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Medikamente zur Durchführung der Intubation

Von

Charles D. Bortle

, EdD, Einstein Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Dez 2018
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Ein pulsloser und apnoeischer Patient ohne nennenswerte Reaktionen kann (und sollte) ohne zusätzlichen Einsatz von Medikamenten intubiert werden. Bei anderen Patienten werden sedierende und relaxierende Medikamente zur Erleichterung der Intubation und zur Minderung der Belastung verabreicht. Dies wird als „rapid sequence induction“ bezeichnet.

Vorbehandlung bei Intubation

Die Vorbehandlung umfasst typischerweise:

  • 100% Sauerstoff

  • Lidocain

  • Gelegentlich Atropin und/oder einen neuromuskulären Blocker

Wenn es die Zeit erlaubt, sollten die Patienten für 3–5 min auf 100% Sauerstoff gesetzt werden. Diese Maßnahme kann eine zufriedenstellende Oxygenierung bei zuvor gesunden Patienten für bis zu 8 min aufrechterhalten. Allerdings sind Sauerstoffbedarf und sichere Apnoezeiten stark abhängig von Pulsfrequenz, Lungenfunktion, Erythrozytenzahl und zahlreichen anderen metabolischen Faktoren.

Die Laryngoskopie kann einen Sympathikus-vermittelten Reiz darstellen, der zu einer Steigerung der Herzfrequenz, des Blutdrucks und möglicherweise auch des intrakraniellen Drucks führt. Um diese Reaktionen zu unterbinden, geben zahlreiche Anwender – sofern es die Zeit erlaubt – Lidocain (1,5 mg/kg i.v.) 1–2 min vor Beginn der Sedierung und Muskelrelaxation.

Da es vor allem bei Kindern, aber auch bei Erwachsenen oftmals zu einer deutlichen vagalen Antwort auf die Intubation kommt (mit deutlichen Bradykardien), gibt man zugleich Atropin 0,02 mg/kg i.v. (mindestens 0,1 mg bei Kleinkindern; 0,5 mg bei größeren Kindern sowie Erwachsenen).

Oftmals wird zunächst eine kleine Dosis eines Muskelrelaxans (z. B. Vecuronium 0,01 mg/kg i.v.) gegeben, um bei Patienten jenseits des 4. Lebensjahres die durch die Vollwirkdosis von Succinylcholin hervorgerufenen Muskelfaszikulationen zu verhindern. Diese Faszikulationen können später beim wiedererwachten Patienten starke muskuläre Schmerzen bewirken, aber auch zu einer passageren Hyperkaliämie führen. Dennoch ist der wirkliche Nutzen dieses Vorgehens nicht unumstritten.

Sedierung und Analgesie bei Intubation

Laryngoskopie und Intubation sind recht unangenehme Maßnahmen. Bei wachen Patienten ist die intravenöse Gabe von Sedativa in Verbindung mit kurzwirksamen Analgetika obligatorisch.

Etomidat, ein Nicht-Barbiturat, eignet sich in einer Dosierung von 0,3 mg/kg hier besonders.

Fentanyl (5 mcg/kg; 2–5 mcg/kg bei Kindern; beachte: Dies liegt über der rein analgetischen Dosierung) ist ebenfalls wirksam und führt nicht zu kardiovaskulärer Depression. Fentanyl ist ein Opioid und besitzt daher sowohl analgetische als auch sedierende Eigenschaften. Allerdings kann bei höherer Dosierung eine gewisse Thoraxwandrigidität beobachtet werden.

Mit Ketamin als Razemat (1:1-Mischung zweier Spiegelbildisomere) steht eine Substanz zur Verfügung, die eine dissoziative Anästhesie hervorruft (Dosierung 1–2 mg/kg). Dabei wirkt Ketamin kardiostimulierend. Es handelt sich hier um ein recht sicheres Medikament, das jedoch halluzinatorische Wirkungen hat und auch in der Aufwachphase auffälliges Verhalten des Patienten bewirken kann.

Propofol, ein Sedativum und Amnesiemittel, wird häufig in Dosen von 1,5 bis 3 mg/kg i.v. induziert, kann jedoch kardiovaskuläre Depressionen verursachen, die zu Hypotonie führen.

Thiopental 3–4 mg/kg und Methohexital 1–2 mg/kg) sind zwei wirkungsvolle Stoffe, die jedoch Hypotonie nach sich ziehen und weniger häufig eingesetzt werden.

Medikamente zur Durchführung der Intubation

Die Skelettmuskelrelaxierung mit einer intravenös verabreichten neuromuskulär blockierenden Substanz führt zu einer deutlichen Erleichterung der Intubation.

Succinylcholin (1,5 mg/kg i.v., 2,0 mg/kg bei Kindern) ist ein depolarisierender neuromuskulärer Blocker mit einem sehr kurzen Wirkungsbeginn (30–60 Sekunden) bei zugleich nur kurzer Wirkdauer (3–5 Minuten). Es sollte nicht eingesetzt werden bei Verbrennungspatienten, bei ausgedehnten Muskeltraumatisierungen, die älter als 1–2 Tage sind, Wirbelsäulenverletzungen, neuromuskulären Erkrankungen, Nierenversagen oder penetrierenden Augenverletzungen. Mit einer Häufigkeit von 1:15.000 bei Kindern (deutlich seltener bei Erwachsenen) findet sich eine genetische Disposition zur malignen Hyperthermie, die durch Succinylcholin getriggert werden kann. Bei Kindern sollte Succinylcholin wegen der deutlichen Bradykardieneigung stets zusammen mit Atropin gegeben werden.

Alternativ einsetzbare nichtdepolarisierende neuromuskulär blockierende Substanzen haben eine verlängerte Wirkungsdauer (> 30 Minuten), aber auch einen langsameren Wirkungseintritt, es sei denn, sie werden in hohen Dosen eingesetzt, die die Parese deutlich verlängern. Es handelt sich bei diesen Substanzen um Atracurium (0,5 mg/kg), Mivacurium (0,15 mg/kg), Rocuronium (1,0 mg/kg) und Vecuronium (0,1–0,2 mg/kg).

Topische Anästhesie bei Intubation

Die Wachintubation (möglichst nicht bei Kindern) erfordert eine Anästhesie von Nase und Pharynx. Häufig eingesetzte handelsübliche Aerosole enthalten Benzocain, Tetracain, Butylaminobenzoat (Butamben) und Benzalkonium. Auch 4%iges Lidocain kann vernebelt und via Maske vom Patienten inhaliert werden.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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