 % der ösophago-trachealen Doppellumentuben bei der Einlage in die Trachea (1); in diesen Fällen kann, wenn diese Platzierung erkannt wird, der geblockte distale Tubusanteil als Endotrachealtubus verwendet werden.
Das Beatmungslumen des Larynxtubus ist für das Einsetzen eines Mandrins geeignet, um die Umwandlung des Larynxtubus in einen Endotrachealtubus zu erleichtern. Allerdings ist die Visualisierung der Glottis durch dieses Lumen oft unmöglich.
Relevante Anatomie für die Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Die Ausrichtung des Ohrs auf die Kerbe am Sternum kann dazu beitragen, den oberen Atemweg zu öffnen und die beste Position für die Sicht auf den Atemweg festzulegen, falls eine endotracheale Intubation erforderlich wird.
Der Grad der Kopferhöhung, der das Ohr und die Sternumkerbe am besten ausrichtet, hängt vom Alter und vom Körperhabitus des Patienten ab.
Positionierung für die Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Die optimale Position für die Tubuseinlage ist die Schnüffelposition.
Der Bediener steht am Kopf der Trage.
Ein Assistent kann an der Seite stehen.
Die sogenannte "Schnüffelposition" wird nur verwendet, wenn keine Verletzung der Halswirbelsäule vorliegt:
Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.
Legen Sie gefaltete Handtücher oder andere Materialien unter Kopf, Nacken und Schultern und beugen Sie den Nacken, um den Kopf anzuheben, bis der äußere Gehörgang in derselben horizontalen Ebene liegt wie die Sternumkerbe. Dann wird der Kopf so geneigt, dass sich das Gesicht auf einer parallelen horizontalen Ebene ausrichtet; diese zweite Ebene liegt über der ersten. Bei übergewichtigen Patienten können viele gefaltete Handtücher oder eine handelsübliche Rampenvorrichtung erforderlich sein, um die Schultern und den Nacken ausreichend anzuheben (siehe Abbildung ).
Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege
A: Der Kopf liegt flach auf der Trage, die Atemwege sind verengt. B: Bei der Festlegung der "Schnüffelposition" werden das Ohr und die Sternumkerbe so ausgerichtet, dass das Gesicht parallel zur Decke verläuft und die Atemwege öffnet. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Bei möglicher Halswirbelsäulenverletzung:
Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage oder leicht geneigt auf der Liege. Vermeiden Sie es, den Hals zu bewegen, und wenden Sie nur den Esmarch-Handgriff oder das HTCL-Manöver ohne Kopfneigung an, um die Öffnung der oberen Atemwege manuell zu erleichtern.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Falls erforderlich, den Oropharynx von blockierendem Sekret, Erbrochenem oder Fremdkörpern befreien.
Präoxygenieren Sie den Patienten nach Möglichkeit mit einer Beutel-Ventil-Masken-Beatmung.
Wählen Sie die passende Größe des ösophago-trachealen Doppellumentubus oder Larynxtubus gemäß den Herstellerangaben und beachten Sie das empfohlene Füllvolumen der Ballonmanschetten (Cuffs) bei Larynxtuben. Diese Informationen befinden sich auf der Verpackung des Tubus und auf der Manschette des Tubus selbst.
Die Manschetten werden aufgepumpt und entleert, um sicherzustellen, dass keine undichten Stellen vorhanden sind.
Tragen Sie eine kleine Menge steriles, wasserlösliches Gleitmittel auf die entleerten Manschetten auf.
Heben Sie Kinn und Zunge mit der nichtdominanten Hand an. Fassen Sie die Zunge und das Kinn zwischen dem Daumen im Mund und den Fingern an der Unterseite des Kinns und heben Sie sie an.
Führen Sie den ösophago-trachealen Doppellumentubus oder den Larynxtubus in den Mund ein. Führen Sie den ösophago-trachealen Doppellumentubus in Mittellinienausrichtung ein. Führen Sie den Larynxtubus zunächst um 45 bis 90 Grad außermittig in den Mundwinkel ein und drehen Sie ihn dann in die Mittellinie, wenn die Spitze des Tubus die Zunge passiert hat. Wenden Sie bei keinem der beiden Sonden Gewalt an; Sie könnten das Weichteilgewebe beschädigen. Wenn Sie auf Widerstand stoßen, ziehen Sie den Tubus zurück und schieben ihn erneut vor, wobei Sie versuchen, der hinteren Pharynxwand zu folgen. Möglicherweise müssen Sie den Tubus entfernen, seine Krümmung ändern und ihn dann wieder einsetzen. Bei dem richtigen Abstand (wie durch Markierungen auf dem Tubus bestätigt) wird sich das proximale (ventilierende) Lumen über der Larynxöffnung öffnen und das distale Lumen ist in den Ösophagus (in den meisten Fällen) eingedrungen.
Lassen Sie Ihre Hand vom Tubus los, bevor Sie die Manschetten aufblasen.
Blasen Sie die Ballonmanschetten (Cuffs) auf das vom Hersteller empfohlene Volumen auf.
Schließen Sie einen Beatmungsbeutel an das Ventilationslumen an (beim ösophago-trachealen Doppellumentubus in der Regel das blaue [pharyngeale] Lumen).
Beginnen Sie mit der Beatmung (8–10 Atemzüge/Minute, jeweils ca. 500 ml und ca. 1 Sekunde lang).
Beurteilen Sie die Lungenventilation durch Auskultation und Thoraxexkursion. Prüfen Sie das endtidale Kohlendioxid, um die Platzierung des Tubus zu bestätigen. Die Auskultation zur Lagekontrolle des ösophago-trachealen Doppellumentubus ist häufig schwierig und unzuverlässig, sodass man sich eher auf die Kapnometrie verlassen sollte. Während eines Herzstillstands zeigt die Kapnometrie jedoch möglicherweise nicht zuverlässig die richtige Platzierung des Tubus an.
Wenn beim ösophago-trachealen Doppellumentubus Hinweise auf eine versehentliche tracheale Platzierung bestehen (z. B. Magendistension oder fehlendes endtidales Kohlendioxid), sollte versucht werden, über das distale cuffbewehrte Lumen zu ventilieren. Wenn der Patient offenbar über keinen der beiden Anschlüsse ausreichend beatmet wird, sollte das Gerät entfernt und der Patient mittels Beutel-Ventil-Maske beatmet werden.
Wenn bei einem Larynx-Tubus die Beurteilung auf eine unbeabsichtigte Platzierung in der Trachea hindeutet (z. B. Magenüberdehnung oder fehlendes endtidales Kohlendioxid), ziehen Sie den Tubus einige Zentimeter zurück, damit der distale Teil des Tubus aus der Trachea entfernt und dann in den Ösophagus vorgeschoben werden kann.
Nachsorge bei der Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Fixieren Sie den Tubus mit Klebeband oder Bändern, je nach Bedarf.
Der ösophageal-tracheale Doppellumentubus oder Larynxtubus muss nach spätestens einigen Stunden entfernt oder durch einen definitiven Atemweg wie einen Endotrachealtubus oder einen chirurgischen Atemweg (Krikothyreotomie oder Tracheostomie) ersetzt werden.
Warnungen und häufige Fehler bei der Einlage eines ösophago-trachealen Doppellumentubus oder eines Larynxtubus
Bei einem Teil der Einlagen von ösophago-trachealen Doppellumentuben gelangt das distale Tubusende in die Trachea; in diesem Fall kann die Beatmung über das distale Lumen erfolgen.
Im Allgemeinen sollten supraglottische Atemwege nur bei Patienten eingesetzt werden, die nicht ansprechbar sind; andernfalls besteht die Gefahr der Aspiration. Achten Sie darauf, dass der Patient während des Einsetzens oder der Beatmung mit einem supraglottischen Atemweg nicht aufwacht. Falls erforderlich, verhindern Sie, dass der Patient aufwacht oder einen Würgereflex zeigt (durch angemessene Analgesie/Sedierung und Muskelrelaxanzien), oder entfernen Sie den Atemweg, wenn dies klinisch indiziert ist.
Eine zu tiefe Platzierung der Doppellumenschläuche kann dazu führen, dass der Ballon die Trachealöffnung verstopft und die Beatmung behindert. Eine Obstruktion kann durch Zurückziehen der Atemwege um einige Zentimeter behoben werden.
Hinweis
1. Calkins TR, Miller K, Langdorf MI. Success and complication rates with prehospital placement of an esophageal-tracheal combitube as a rescue airway. Prehosp Disaster Med. 2006;21(2):97-100. doi:10.1017/s1049023x00003423
