Das prämenstruelle Syndrom (PMS) ist eine rezidivierende Störung, die in der Lutealphase des Menstruationszyklus auftritt und durch Reizbarkeit, Angst, emotionale Labilität, Depression, Ödeme, Brustschmerzen und Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Die Symptome treten in den 5 Tagen vor der Menstruation auf und enden in der Regel wenige Stunden nach deren Beginn. Die prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD) ist eine schwere Form des prämenstruellen Syndroms (PMS). Die Diagnose erfolgt klinisch, häufig basierend auf der täglichen prospektiven Erfassung der Symptome durch die Patientin über zwei Menstruationszyklen. Die Behandlung erfolgt symptomatisch und umfasst Ernährung, Komplementär- und Alternativmedizin, Medikamente, kognitive Verhaltenstherapie und Beratung.
PMS tritt bei etwa 13 bis 18% der Frauen im reproduktionsfähigen Alter in den Vereinigten Staaten auf; etwa 2 bis 6% haben eine schwere Form von PMS, die als prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD) bezeichnet wird (1). Weltweit schwanken die Schätzungen zwischen 1 und 50% der Frauen für PMS und bis zu 18% für PMDD (2).
Literatur
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 367-370.
2. Carlini SV, Lanza di Scalea T, McNally ST, Lester J, Deligiannidis KM. Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. Int J Womens Health. 2022;14:1783-1801. Published 2022 Dec 21. doi:10.2147/IJWH.S297062
Ätiologie von PMS
Die Ursache von PMS ist unbekannt. Die Pathophysiologie ist komplex und umfasst Neurotransmitter, Neurosteroide und ovarielle Hormone (1).
Mögliche Ursachen oder Faktoren umfassen:
Mehrere endokrine Faktoren (z. B. Hypoglykämie, andere Veränderungen im Kohlenhydratstoffwechsel, Hyperprolaktinämie, schwankende Östrogen- und Progesteronspiegel im Blut, abnorme Reaktionen auf Östrogene und Progesteron, Aldosteron- oder antidiuretischer Hormon [ADH]-Überschuss)
Neurotransmitter-bezogene Symptome (z.B. GABAerge und serotonerge Systeme betreffend)
Genetische Veranlagung
Mögliche Veränderungen der Darmmikrobiota (2)
Möglicherweise Magnesium- und Kalzium-Mangel
Östrogene und Progesteron wie auch zu viel Aldosteron oder ADH können vorübergehend eine Flüssigkeitsretention verursachen. Allopregnanolon, ein Metabolit von Progesteron, wird derzeit untersucht (3).
Da von PMS besonders betroffene Frauen reduzierte Serotoninspiegel haben und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), die Serotonin erhöhen, gelegentlich die Symptome des PMS lindern, wird angenommen, dass ein Serotoninmangel an der Entstehung beteiligt ist.
Der Neurotransmitter GABA hat eine hemmende Wirkung auf das zentrale Nervensystem.
Eine überschießende immun-inflammatorische Reaktion wird untersucht (4).
Literatur zur Ätiologie
1. Rapkin AJ, Akopians AL. Pathophysiology of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Menopause Int. 2012;18(2):52-59. doi:10.1258/mi.2012.012014
2. Takeda T, Yoshimi K, Kai S, Ozawa G, Yamada K, Hiramatsu K. Characteristics of the gut microbiota in women with premenstrual symptoms: A cross-sectional study. PLoS One. 2022;17(5):e0268466. Published 2022 May 27. doi:10.1371/journal.pone.0268466
3. Modzelewski S, Oracz A, Żukow X, Iłendo K, Śledzikowka Z, Waszkiewicz N. Premenstrual syndrome: new insights into etiology and review of treatment methods. Front Psychiatry. 2024;15:1363875. Published 2024 Apr 23. doi:10.3389/fpsyt.2024.1363875
4. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Published 2022 Apr 28. doi:10.12703/r/11-11
Symptome und Anzeichen von PMS
Art und Intensität der PMS-Symptome variieren von Patient zu Patient und von Zyklus zu Zyklus. Die Symptome beginnen typischerweise in den 5 Tagen vor der Menstruation und enden innerhalb weniger Stunden nach Beginn der Menstruation. Bei Stress oder in der Perimenopause können sich die Symptome verstärken. Bei Frauen in der Perimenopause können sie bis nach den Menses anhalten.
Die häufigsten PMS-Symptome sind Reizbarkeit, Angst, Unruhe, Wutausbrüche, Schlaflosigkeit, Konzentrationsschwäche, Kopfschmerzen, Trägheit, Depression und ausgeprägte Müdigkeit. Wassereinlagerungen verursachen Ödeme, vorübergehende Gewichtszunahme sowie Anschwellen und Schmerzen der Brüste. Pelvine Schmerzen oder Druckgefühl und Rückenschmerzen können vorkommen. Manche Frauen, insbesondere die jüngeren, leiden unter Dysmenorrhö beim Einsetzen der Menses.
Andere unspezifische Symptome können Schwindel, Parästhesien in den Extremitäten, Ohnmachtsanfälle, Herzklopfen, Obstipation, Übelkeit, Erbrechen und Appetitveränderungen sein. Akne und Neurodermitis sind ebenfalls möglich.
Vorbestehende Erkrankungen können sich während der PMS-Symptome verschlimmern. Sie umfassen folgende Tests:
Hauterkrankungen (z.B. Akne, Pruritus vulvae, Hyperpigmentierung, papulöse Eruptionen und Exazerbationen atopischer Dermatitis)
Epileptische Erkrankungen (erhöhte Anfallshäufigkeit)
Erkrankungen des Bindegewebes (z. B. systemischer Lupus erythematodes [SLE oder Lupus], rheumatoide Arthritis, mit Schüben)
Erkrankungen der Atemwege (z. B. Allergien, Infektionen)
Migräne
Stimmungsstörungen (z. B. Depressionen, Angstzustände)
Schlafstörungen (z. B. Schlaflosigkeit, Hypersomnie)
Prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS)
Manche Frauen leiden unter prämenstrueller Dysphorie (PMDD; siehe auch Prämenstruelle Dysphorie unter Symptome und Beschwerden von depressiven Störungen), einer schweren Form von PMS. Bei prämenstruelle dysphorische Störung treten die Symptome regelmäßig und nur in der 2. Hälfte des Menstruationszyklus auf; die Symptome enden mit oder kurz nach der Menses. Die Stimmung ist merklich gedrückt, und es wird über Angst, Reizbarkeit und emotionale Labilität geklagt. Selbstmordgedanken können vorhanden sein. Das Interesse an täglichen Aktivitäten ist stark verringert.
Im Gegensatz zum PMS ist die Symptomatik bei der PMDS so stark, dass der Tagesablauf oder der Allgemeinzustand beeinträchtigt ist. PMDS ist stark belastend, beeinträchtigend und wird oft nicht diagnostiziert.
Tipps und Risiken
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Diagnose von PMS
Bei PMS Beschreibung der Symptome durch die Patientin
Gelegentlich Depressions-Inventar
Bei PMDS klinische Kriterien
PMS wird anhand der körperlichen Beschwerden (z. B. Blähungen, Gewichtszunahme, Empfindlichkeit der Brüste, Schwellungen der Hände und Füße) diagnostiziert. Frauen sollten gebeten werden, ein Tagebuch über ihre Symptome zu führen. Körperliche Untersuchung und Labortests sind nicht hilfreich.
Bei Verdacht auf PMDS sollten die Frauen täglich ihre Symptome über ≥ 2 Zyklen bewerten, um einschätzen zu können, ob schwere Symptome regelmäßig auftreten.
Für die Diagnose von PMDS müssen ≥ 5 der folgenden Symptome über die meiste Zeit in der Woche vor der Menses und die Symptome müssen während der Woche nach der Menstruation abnehmen oder verschwinden. Zu den Symptomen muss ≥ 1 der folgenden gehören:
Deutliche Stimmungsschwankungen (z. B. plötzliche Traurigkeit)
Ausgeprägte Reizbarkeit oder Wut oder vermehrte zwischenmenschliche Konflikte.
Ausgeprägte depressive Verfassung, Gefühl der Hoffnungslosigkeit oder Gedanken über fehlende Selbstachtung
Deutliche Angst, Spannung oder ein nervöses Gefühl
Zusätzlich müssen ≥ 1 der folgenden Bedingungen vorhanden sein:
Vermindertes Interesses an Alltagsaktivitäten, was möglicherweise zum sozialen Rückzug führt
Konzentrationsschwierigkeiten
Wenig Energie oder Müdigkeit
Deutliche Veränderungen im Appetit, übermäßiges Essen oder spezieller Heißhunger
Insomnie oder Hyperinsomnie
Gefühl der Überforderung oder des Kontrollverlusts
PMS begleitende körperliche Beschwerden (z. B. Empfindlichkeit der Brust, Ödem)
Daneben muss die Symptomatik über die meiste Zeit der vergangenen 12 Monate vorhanden gewesen sein, und die Symptome müssen so stark sein, dass die Alltagsaktivitäten und der Allgemeinzustand beeinträchtigt sind.
Patientinnen mit depressiven Symptomen werden mithilfe eines Depressionsinventars beurteilt oder zur weiteren Abklärung an einen Psychologen oder Psychiater überwiesen.
Behandlung von PMS
Schlafhygiene, Bewegung und gesunde Ernährung
Manchmal selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder hormonelle Medikamente
PMS kann schwierig zu behandeln sein. Es gibt bisher keine Behandlung, die bei allen Frauen wirksam ist; nur wenige Patientinnen werden durch eine einzelne Behandlungsmethode komplett geheilt. Somit sind Geduld und empirische Therapieversuche nötig.
Allgemeine Maßnahmen
Die Therapie des PMS richtet sich nach den Symptomen und beginnt mit ausreichendem Ausruhen und Schlaf, regelmäßiger Bewegung sowie Entspannungsmaßnahmen. Regelmäßige Bewegung kann sich positiv auf Blähungen sowie Reizbarkeit, Angst und Schlaflosigkeit auswirken. Manche Frauen profitieren auch von Yoga.
Eine Veränderungen in der Ernährung—mehr Eiweiß, weniger Zucker, konsumieren komplexer Kohlenhydrate und essen von häufigeren kleineren Mahlzeiten—kann helfen, ebenso wie Therapie, Vermeidung von Stress-Aktivitäten, Entspannungstraining, Lichttherapie, Schlaf- Anpassungen und kognitive Verhaltenstherapie. Es kann auch versucht werden, bestimmte Nahrungsmittel und Getränke (z. B. Cola, Kaffee, Hot Dogs, Chips, Konserven) zu meiden und vermehrt andere zu konsumieren (z. B. Obst, Gemüse, Milch, ballaststoffreiche Lebensmittel, fettarmes Fleisch, Kalzium- und Vitamin-D-reiche Lebensmittel). Kalziumpräparate (600 mg 2-mal täglich) können negative Stimmung und somatische Symptome lindern.
Einige Nahrungsergänzungsmittel sind leicht wirksam bei der Linderung der Symptome; dazu gehören der Extrakt aus der Agnus-Castus-Frucht (der die körperlichen Symptome zu lindern scheint), Vitamin B6 (nicht mehr als 100 mg pro Tag) und Vitamin E.
Eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie kann helfen, wenn Stimmungsprobleme ein Hauptanliegen sind, auch bei Frauen mit PMDS. Biofeedback und geführte Visualisierung können ebenfalls helfen. Eine Psychotherapie kann der Frau helfen, besser mit den Symptomen umzugehen; Stressabbau und Entspannungstechniken und Meditation können helfen, Verspannungen und Belastungen abzubauen (1).
Medikamente
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können bei Schmerzen und Dysmenorrhö helfen.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben in randomisierten Studien gezeigt, dass sie die Stimmung verbessern und körperliche Symptome wie Brustspannen und Veränderungen des Appetits sowohl bei PMS als auch bei PMDD lindern (2). SSRI sind die Medikamente der Wahl zur Linderung von Angstzuständen, Reizbarkeit und anderen psychischen Symptomen, insbesondere wenn Stress nicht vermieden werden kann. Kein spezifischer SSRI scheint effektiver zu sein als die anderen. SSRIs können kontinuierlich oder nur während der 14-tägigen Lutealphase (zweite Hälfte) des Menstruationszyklus oder mit einer Dosissteigerung während der letzten 14-tägigen Lutealphase verordnet werden. Ihre Wirkung bei schwerem PMS und PMDD tritt schnell ein (1, 3).
Clomipramin, das über einen ganzen oder einen halben Zyklus gegeben wird, wirkt genauso effektiv gegen emotionale Symptome wie Nefazodon und Venlafaxine, ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI).
Anxiolytika können wirksam sein, werden aber aufgrund ihres Abhängigkeits- oder Suchtpotenzials selten gegeben. Buspiron, das während des Zyklus oder während der späten Lutealphase gegeben werden kann, hilft die Symptome von PMS und PMDS zu lindern. Zu den unerwünschten Wirkungen zählen Übelkeit, Kopfschmerzen, Ängstlichkeit und Schwindel.
Bei einigen Frauen sind hormonelle Medikamente wirksam. Zu den Optionen gehören:
Orale Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva, die den ovulatorischen Anstieg der Sexualsteroide blockieren; am wirksamsten ist eine Kombination aus Drospirenon und Ethinylestradiol und ein Regime mit kürzerem hormonfreiem Intervall (4 statt 7 Tage) (4)
Progesteron als vaginale Zäpfchen (200–400 mg 1-mal pro Tag)
Ein orales Gestagen (z. B. mikronisiertes Progesteron 100 mg vor dem Schlafengehen) für 10–12 Tage vor der Menses
Ein lang wirkendes Gestagen (z. B. 200 mg Medroxyprogesteron i.m. alle 2–3 Monate)
Zu den derzeit untersuchten Behandlungsmethoden gehören Ulipristalacetat, ein selektiver Progesteron-Rezeptormodulator, sowie Dutasterid, das das Gleichgewicht von Progesteron modulieren kann, und Allopregnanolon (1).
Frauen, die beschließen, ein orales Verhütungsmittel zur Empfängnisverhütung zu verwenden, können Drospirenon und Ethinylestradiol nehmen. Das Risiko für venöse Thromboembolien kann jedoch bei der Anwendung von Gestagenen der dritten Generation, wie Drospirenon, erhöht sein.
In seltenen Fällen wird bei starken oder therapieresistenten Symptomen ein GnRH-Agonist (z. B. Leuprorelin, 3,75 mg i.m. oder Goserelin 3,6 mg subkutan 1-mal pro Monat) mit einem niedrig dosierten Gestagenkombinationspräparat (z. B. orales Estradiol 0,5 mg transdermales Pflaster plus mikronisiertes Progesteron, 100 mg vor dem Schlafengehen) gegeben, um zyklische Schwankungen zu minimieren.
Die Flüssigkeitsretention kann durch eine Verringerung der Natriumaufnahme und die Einnahme eines Diuretikums (z.B. Spironolacton 100 mg oral einmal täglich) kurz vor dem Auftreten der Symptome gelindert werden. Allerdings beseitigen die Minimierung der Flüssigkeitsretention und die Einnahme eines Diuretikums die anderen Symptome nicht vollständig und sind womöglich wirkungslos.
Operative Eingriffe
Bei Frauen mit schweren PMDD-Symptomen, die auf andere Interventionen nicht ansprechen, kann eine beidseitige Oophorektomie die Symptome lindern, da sie die Menstruationszyklen beendet (5). Eine menopausale Hormontherapie ist dann bis etwa zum 51. Lebensjahr (dem Durchschnittsalter der Menopause) indiziert.
Literatur zur Behandlung
1. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Published 2022 Apr 28. doi:10.12703/r/11-11
2. Shah NR, Jones JB, Aperi J, Shemtov R, Karne A, Borenstein J. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1175-1182. doi:10.1097/AOG.0b013e31816fd73b
3. Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD001396. Published 2013 Jun 7. doi:10.1002/14651858.CD001396.pub3
4. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD006586. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD006586.pub4
5. Reid RL. When should surgical treatment be considered for premenstrual dysphoric disorder?. Menopause Int. 2012;18(2):77-81. doi:10.1258/mi.2012.012009
Richtlinien zum prämenstruellen Syndrom
Im Folgenden finden Sie eine Liste von Leitlinien professioneller medizinischer Gesellschaften oder staatlicher Stellen zu diesem medizinischen Thema (dies ist keine vollständige Liste):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Clinical Practice Guideline. Management of Premenstrual Disorders. 2023.
Wichtige Punkte
Die Symptomatik des prämenstruellen Syndroms (PMS) kann unspezifisch sein und von Patientin zu Patientin variieren.
Stellen Sie die Diagnose PMS allein anhand der Symptome.
Bei starken und beeinträchtigenden Symptomen sollte an eine prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS) gedacht werden, die oft nicht diagnostiziert wird; die Patientin sollte die Symptome für ≥ 2 Zyklen notieren. Um die Diagnose PMDS stellen zu können, müssen die klinischen Kriterien zutreffen.
In der Regel besteht die Behandlung aus einer empirischen Therapie, um die für die Patientin wirksamste Therapieoption zu identifizieren; beginnen Sie mit Lebensstiländerungen, dann selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), orale Kontrazeptiva oder manchmal kognitive Verhaltenstherapie.
GnRH-Agonisten und Oophorektomie sind für schwere Fälle reserviert.
