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Tonsillopharyngitis

Von

Clarence T. Sasaki

, MD, Yale University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

Bei einer Tonsillopharyngitis handelt es sich um eine akute Rachen- und/oder Gaumenmandelinfektion. Als Symptome können Halsentzündung, Dysphagie, zervikale Lymphadenopathie und Fieber auftreten. Die Diagnose wird klinisch gestellt und kann durch Kultur oder Antigen-Schnelltests gesichert werden. Die Behandlung richtet sich nach den Beschwerden und erfolgt im Fall von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A mit Antibiotika.

Die Tonsillen sind am Immunsystem des Körpers (Immunosurveillance) beteiligt. Darüber hinaus spielen Antigen-Antikörper-Reaktionen, die unter Beteiligung der B- und T-Zellen in ihrer Plattenepithelschicht ablaufen, eine Rolle in der lokalen Abwehr.

Bei rund 15% der Patienten, die zu niedergelassenen Ärzten in die Praxis kommen, wird eine Tonsillopharyngitis (unterschiedlicher Ursache) diagnostiziert.

Ätiologie

Eine Tonsillopharyngitis ist oft viral bedingt, meist durch einen Virusinfekt (Adeno-, Rhino-, Grippe-, Corona- und Respiratory-Syncytial-Viren), aber manchmal auch durch eine Epstein-Barr-, Herpes-simplex-, Zytomegalie- oder HIV-Infektion.

Bei etwa 30% der Patienten findet sich eine bakterielle Ursache. Am häufigsten sind β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (BHSGA) ( Streptokokkeninfektionen), doch ab und zu sind auch Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae beteiligt. Seltener wird die Infektion durch Fusobacterium oder die Erreger von Keuchhusten, Diphtherie, Syphilis und Gonorrhö ausgelöst.

BHSGA-Infektionen treten vorwiegend im Alter zwischen 5 und 15 Jahren und nur selten bei Kindern unter 3 Jahren auf.

Symptome und Beschwerden

Leitsymptom sind Schmerzen beim Schlucken, die oft in die Ohren projiziert werden. Da Kleinkinder meist noch nicht sprechen bzw. über Halsschmerzen klagen können, weigern sie sich einfach, zu essen. Hohes Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen und Magen-Darm-Beschwerden sind gängige Symptome, genauso wie schlechter Atemgeruch (Halitosis) und belegte Stimme. Es kann auch ein Ausschlag vorhanden sein. Die geschwollenen und geröteten Tonsillen haben oft eitrige Beläge. Eine druckempfindliche Vergrößerung der Halslymphknoten ist ebenfalls möglich. Auch wenn Fieber, Lymphadenopathie, Petechien am Gaumen und Eiterstippchen etwas häufiger bei einer BHSGA- als bei viralen Tonsillopharyngitiden vorkommen, gibt es doch vielfach Überschneidungen. Bei GABHS kann ein scarlatinförmiger Hautausschlag (Scharlach) auftreten.

Eine BHSGA-Infektion klingt meist innerhalb einer Woche ab. Unbehandelt kann sie lokale Komplikationen (z. B. Peritonsillarabszess oder Cellulitis) und manchmal auch rheumatisches Fieber oder eine Glomerulonephritis nach sich ziehen.

Diagnose

  • Klinische Abklärung

  • Ausschluss von BHSGA durch Antigen-Schnelltest und/oder Kultur

Die Pharyngitis selbst lässt sich klinisch leicht feststellen, nicht aber ihre Ursache. Schnupfen und Husten weisen oft auf eine virale Ursache hin. Für eine infektiöse Mononukleose sprechen schmerzhafte Nackenlymphknoten oder eine generalisierte Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Abgeschlagenheit/allgemeines Krankheitsgefühl > 1 Woche, eine Angina mit Petechien am weichen Gaumen sowie dick belegte Mandeln. Auf die heute in westlichen Ländern selten gewordene Diphtherie deutet eine schmutzig graue, dicke, zähe Membran hin, die blutet, wenn man sie abzustreifen versucht.

Da sie eine Antibiotikatherapie erforderlich macht, muss eine BHSGA-Infektion früh diagnostiziert werden. Doch die diagnostischen Testkriterien sind umstritten. Vielfach wird für alle Kinder ein Antigen-Schnelltest oder das Anlegen von Kulturen empfohlen. Schnelltests eignen sich zum spezifischen Antigennachweis, sind aber nicht sensitiv genug, sodass sich unter Umständen noch eine Kultur (zu rund 90% spezifisch und zu 90% sensitiv) anschließen muss. Bei Erwachsenen empfehlen viele Experten die Anwendung der folgenden vier Kriterien des modifizierten Centor-Core (1):

  • Fieber in der Vorgeschichte

  • tonsilläre Ausscheidungen

  • Fehlen von Husten

  • schmerzhafte anteriore zervikale Lymphadenopathie

Trifft nur eines oder keines dieser Kriterien zu, ist eine BHSGA-Infektion sehr unwahrscheinlich und die Patienten brauchen sich keinem Test zu unterziehen. Sind zwei Kriterien erfüllt, kann ein Test durchgeführt werden. Wenn drei oder vier Kriterien zutreffen, können die Patienten erst noch getestet oder gleich empirisch gegen BHSGA behandelt werden.

Diagnosehinweis

  • 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Therapie

  • Symptomatische Therapie

  • Antibiotika bei BHSGA

  • Tonsillektomie bei wiederholter BHSGA

Die Behandlung erfolgt supportiv mit Analgetika, Flüssigkeitszufuhr und Bettruhe. Die Analgetika können systemisch oder topisch angewendet werden. NSAR sind in der Regel wirksame systemische Analgetika. Einige Kliniker verabreichen auch eine Einzeldosis eines Kortikosteroids (z. B. 10 mg Dexamethason i.m.), was dazu beitragen kann, die Dauer der Symptome zu verkürzen ohne die Rückfallquote oder Nebeneffekte zu beeinflussen (1). Topische Analgetika sind als Lutschtabletten und als Sprays verfügbar. Inhaltsstoffe sind Benzocain, Phenol, Lidocain und andere Substanzen. Diese topischen Analgetika können zwar Schmerzen lindern, müssen jedoch immer wieder verwendet werden und beeinträchtigen häufig den Geschmack. Die Anwendung von Benzocain bei Pharyngitis hat in seltenen Fällen eine Methämoglobinämie verursacht.

Bei BHSGA-Tonsillopharyngitis gilt Penicillin V (2-mal 250 mg/Tag p.o. über 10 Tage bei einem Körpergewicht < 27 kg bzw. 2-mal 500 mg bei einem Gewicht > 27 kg) als Mittel der Wahl. Auch Amoxicillin ist wirksam und schmeckt zudem besser, wenn eine flüssige Zubereitungsform nötig ist. Falls Bedenken wegen der Compliance bestehen, kann eine Einzeldosis Benzathinpenicillin (1,2 Mio. I.E. i.m. bzw. 600.000 I.E. für Kinder 27 kg) sinnvoll sein. Oral verabreicht werden unter anderem auch Makrolide (Patienten mit Penicillinallergie), Cephalosporine der 1. Generation und Clindamycin. Gurgeln mit mit Wasser verdünntem OTC-Wasserstoffperoxid in einer 1:1-Mischung wird Debridement fördern und die oropharyngeale Hygiene verbessern.

Man kann unverzüglich mit der Behandlung beginnen oder erst noch die Kulturergebnisse abwarten. Fallen sie negativ aus, sollte eine auf Verdacht begonnene Therapie wieder abgebrochen werden. Zur Nachsorge müssen nicht routinemäßig Kulturen von Rachenabstrichen angelegt werden. Doch bei einer mehrfach rezidivierenden BHSGA-Infektion oder bei Ansteckungsgefahr für enge häusliche oder schulische Kontaktpersonen von Pharyngitis-Patienten können sie sich als nützlich erweisen.

Tonsillektomie

Bei wiederholten Rezidiven einer BHSGA-Tonsillitis (> 6 Episoden/Jahr, > 4 Episoden/Jahr innerhalb von 2 bzw. > 3 Episoden/Jahr innerhalb von 3 Jahren) oder einer schweren akuten, trotz Antibiotikagabe persistierenden Infektion ist oft eine Tonsillektomie in Erwägung gezogen worden. Weitere Kriterien für eine Tonsillektomie sind obstruktive Schlafstörungen, ein rezidivierender Peritonsillarabszess und der Verdacht auf eine Krebserkrankung. Allerdings werden diese Kriterien und die Verwendung spezifischer Leitlinie hinterfragt (2). Die Entscheidungen sollten individuell sein, basierend auf Alter des Patienten, mehrere Risikofaktoren und Reaktion auf Rezidive von Infektion.

Eine Tonsillektomie lässt sich mit diversen chirurgischen Methoden (Elektrokauterisierung, Mikrodébridement, Radiofrequenzablation und scharfe Dissektion) erfolgreich durchführen. Bei < 2% der Patienten tritt eine signifikante intra- oder postoperative Blutung auf, meist innerhalb von 24 h nach dem Eingriff oder nach rund 7 Tagen, wenn sich der Wundschorf ablöst. Patienten mit Blutung sollten ein Krankenhaus aufsuchen. Bluten sie nach der Ankunft noch immer weiter, wird gewöhnlich nach der Untersuchung im OP eine Blutstillung (Hämostase) herbeigeführt. Jedes Blutgerinnsel, das sich in der Mandelgrube (Fossa tonsillaris) gebildet hat, wird entfernt, und die Patienten bleiben unter 24-stündiger Beobachtung. Bei 3% der Patienten kann eine postoperative Rehydrierung (Infusion) nötig sein; das betrifft aber vermutlich weniger die Patienten, die präoperativ optimal mit Flüssigkeit und perioperativ mit Antibiotika, Analgetika und Kortikosteroiden versorgt wurden.

Am häufigsten tritt eine postoperative Atemwegsobstruktion bei Kleinkindern < 2 Jahren auf, die schon vorher an einer schweren obstruktiven Schlafstörung litten, sowie bei Patienten mit krankhafter Adipositas, neurologischen Störungen, kraniofazialen Fehlbildungen oder einer signifikanten obstruktiven Schlafapnoe vor der Operation. Im Allgemeinen kommt es bei Erwachsenen häufiger und zu ernsteren Komplikationen.

Behandlungshinweise

  • 1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2.

  • 2. Ruben RJ: Randomized controlled studies and the treatment of middle-ear effusions and tonsillar pharyngitis: how random are the studies and what are their limitations? Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016.

Wichtige Punkte

  • Die Pharyngitis selbst ist klinisch leicht festzustellen, aber nur in 25–30% der Fälle ist eine Untersuchung wahrscheinlich notwendig, um festzustellen, ob sie aufgrund von Streptokokken verursacht wurde.

  • Klinische Kriterien (modifizierter Centor-Score) können dabei helfen, Patienten für weiteregehende Tests oder eine empirische antibiotische Behandlung auszuwählen, obwohl einige Experten das Testen aller Kinder mit einem Antigen-Schnelltest und gelegentlich durch Anlegen einer Kultur empfehlen.

  • Penicillin bleibt das Mittel der Wahl bei Streptokokkenpharyngitis; Cephalosporine oder Makrolide sind Alternativen für Patienten, die allergisch auf Penicillin reagieren.

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