Das kardiogene Lungenödem ist eine akute alveoläre Flüssigkeitsüberflutung infolge einer pulmonalvenösen Hypertonie, sekundär zu einer schweren linksventrikulären Insuffizienz. Die klinischen Befunde sind eine schwere Dyspnoe, Schwitzen, Keuchen und manchmal blutig tingiertes schaumiges Sputum. Die Diagnose wird klinisch und durch die Röntgenthoraxaufnahme gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Sauerstoff, IV Nitraten, Diuretika und bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, manchmal mit kurzzeitigen IV positiven Inotropen und assistierter Beatmung (d. h. endotracheale Intubation mit mechanischer Beatmung oder bilevel Beatmung mit positivem Atemwegsdruck).
(Siehe auch Akute Herzinsuffizienz.)
Wenn der linksventrikuläre (LV-) Füllungsdruck plötzlich ansteigt, bewegt sich Plasmaflüssigkeit schnell von den Lungenkapillaren in die interstitiellen Räume und Alveolen und verursacht ein Lungenödem. Obwohl die auslösenden Ursachen je nach Alter und Land variieren, resultieren 30 bis 40 % der Fälle aus einer akuten koronaren Ischämie (1, 2). Einige Fälle sind Folge der Dekompensation einer signifikanten zugrunde liegenden Herzinsuffizienz (HF), einschließlich einer HF mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) aufgrund einer Hypertonie, und der Rest wird durch Arrhythmien, eine akute Klappenkrankheit oder akute Volumenüberladung, oft infolge von IV-Flüssigkeitsgaben, verursacht. Eine Noncompliance für Medikamente oder Diät spielt häufig eine Rolle.
Allgemeine Literatur
1. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-2736. doi:10.1093/eurheartj/ehl193
2. Tarvasmäki T, Harjola VP, Nieminen MS, et al. Acute heart failure with and without concomitant acute coronary syndromes: patient characteristics, management, and survival. J Card Fail. 2014;20(10):723-730. doi:10.1016/j.cardfail.2014.07.008
Symptome und Beschwerden von Lungenödem
Patienten mit einem Lungenödem zeigen extreme Dyspnoe, Unruhe und Angst mit einem Gefühl des Erstickens. Husten möglicherweise mit blutig tingiertem Sputum, Blässe, Zyanose und erhebliches Schwitzen sind häufig; einige Patienten schäumen aus dem Mund. Offene Hämoptysen sind nicht häufig.
Der Puls ist schnell und flach, der Blutdruck variabel. Eine erhebliche Hypertonie zeigt eine kardiale Reserve an, eine Hypotonie mit systolischem Blutdruck < 100 mmHg ist bedenklich.
Über beiden Lungenfeldern sind feine inspiratorische Rasselgeräusche anterior und posterior weit verbreitet. Ausgeprägtes Giemen kann auftreten. Geräuschvolle Atembemühungen machen die Auskultation oft schwierig; ein Summationsgalopp — ein Verschmelzen von 3. (S3) und 4. (S4) Herzton — kann vorhanden sein.
„Herzasthma" bezieht sich auf Husten, Giemen, Atemnot und gelegentlich paroxysmale nächtliche Dyspnoe, die im Zusammenhang mit Linksherzinsuffizienz und Lungenödem auftreten.
Zeichen des Rechtsherzversagens (z. B. Halsvenenstau, periphere Ödeme) können vorhanden sein.
Diagnose des Lungenödems
Anamnese und körperliche Untersuchung, die schwere Dyspnoe und pulmonale Rasselgeräusche zeigen
Röntgenthorax
Manchmal Thorax-Sonographie
Manchmal arterielle Blutgasanalyse
In differentialdiagnostischen Zweifelsfällen (kardiales vs. nichtkardiales Lungenödem) hilft die Messung der B-Typnatriuretischen Peptide (BNP) oder N-terminal-pro BNP (NT-pro-BNP) im Serum
Zusätzliche Tests bei akuter Herzinsuffizienz bei entsprechender Indikation
Eine Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) kann ein Lungenödem bei Linksherzinsuffizienz imitieren. Während ein Patient ohne vorherige kardiale Erkrankung in der Anamnese mit einer neu aufgetretenen Herzinsuffizienz und akutem Lungenödem vorstellig werden kann, haben Patienten mit schwerer Dyspnoe aufgrund einer COPD in der Regel eine entsprechende Vorgeschichte, sind jedoch möglicherweise zu dyspnoisch, um diese mitzuteilen.
Diese Röntgenaufnahme zeigt beidseitig perihiläre fleckige Trübungen in einem "Fledermausflügel"- oder "Schmetterlings"-Muster, das mit einem kardiogenen Lungenödem vereinbar ist. Bei diesem Patienten sind die kostophrenischen Winkel scharf abgrenzbar zu sehen, was auf das Fehlen signifikanter Pleuraergüsse hinweist.
Diese Röntgenaufnahme zeigt beidseitig perihiläre fleckige Trübungen in einem "Fledermausflügel"- oder "Schmetterlings"
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Dieser Patient hat bilaterale fleckige interstitielle Infiltrate, die für Lungenödem charakteristisch sind, sowie bilaterale Pleuraergüsse (Pfeile). Die normalerweise scharfen kostophrenischen Winkel werden durch Flüssigkeit verdeckt.
Dieser Patient hat bilaterale fleckige interstitielle Infiltrate, die für Lungenödem charakteristisch sind, sowie bilat
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Kerley-B-Linien (Pfeile) sind horizontale Linien in der Lungenperipherie, die sich bis zur Pleuraoberfläche erstrecken. Sie bezeichnen verdickte, ödematöse interlobuläre Septen, die oft auf ein Lungenödem zurückzuführen sind.
Kerley-B-Linien (Pfeile) sind horizontale Linien in der Lungenperipherie, die sich bis zur Pleuraoberfläche erstrecken.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Dieser Patient hat eine Kardiomegalie (die Breite der Herzsilhouette beträgt > 50% des Thorax auf einer postero-anterioren Röntgenaufnahme). Der Patient hat auch eine Kephalisation (schwarze Pfeile), wodurch die Lungengefäße des Oberlappens prominenter hervortreten. Diese Befunde werden häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz beobachtet.
Dieser Patient hat eine Kardiomegalie (die Breite der Herzsilhouette beträgt > 50% des Thorax auf einer postero-anterio
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Seitliche Thoraxaufnahme bei einem Patienten mit Flüssigkeit in der großen (1) und kleinen (2) Fissur sowie einem lokalisierten Erguss (3) entlang der rechten hinteren Brustwand.
Seitliche Thoraxaufnahme bei einem Patienten mit Flüssigkeit in der großen (1) und kleinen (2) Fissur sowie einem lokal
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Sonographisches "Kometenschweifartefakt" (weißer Pfeil) unter der Rippe (schwarze Pfeile) bei Thoraxsonographie. Das Kometenschweif-Artefakt entspricht dem Röntgenbefund der Kerley-B-Linien.
Sonographisches "Kometenschweifartefakt" (weißer Pfeil) unter der Rippe (schwarze Pfeile) bei Thoraxsonographie. Das Ko
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Diese Röntgenaufnahme zeigt beidseitig perihiläre fleckige Trübungen in einem "Fledermausflügel"- oder "Schmetterlings"-Muster, das mit einem kardiogenen Lungenödem vereinbar ist. Bei diesem Patienten sind die kostophrenischen Winkel scharf abgrenzbar zu sehen, was auf das Fehlen signifikanter Pleuraergüsse hinweist.
Diese Röntgenaufnahme zeigt beidseitig perihiläre fleckige Trübungen in einem "Fledermausflügel"- oder "Schmetterlings"
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Dieser Patient hat bilaterale fleckige interstitielle Infiltrate, die für Lungenödem charakteristisch sind, sowie bilaterale Pleuraergüsse (Pfeile). Die normalerweise scharfen kostophrenischen Winkel werden durch Flüssigkeit verdeckt.
Dieser Patient hat bilaterale fleckige interstitielle Infiltrate, die für Lungenödem charakteristisch sind, sowie bilat
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Kerley-B-Linien (Pfeile) sind horizontale Linien in der Lungenperipherie, die sich bis zur Pleuraoberfläche erstrecken. Sie bezeichnen verdickte, ödematöse interlobuläre Septen, die oft auf ein Lungenödem zurückzuführen sind.
Kerley-B-Linien (Pfeile) sind horizontale Linien in der Lungenperipherie, die sich bis zur Pleuraoberfläche erstrecken.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Dieser Patient hat eine Kardiomegalie (die Breite der Herzsilhouette beträgt > 50% des Thorax auf einer postero-anterioren Röntgenaufnahme). Der Patient hat auch eine Kephalisation (schwarze Pfeile), wodurch die Lungengefäße des Oberlappens prominenter hervortreten. Diese Befunde werden häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz beobachtet.
Dieser Patient hat eine Kardiomegalie (die Breite der Herzsilhouette beträgt > 50% des Thorax auf einer postero-anterio
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Seitliche Thoraxaufnahme bei einem Patienten mit Flüssigkeit in der großen (1) und kleinen (2) Fissur sowie einem lokalisierten Erguss (3) entlang der rechten hinteren Brustwand.
Seitliche Thoraxaufnahme bei einem Patienten mit Flüssigkeit in der großen (1) und kleinen (2) Fissur sowie einem lokal
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Sonographisches "Kometenschweifartefakt" (weißer Pfeil) unter der Rippe (schwarze Pfeile) bei Thoraxsonographie. Das Kometenschweif-Artefakt entspricht dem Röntgenbefund der Kerley-B-Linien.
Sonographisches "Kometenschweifartefakt" (weißer Pfeil) unter der Rippe (schwarze Pfeile) bei Thoraxsonographie. Das Ko
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Eine Röntgenthoraxaufnahme, sofort durchgeführt, ist üblicherweise diagnostisch und zeigt ein erhebliches interstitielles Ödem. Thoraxultraschall kann auch nützlich sein, besonders wenn Pleuraergüsse vermutet werden.
Pulsoxymetrie und arterielle Blutgasanalyse können Hypoxämie, Hyperkapnie oder metabolische Azidose aufdecken, wenn die Gewebeperfusion beeinträchtigt ist. Die Hypoxämie kann schwerwiegend sein. Die Kohlenstoffdioxyd-Retention tritt spät auf und ist ein bedenkliches Zeichen einer sekundären Hyperventilation. Eine bettseitige Messung der Serum-BNP- oder NT-pro-BNP-Werte (erhöht bei Lungenödem; normal bei Exazerbation einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung) ist hilfreich, wenn die Diagnose angezweifelt wird.
EKG und andere Blutuntersuchungen (kardiale Biomarker, Elektrolyte, Blut-Harnstoffstickstoff [BUN], Kreatinin) werden durchgeführt.
Echokardiographie ist hilfreich, um die Ursache des Lungenödems (z. B. Myokardinfarkt, Klappenfunktionsstörung, hypertensive Herzkrankheit, dilatative Kardiomyopathie) zu bestimmen sowie den allgemeinen hämodynamischen Status des Patienten zu beurteilen, und kann die Wahl der Therapien beeinflussen.
Behandlung von Lungenödem
Behandlung der Ursache
Sauerstoff
Atemunterstützung je nach Indikation
Diuretikum IV
Manchmal Nitrate
Gegebenenfalls intravenöse Inotropika
Die Behandlung eines Lungenödems umfasst die Gabe von Sauerstoff und eine angemessene Beatmungsunterstützung, die Verabreichung von Diuretika (oft in Kombination mit Vasodilatatoren und/oder Inotropika, je nach Blutdruck, Perfusion und Herzfunktion), die Identifizierung und Behebung der zugrunde liegenden Ursache (einschließlich etwaiger Arrhythmien) sowie die Optimierung der gesamten medizinischen Therapie. (see figure ).
Behandlung von Patienten mit Lungenödem
MCS = mechanische Kreislaufunterstützung; RRT = Nierenersatztherapie; SBP = systolischer Blutdruck. Adapted from McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. |
Morphium wurde lange Zeit verwendet, um schwere Ängste und die Atemanstrengung zu reduzieren, wird aber (außer in der Palliativversorgung) aufgrund von Beobachtungsstudien, die auf ein schlechteres Ergebnis bei der Anwendung hindeuten, immer weniger verwendet (1).
Eine nichtinvasive Beatmung mit positivem Atemwegsdruck auf zwei Ebenen (BiPAP) kann hilfreich sein, wenn die Hypoxie schwerwiegend ist. Wenn eine signifikante Kohlendioxid-Retention vorliegt oder der Patient benommen ist, sind tracheale Intubation und mechanische Beatmung indiziert.
Die spezifische zusätzliche Behandlung hängt von der Ätiologie des Lungenödems ab:
Bei akutem Myokardinfarkt oder anderem akutem Koronarsyndrom, Thrombolyse oder direkte perkutane Koronarangioplastie mit oder ohne Stent-Implantation
Bei schwerer Hypertonie, Gabe eines Vasodilatators IV
Bei supraventrikulärer oder ventrikulärer Tachykardie, Gleichstrom-Kardioversion
Bei schnellem Vorhofflimmern wird eine Kardioversion bevorzugt. Beta-Blocker IV, Digoxin i v. oder vorsichtiger Einsatz eines Kalziumantagonisten IV, um die ventrikuläre Frequenz zu senken
Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (MI) ist der Flüssigkeitsstatus vor dem Auftreten eines Lungenödems in der Regel normal, so dass Diuretika weniger nützlich sind als bei Patienten mit akuter Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz und eine Hypotonie auslösen können. Wenn der systolische Blutdruck < 100 mmHg abfällt oder sich ein Schock entwickelt, dann kann eine Dobutamingabe IV oder eine intraaortale Ballonpumpe (Gegenpulsation) erforderlich sein.
Literatur zur Therapie
1. Zhang D, Lai W, Liu X, Shen Y, Hong K. The safety of morphine in patients with acute heart failure: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2021;44(9):1216-1224. doi:10.1002/clc.23691
Wichtige Punkte
Ein akutes Lungenödem kann aus einer koronaren Ischämie, der Dekompensation einer zugrunde liegenden HI, Herzrhythmusstörungen, einem akuten Herzklappenfehler oder akuter Volumenüberladung resultieren.
Die Patienten haben eine schwere Dyspnoe, Schwitzen, Keuchen und manchmal blutig tingiertes schaumiges Sputum.
Eine klinische Untersuchung und ein Röntgenthorax reichen in der Regel für die Diagnose aus. EKG, Herzmarker und manchmal Echokardiographie werden durchgeführt, um die Ursache zu identifizieren.
Behandeln Sie die Ursache und verabreichen Sie Sauerstoff sowie intravenöses Furosemid und/oder Nitrate nach Bedarf; Inotropika, um das Herzzeitvolumen zu steigern. Versuchen Sie zunächst eine nichtinvasive Beatmungsunterstützung, setzen Sie jedoch eine endotracheale Intubation und assistierte Beatmung ein, wenn nötig.
