Andere Ursachen für eine Thrombozytopenie

Patienten mit ARDS können eine nichtimmunologische Thrombozytopenie entwickeln, möglicherweise sekundär als Folge des Verbleibens von Thrombozyten im pulmonalen Kapillarbett.

Bei der Posttransfusionspurpura handelt es sich um eine immunologische Thrombozytenzerstörung, die sich nicht von einer Immunthrombozytopenie (ITP) unterscheiden lässt, mit Ausnahme einer Bluttransfusion in der Anamnese innerhalb der letzten 7 bis 10 Tage. Den Patienten, zumeist Frauen, fehlt ein Thrombozytenantigen (PLA-1), das bei den meisten Menschen vorhanden ist. Die Transfusion mit PLA-1-positiven Thrombozyten stimuliert die Bildung von Anti-PLA-1-Antikörpern, die über einen unbekannten Mechanismus mit den PLA-1-negativen Thrombozyten des Patienten reagieren können. Die Folge sind schwere Thrombozytopenien, die innerhalb von 2–6 Wochen wieder nachlassen. Eine Behandlung mittels IV Immunglobulin verläuft gewöhnlich erfolgreich.

Bindegewebserkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes), Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom oder lymphoproliferative Krankheiten (z. B. chronische lymphatische Leukämie [CLL]) können eine sekundäre ITP verursachen. Kortikosteroide und die üblichen Behandlungen für Immunthrombozytopenie sind oft wirksam; die Behandlung der zugrundeliegenden Störung verlängert nicht immer die Remission.

Häufig verwendete Arzneimittel, die gelegentlich eine Thrombozytopenie induzieren, sind

• Carbamazepin

• Chlorpropamid

• Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Inhibitoren (z. B. Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban)

• Heparin

• Hydrochlorothiazid

• Chinin

• Ranitidin

• Rifampicin

• Trimethoprim/Sulfamethoxazol

• Vancomycin

Mit Ausnahme von Heparin tritt eine arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie in der Regel dann auf, wenn ein an die Thrombozyten oder ein Trägerprotein gebundenes Arzneimittel ein neues, "fremdes" Antigen bildet und eine Immunreaktion auslöst. Diese Krankheit ist, abgesehen von der Arzneimitteleinnahme in der Anamnese, nicht von der Immunthrombozytopenie zu unterscheiden. Nach Absetzen des Arzneimittels steigt der Thrombozytenwert innerhalb von 1–2 Tagen wieder an und hat sich innerhalb von 7 Tagen normalisiert.

Eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) tritt bei bis zu 1% der Patienten auf, die unfraktioniertes Heparin erhalten. Eine heparininduzierte Thrombozytopenie kann auch dann auftreten, wenn sehr gering dosiertes Heparin (z. B. Heparinlösung zum Offenhalten von IV oder arteriellen Gefäßzugängen) verwendet wird. Dem liegt gewöhnlich ein immunologischer Mechanismus zugrunde. Blutungen treten selten auf, jedoch kommt es häufiger zur Bildung von Thromben, die Gefäßverschlüsse und lebensbedrohliche paradoxe arterielle und venöse Thrombosen auslösen können (z. B. thrombembolischer Verschluss von Extremitätenarterien, Schlaganfall, akuter Myokardinfarkt).

Heparin sollte bei jedem Patienten, der thrombozytopenisch wird und eine neue Thrombose entwickelt oder dessen Thrombozytenzahl um mehr als 50% abnimmt, sofort abgesetzt werden, bis die Ergebnisse von Tests zum Nachweis von an den Thrombozytenfaktor 4 gebundenen Antikörpern gegen Heparin vorliegen. Die Antikoagulation mit Antikoagulanzien der Non-Heparin-Gruppe (z. B. Argatroban, Bivalirudin, Fondaparinux) sollte mindestens bis zur Erholung der Thrombozytenzahl durchgeführt werden.

Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist weniger immunogen als unfraktioniertes Heparin, kann aber Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie nicht gegeben werden, da die meisten Antikörper gegen heparininduzierte Thrombozytopenie eine Kreuzreaktion mit LMWH zeigen. Fondaparinux ist bei vielen Patienten eine akzeptable Alternative, aber aufgrund seiner langen Halbwertszeit von 17 Stunden ist es nicht geeignet für Patienten, die bald einen Eingriff benötigen oder ein hohes Blutungsrisiko haben. Warfarin sollte bei Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie und wenn eine langfristige Antikoagulation erforderlich ist, nicht durch Heparin ersetzt werden. Mit Warfarin sollte erst begonnen werden, nachdem sich die Thrombozytenzahl erholt hat.

Eine HIV-Infektion kann eine immunologisch bedingte Thrombozytopenie verursachen, die von der Immunthrombozytopenie klinisch nicht zu unterscheiden ist. Wenn Glukokortikoide gegeben werden, kann der Thrombozytenwert steigen. Da diese Arzneimittel jedoch zu einer weiteren Suppression des Immunsystems führen, werden Glukokortikoide häufig erst bei Werten < 20.000/mcl (< 20 × 10⁹/l) verabreicht. Häufig steigen die Thrombozytenzahlen auch als Folge der Initiierung einer antiviralen Behandlung an.

Eine Hepatitis-C-Infektion ist häufig mit einer Thrombozytopenie assoziiert. Eine aktive Infektion kann eine Thrombozytopenie auslösen, die nicht von einer Immunthrombozytopenie mit Thrombozytenwerten < 10.000/mcl zu unterscheiden ist. Leichtere Thrombozytopenien (Thrombozytenzahl 40.000–70.000/mcl [40-70 × 10⁹/l]) können sich durch Leberschäden entwickeln. Die Bildung des hämatopoetischen Wachstumsfaktors Thrombopoetin, der das Megakaryozytenwachstum und die Thrombozytenproduktion reguliert, wird dadurch vermindert. Die hepatitisinduzierte Thrombozytopenie wird wie die Immunthrombozytopenie behandelt.

Andere Infektionen wie systemische virale Infektionen (z. B. Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus), Rickettsieninfektionen (z. B. Rocky-Mountain-Fleckfieber) und bakterielle Sepsis sind oft mit einer Thrombozytopenie assoziiert.

Bei etwa 5% der Frauen kommt es in der späten Schwangerschaft zu einer meist asymptomatischen Thrombozytopenie (Gestationsthrombozytopenie). Meist verläuft sie in einer leichten Form (Thrombozytenwerte < 70.000/mcl sind selten [< 70 × 10⁹/l]), erfordert keine Behandlung und verschwindet nach der Entbindung. Allerdings kann sich eine schwere Thrombozytopenie bei Schwangeren mit Präeklampsie und HELLP-Syndrom (Hämolyse, Erhöhte Leberenzyme, und niedrige (low) Thrombozytenwerte (platelets) entwickeln. Bei den Frauen muss dann in der Regel umgehend die Geburt eingeleitet werden; liegt die Thrombozytenzahl < 20.000/mcl (20 × 10⁹/l), (bzw. < 50.000/mcl (< 50 × 10⁹/l), falls ein Kaiserschnitt geplant ist), sollte eine Thrombozytentransfusion in Betracht gezogen werden.

Eine Sepsis führt häufig zu einer nichtimmunologischen Thrombozytopenie, deren Ausmaß parallel zur Schwere der Infektion verläuft. Die Thrombozytopenie hat mehrere Ursachen:

• Aktivierung von Komplement

• Ablagerung von Thrombozyten auf beschädigten Endotheloberflächen

• Disseminierte intravasale Gerinnung

• Bildung von Immunkomplexen, die mit Thrombozyten assoziieren können

• Thrombozytenapoptose

• Entfernung der Sialinsäure auf der Oberfläche der Thrombozyten, was zu einer erhöhten Ausscheidung der Thrombozyten durch die Leber führt, die durch die Ashwell-Morell-Rezeptoren der Hepatozyten oder die CLEC4F-Rezeptoren der Kupfferzellen vermittelt wird