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Weichteilinfektionen durch Clostridien

(Gasbrand; Clostridiale Myonekrose)

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Quellen zum Thema

Zu den clostridienbedingten Weichteilinfektionen gehören z. B. Zellulitis, Myositis und clostridielle Myonekrose. Sie kommen meist nach einem Trauma vor. Zu den Symptome können u. a. Schmerzen, Gasbildung mit Krepitationen, faulig riechende Exsudaten, intensive Verfärbung der betroffenen Stelle sowie Progression zu Schock, Nierenversagen und manchmal Tod gehören. Die Diagnose erfolgt durch Inspektion, Geruch und Gram-Färbung und wird durch eine Kultur bestätigt. Die Therapie erfolgt mit Penicillin und chirurgischem Débridement. Eine hyperbare Sauerstoff-Therapie kann manchmal einen positiven Effekt zeigen.

Clostridien-Infektionen von Weichgewebe können nach einer Verletzung auftreten oder spontan. Eine Infektion führt in der Regel zu Gas in Weichteilen.

Clostridium perfringens ist die am häufigsten involvierte Spezies.

Clostridien-bedingte Weichteilinfektionen entwickeln sich Stunden oder Tage nachdem eine Extremität durch schweres stumpfes oder penetrierenden Traumata verletzt wurde, das das Gewebe devitalisiert, was zur Ausbildung eines anaeroben Milieus führt. Bei Vorhandensein von Fremdkörpern (sogar sterilen) erhöht sich das Risiko für eine Clostridieninfektion deutlich. Zu einer Infektion kann es auch in operativen Wunden kommen, insbesondere bei Patienten mit einer obstruktiven Gefäßkrankheit.

Selten kommen spontane Fälle vor, meist verursacht durch C. septicum-Bakteriämie, die aus okkulten Kolonperforationen bei Patienten mit Kolonkarzinom, Divertikulitis oder Darmischämie stammt. Weil C. septicum aerotolerant ist, kann sich die Infektion weit auf der normalen Haut und dem Weichgewebe ausbreiten. Gleichzeitige Neutropenie, unabhängig von der Ursache, prädisponiert für C. septicum- Bakteriämie, die eine schlechte Prognose zur Folge hat; die Prognose ist schlechter, wenn eine intravaskuläre Hämolyse auftritt.

Unter geeigneten Bedingungen (niedriges Redoxpotenzial, niedriger pH), wie sie in devitalisiertem Gewebe gegeben sind, schreitet die Infektion rasch fort, von der initialen Verletzung über Schock, toxisches Delir bis hin zum Tod innerhalb von nur einem Tag.

Symptome und Beschwerden

Eine Clostridienzellulitis kommt als lokalisierte Infektion in einer oberflächlichen Wunde vor, meist 3 Tage nach einer Verletzung. Die Infektion kann sich extensiv entlang von Faszienschichten ausbreiten, oft mit einer offensichtlichen Krepitation und reichlichen Gasbildung, die toxischen Effekte sind jedoch viel weniger ausgeprägt als bei einer extensiven Myonekrose und der Schmerz ist nur diskret. Es kommt häufig zu Blasenbildung mit faulig riechendem, serösem, braunem Exsudat. Nur selten entstehen Verfärbungen und größere Ödeme der Extremitäten. Eine Clostridienhautinfektion in Verbindung mit einem primären Gefäßverschluss einer Extremität kann selten bis zu einer schweren toxischen Myonekrose oder Ausbreitung über die Demarkationslinie hinweg fortschreiten.

Eine Clostridienmyositis, eine eitrige Infektion der Muskulatur ohne Nekrose, kommt am häufigsten bei Anwendern parenteraler Drogen vor. Sie erinnert an eine Staphylokokkenmyositis, und es fehlen die systemischen Symptome einer Clostridienmyonekrose. Es kommt zu Ödemen, Schmerzen und häufig auch Gasbildung im Gewebe. Die Infektion breitet sich rasch aus und kann zu einer Myonekrose fortschreiten.

Bei einer Clostridienmyonekrose (Gasgangrän) kommt es initial häufig zu heftigen Schmerzen, manchmal vor anderen Beschwerden. Der Wundsitus kann anfangs blass sein, wird aber rot oder bronzefarben, oft mit Bläschen oder Blasen, und verfärbt sich schließlich schwarz-grünlich. Das Gebiet ist ödematös gespannt und palpatorisch weich. Krepitationen sind initial weniger offensichtlich vorhanden als bei einer Clostridienzellulitis, sind aber letztlich bei ca. 80% der Patienten tastbar. Die Wunden und Sekrete weisen einen besonders fauligen Geruch auf.

Im weiteren Verlauf erscheinen Patienten toxisch, tachykard, bleich und hypotensiv. Es kommt zu Schock und Nierenversagen, die Patienten bleiben jedoch oft bis zum terminalen Stadium wach. Bakteriämie, manchmal mit offenkundiger Hämolyse, tritt bei etwa 15% der Patienten mit traumatischen Gasgangrän auf.

Sobald eine massive Hämolyse auftritt, muss aufgrund von akutem Nierenversagen und Septikämie mit einer Letalität von 70–100% gerechnet werden.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Gram-Färbung und Kultur

Die frühzeitige Stellung der Verdachtsdiagnose und Intervention sind essenziell. Eine Clostridienzellulitis spricht gut auf eine Therapie an, eine Myonekrose weist jedoch eine Letalitätsrate von 40% mit Therapie und 100% ohne Therapie auf.

Clostridien-Weichteilinfektionen werden aufgrund der klinischen Bewertung vermutet, insbesondere bei der Untersuchung der Wunde und der Umgebung (einschließlich des Geruchs).

Obwohl eine lokalisierte Zellulitis, Myositis und sich ausbreitende Myonekrose klinisch eindeutig sein können, ist zur Differenzierung oft eine chirurgische Exploration erforderlich. Bei einer Myonekrose ist das Muskelgewebe sichtbar nekrotisch; der betroffene Muskel weist eine mattrosa, dann tiefrote und letztlich grau-grüne oder gefleckt violette Farbe auf und kontrahiert sich nicht bei Stimulation. Eine Röntgenuntersuchung kann eine lokale Gasproduktion aufdecken, mit CT und MRT kann das Ausmaß der Gas- und Nekrosebildung abgegrenzt werden.

Wundexsudat sollte zum Nachweis anaerober und aerober Erreger kultiviert werden. Da sich Clostridia alle 7 Minuten verdoppelt, können anaerobe Kulturen auf Clostridia schon in nur 6 h positiv sein. Eine clostridienähnliche schwere Zellulitis, ausgedehnte Fasziitis oder Clostridienmyonekrose kann jedoch auch durch andere anaerobe und aerobe Bakterien ausgelöst werden, z. B. Angehörige der Familie der Enterobakteriazeen und Bacteroides, Streptococcus, und Staphylococcus Spezies, alleine oder als Mischinfektion (nekrotisierende subkutane Infektionen; {blank} Nekrotisierende Weichteilinfektionen). Auch sind viele Wunden, insbesondere offene Wunden, sowohl mit pathogenen als auch nichtpathogenen Clostridien kontaminiert, die nicht für die Infektion verantwortlich sind.

Die Anwesenheit von Clostridien stellt dann einen relevanten Befund dar, wenn

  • Gram-Färbung diese in großen Stückzahlen zeigt.

  • In den Exsudaten werden nur wenige polymorphkernige Granulozyten gefunden.

  • Freie Fettkügelchen sind mit Sudanfärbung zu sehen.

Wenn jedoch reichlich Leukozyten vorhanden sind und im Abstrich viele Ketten aus Kokken sichtbar sind, sollte an eine anaerobe Streptokokken- oder Staphylokokkeninfektion gedacht werden. Reichlich vorhandene gramnegative Stäbchen können auf eine Infektion mit einer der Enterobacteriaceae oder einer Bacteroides-Spezies hinweisen ({blank} Mixed anaerobe Infektionen).

Der Nachweis von Clostridientoxin in einer Wunde oder Blut ist nur in den seltenen Fällen eines Wundbotulismus hilfreich.

Therapie

  • Drainage und Débridement

  • Penicillin zzgl. Clindamycin

Wenn klinische Zeichen einer Clostridieninfektion vorhanden sind (z. B. Gasbildung oder Myonekrose), ist eine rasche aggressive Intervention notwendig. Eine sorgfältige Drainage und ein chirurgisches Débridement sind genauso wichtig wie Antibiotika; beides sollte rasch eingeleitet werden.

Penicillin G 3 bis 4 Millionen Einheiten i.v. alle 4 bis 6 Stunden und Clindamycin 600 bis 900 mg i.v. alle 6 bis 8 Stunden (was die Toxinproduktion hemmt) sollten bei einer schweren Zellulitis und Myonekrose sofort gegeben werden. Clindamycin allein ist unzureichend. Wenn gramnegative Organismen gesehen oder vermutet werden, sollte ein Breitbandantibiotikum (z. B. Ticarcillin plus Clavulanat, Ampicillin plus Sulbactam, Piperacillin plus Tazobactam, ein Carbapenem) mit Clindamycin verwendet werden. Wenn Penicillin-Allergiker eine lebensbedrohliche Clostridieninfektion haben, kann Clindamycin mit Metronidazol 500 mg i.v. alle 6 Stunden verwendet werden; wenn andere Organismen vorhanden sind, sollte ein Nicht-Beta-Lactam-Breitbandantibiotikum wie ein Fluorchinolon zusammen mit Vancomycin gegen Staphylococcus aureus hinzugefügt werden.

Bei einer ausgedehnten Myonekrose, insbesondere in Extremitäten, kann zusätzlich zu Antibiotika und chirurgischen Maßnahmen eine hyperbare Sauerstofftherapie hilfreich sein. Eine hyperbare Sauerstofftherapie kann bei einer frühzeitigen Anwendung Gewebe retten und die Letalität und Krankheitshäufigkeit senken, aber hierdurch darf ein chirurgisches Débridement nicht hinausgezögert werden.

Wichtige Punkte

  • Eine schnell fortschreitende Infektion entwickelt sich Stunden oder Tage nach einer Verletzung, besonders wenn ein stumpfes oder penetrierendes Trauma das Gewebe devitalisiert, was zur Ausbildung eines anaeroben Milieus führt.

  • Clostridienzellulitis verursacht oft nur minimale Schmerzen, aber in der Regel sind Myositis und Myonekrose schmerzhaft; "crepitance" durch Gas im Gewebe kommt häufig bei allen Formen vor.

  • Eiterdrainage und Débridement sollten bei Wunden schnell erfolgen.

  • Gabe von Penicillin zzgl. Clindamycin.

  • Bei einer extensiven Myonekrose sollte eine hyperbare Sauerstofftherapie in Betracht gezogen werden, aber es sollte nicht zu einer Verzögerung der chirurgischen Behandlung kommen.

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