Unter einer erosiven Gastritis versteht man Magenschleimhauterosionen als Folge einer Schädigung der Schleimhautabwehr. Sie tritt typischerweise akut mit Blutungen in Erscheinung, kann aber auch subakut oder chronisch verlaufen, ohne oder mit nur wenigen Symptomen. Die Diagnose wird endoskopisch gestellt. Die Behandlung ist unterstützend, mit der Beseitigung der auslösenden Ursache und Einleitung einer säureunterdrückenden Therapie. Bestimmte Patienten, die auf einer Intensivstation behandelt werden (z. B. diejenigen mit Kopfverletzungen, Verbrennungen, Multisystemtrauma oder die mechanisch beatmet werden) profitieren von einer Prophylaxe mit Säuresuppressiva.
(Siehe auch Übersicht über die Säuresekretion und Übersicht über Gastritis.)
Häufige Ursachen einer erosiven Gastritis sind
Nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Alkohol
Stress
Weniger häufige Ursachen erosiver Gastritis umfassen
Bestrahlung
Virale Infektion (z. B. Zytomegalievirus)
Gefäßverletzung
Direktes Trauma (z. B. Magensonden)
Oberflächliche Erosionen und winzige Schleimhautläsionen kommen vor. Diese können schon 12 h nach der initialen Schädigung auftreten. Bei schweren oder nicht behandelten Fällen sieht man tiefe Erosionen, Ulzera und manchmal Perforationen. Diese Läsionen treten typischerweise im Korpus auf, aber grundsätzlich kann auch das Antrum betroffen sein.
Die akute Stressgastritis, eine Form der erosiven Gastritis, kann bei kritisch kranken Patienten auftreten. Die Inzidenz nimmt mit der Dauer des Aufenthalts auf einer Intensivstation und mit der Zeit, in der der Patient eine enterale Ernährung erhält, zu. Pathogenetisch bedeutend ist wahrscheinlich eine Hypoperfusion der gastrointestinalen Schleimhaut, was zu einer Störung der mukösen Abwehrmechanismen führt. Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma oder Verbrennungen haben zusätzlich eine verstärke Säuresekretion.
Symptome und Anzeichen einer erosiven Gastritis
Patienten mit einer geringfügigen erosiven Gastritis sind häufig asymptomatisch, obwohl einige unter Dyspepsie, Übelkeit und Erbrechen leiden.
Häufig ist das erste Zeichen eine Hämatemesis, Meläna oder Blut im Magenaspirat, in der Regel innerhalb von 2–5 Tagen nach initialer Schädigung. Eine Blutung ist in der Regel leicht oder mäßig ausgeprägt, in einigen Fällen kann sie bei Vorliegen einer tiefen Ulzeration, v. a. bei akuter Stressgastritis, massiv sein.
Diagnose von erosiver Gastritis
Endoskopie
Sowohl die akute wie die chronische erosive Gastritis werden endoskopisch diagnostiziert.
Dieses Foto zeigt erodierte und erythematöse Bereiche in der Magenschleimhaut, die durch eine längere Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika entstanden sind.
Behandlung von erosiver Gastritis
Bei Blutungen: endoskopische Hämostase
Zur Säuresuppression: Ein Protonenpumpenhemmer oder Histamin-2-Rezeptorantagonist
Bei schwerer Gastritis wird die Blutung mit IV Flüssigkeitsersatz und wenn nötig mit Bluttransfusionen behandelt. Eine endoskopische Hämostase sollte versucht werden, wobei die Operation ein Fallback-Verfahren ist, wenn die Blutung nicht endoskopisch kontrolliert werden kann. Mit angiographischen Maßnahmen kann man eine schwere Magenblutung wegen der ausgeprägten Kollateralversorgung des Magens wahrscheinlich nicht stillen. Wenn der Patient noch keine säurehemmende Therapie erhält, sollte mit deren Einnahme begonnen werden.
Bei leichteren Formen der Gastritis können die Beseitigung des auslösenden Agens und der Einsatz von magensäurereduzierenden Medikamenten (siehe Medikamentöse Magensäurebehandlung) zur Begrenzung weiterer Verletzungen und zur Förderung der Heilung alles sein, was erforderlich ist.
Prävention von erosiver Gastritis
Eine Prophylaxe mit säurersupprimierenden Medikamenten reduziert die Inzidenz der akuten Stressgastritis. Es kommt jedoch hauptsächlich bestimmten Patienten zugute, die ein hohes Blutungsrisiko haben und auf einer Intensivstation behandelt werden, einschließlich solcher mit schweren Verbrennungen, zentralem Nervensystemtrauma, Koagulopathie, Sepsis, Schock, Polytrauma, mechanischer Beatmung für > 48 Stunden, chronischer Lebererkrankung, akutem Nierenversagen, Leber- oder Nierenversagen, Multiorganversagen und einer Vorgeschichte von peptischen Ulzera oder gastrointestinalen Blutungen.
Eine Leitlinie empfiehlt eine Stressulkusprophylaxe mit Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten oder Protonenpumpenhemmern bei kritisch kranken Erwachsenen mit Koagulopathie, Schock oder chronischer Lebererkrankung, die auf einer Intensivstation behandelt werden (1).
Bei kritisch kranken Patienten, die eine Säuresuppression erhalten, besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko einer nosokomialen Pneumonie. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass Protonenpumpenhemmer (PPI) und Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten das Risiko einer Lungenentzündung erhöhen können (absoluter Anstieg um 5% für PPI und 3,4% für Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten; 2). In einer früheren großen klinischen Studie mit einem PPI für Patienten mit dem Risiko von Magen-Darm-Blutungen auf der Intensivstation wurde jedoch keine erhöhte Inzidenz von Pneumonien festgestellt (3).
Eine frühzeitige enterale Ernährung kann die Inzidenz von Blutungen vermindern.
Bei Patienten unter der Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika wird keine prophylaktische Unterdrückung der Säureproduktion empfohlen, es sei denn, sie haben ein Ulkus in der Vorgeschichte.
Literatur zur Prävention
1. MacLaren R, Dionne JC, Granholm A, et al: Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Crit Care Med 52(8):e421–e430, 2024. doi:10.1097/CCM.0000000000006330
2. Wang Y, Ye Z, Ge L, et al: Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 368:l6744, 2020. doi: 10.1136/bmj.l6744PMCID
3. Krag M, Marker S, Perner A, et al: Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med 379(23):2199–2208, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1714919
Wichtige Punkte
Erosive Gastritis ist eine Erosion der Magenschleimhaut aufgrund einer Schädigung der Magenschleimhautbarriere.
Häufige Ursachen sind nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAR), Alkohol und Stress; eine akute Stressgastritis tritt bei etwa 5% der schwerkranken Patienten auf.
Zu den Symptomen gehören Dyspepsie, Übelkeit und Erbrechen, aber leichte Fälle können asymptomatisch sein.
Gastrointestinale Blutungen (Hämatemesis oder Meläna) können das erste Anzeichen sein.
Die Diagnose wird durch eine Endoskopie des oberen GIT gestellt.
Behandeln Sie mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) oder einem Histamin-2-Rezeptorantagonisten und entfernen Sie das verursachende Mittel; behandeln Sie blutende Patienten mit intravenösen Flüssigkeiten und/oder Bluttransfusionen nach Bedarf sowie endoskopischer Hämostase mit chirurgischer Unterstützung.
Die Prävention einer akuten Stressgastritis mit einem PPI wird für ausgewählte kritisch kranke Patienten empfohlen, obwohl dies das Risiko einer Pneumonie leicht erhöhen kann.
Die Prävention einer NSAR-bedingten Gastritis mit einem PPI oder Histamin-2-Rezeptorantagonisten ist nicht indiziert, es sei denn, es besteht eine Vorgeschichte mit einer peptischen Ulkuserkrankung.
