Befreiung von der maschinellen Beatmung

Das Einstellen eines Beatmungsverfahrens gelingt dann am besten, wenn die Auslösefaktoren der respiratorischen Insuffizienz erkannt und beseitigt wurden. Die schrittweise Reduzierung der ventilatorischen Unterstützung („weaning“) allein genügt dazu nicht.

(Siehe auch Mechanische Beatmung im Überblick.)

Sobald die Auslöser der respiratorischen Insuffizienz beseitigt sind, ist das Beatmungsgerät nicht mehr notwendig. Sind diese Voraussetzungen jedoch nicht erfüllt oder ist die Erholung des Patienten nicht ausreichend, so wird die Minderung der Atemunterstützung eher zu einer Verzögerung des Behandlungsverlaufs beitragen. Es steht fest, dass täglich wiederholte Spontanatmungsversuche am T-Stück die Zeitdauer der maschinellen Beatmung reduzieren. Dies gelingt besser als mit einer schrittweisen Minderung der Atemfrequenz bei synchronisierter intermittierender Zwangsbeatmung (SIMV). Darüber hinaus zeigte eine klinische Studie, in der eine "anspruchsvollere" 2-stündige T-Stück-Beatmung mit einer "weniger anspruchsvollen" 30-minütigen druckunterstützten Beatmung verglichen wurde, dass die Rate der erfolgreichen Extubation mit druckunterstützter Beatmung ohne erhöhtes Risiko einer Reintubation zunahm (1).

Ist die Schockphase beendet, eine angemessene arterielle Sauerstoffsättigung bei einem inspiratorischen O2-Anteil (FiO2) ≤ 0,5 und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) ≤ 7,5 cm H2O erreicht und hat der Patient keine offensichtliche übermäßige respiratorische Belastung (etwa ein Atemminutenvolumen > 20 l/min), dann wird man täglich Spontanatemphasen am T-Stück oder mit Hilfe von CPAP („continuous positive airway pressure“) in Höhe von 5 cm H2O durchführen lassen.

Die Patienten, die zur Spontanatmung fähig sind, atmen langsam und tief, nicht schnell und flach. Diese Beobachtung hat zur Entwicklung des "rapid shallow breathing (RSB) index" geführt, der durch Division der ununterstützten Atemfrequenz des Patienten (in Atemzügen/Minute) durch das Tidalvolumen (in l) ermittelt wird. Ein Wert < 105 lässt eine Spontanatmung aussichtsreich erscheinen. Dennoch kann auch hier aus einem Einzelwert keine sichere Voraussage getroffen werden. Die Entscheidung zur Extubation des Patienten ist von der Frage, ob die Atemunterstützung aufgegeben werden kann, grundsätzlich zu unterscheiden (2).

Seit einiger Zeit wird die Entscheidung, ob ein Patient nach einem Spontanatemversuch extubiert werden soll, nicht mehr nach Befolgung des RSB-Indexes getroffen, sondern aufgrund der klinischen Beurteilung während des spontanen Versuches, unterstützt durch die Blutgasanalyse. Bei Patienten, denen es nach einem kurzen ein- bis 2-stündigen spontanen Atemversuchs gut geht, und günstige arterielle Blutgasewerte haben, kann die Extubierung erwogen werden. Die Einschätzung der Bewusstseinslage sowie das Vorhandensein der Schutzreflexe und die sichere Durchgängigkeit der Atemwege sind weitere Voraussetzungen.

Sedativa und Opioide können die machinelle Beatmung verlängern. Durch Akkumulation der Wirkstoffe ist eine prolongierte Sedierungsphase möglich. Dies kann zu frustranen Versuchen der Spontanisierung führen, selbst dann, wenn die eigentliche Ursache der respiratorischen Insuffizienz überwunden ist. Der Sedierungsgrad sollte fortwährend überwacht und die Rücknahme des Sedierungsumfangs so früh wie möglich begonnen werden. Dazu kann man formalisierte Protokolle verwenden. Ein einfaches, täglich intermittierend vorgenommenes Aussetzen der Sedierung ist ebenso möglich. Die Sedierung wird dabei so lange unterbrochen, bis der Patient dann entweder wach und kooperativ ist oder aufgrund von Agitation, mangelnder Koordination (asynchrones Atmen) mit dem Respirator oder anderer Störungen erneut sediert werden muss. Sofern eine weitere Sedierung notwendig ist, wird diese mit der Hälfte der vorherigen Dosis wieder gestartet und bedarfsgerecht gesteuert. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die mittlere Dauer der mechanischen Beatmung in Einrichtungen reduziert ist, die entweder tägliche Pausen von der Sedierung oder andere Sedierungsprotokolle anwenden, sowie täglich Versuche mit Spontanatmung durchführen.