Aufgrund der Unfähigkeit des LES kommt es zum Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre und zur Ausbildung von brennendem Schmerz. Ein länger bestehender Reflux führt zu Ösophagitis, Strikturen und seltener einer Metaplasie oder Krebserkrankung. Die Diagnose wird klinisch, unter Zuhilfenahme der Endoskopie mit oder ohne Säuretestung, gestellt. Zur Behandlung gehören eine Änderung des Lebensstils, eine Säuresuppression mit Protonenpumpeninhibitoren und evtl. operative Maßnahmen.
(Siehe auch Übersicht zu Ösophagus- Schluckstörungen.)
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist häufig, sie kommt bei 10–20% der Erwachsenen vor. Auch bei Kindern ist sie häufig, typischerweise schon ab der Geburt ( see page Gastroösophagealer Reflux bei Säuglingen).
Ätiologie der GERD
Das Bestehen von Reflux setzt eine Inkompetenz des LES voraus, die durch einen generellen Verlust des intrinsischen Sphinktertonus oder durch rezidivierende, inadäquate vorübergehende Erschlaffungen (unabhängig vom Schluckakt) verursacht wird. Vorübergehende Erschlaffungen werden durch die Ausdehnung des Magens oder unterschwellige pharyngeale Stimulation getriggert.
Faktoren, die zur normalen Funktion der gastroösophagealen Verbindung beitragen, sind der Winkel des gastroösophagealen Übergangs, die Bewegung des Zwerchfells und die Schwerkraft (z. B. eine aufrechte Position) und das Alter der Patienten. Faktoren, die zum Reflux beitragen können, sind Gewichtszunahme, fette Speisen, koffeinhaltige und kohlensäurehaltige Getränke, Alkohol, Tabakrauchen und Medikamente. Zu den Medikamenten, die den Druck im LES vermindern, gehören Anticholinergika, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva, Kalziumkanalblocker, Progesteron und Nitrate.
Komplikationen der GERD
GERD kann zu Ösophagitis, Ösophagusulzera, Ösophagusstriktur, Barrett-Ösophagus ist der Ersatz des normalen Plattenepithels des distalen Ösophagus durch metaplastisches Säulenepithel während der Heilungsphase einer akuten Ösophagitis, und Ösophagus-Adenokarzinom. Faktoren, die zur Entstehung einer Ösophagitis beitragen, sind der ätzende Charakter des Refluats, die Unfähigkeit, das Refluat aus dem Ösophagus zu entfernen, das Volumen des Mageninhalts und lokale Schutzfunktionen der Schleimhaut. Einige Patienten, insbesondere Säuglinge, können das Refluxmaterial aspirieren; jedoch ist die Ursache der Lungenaspiration selten GERD.
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Symptome und Anzeichen von GERD
Das hervorstechendste Symptom einer GERD ist das Sodbrennen mit oder ohne Regurgitation von Mageninhalt in den Mund. Bei Kindern können zusätzlich Erbrechen, Reizbarkeit, Anorexie und manchmal die Symptome einer chronischen Aspiration bestehen. Sowohl Erwachsene als auch Kinder mit chronischer Aspiration leiden unter Husten, Heiserkeit oder keuchendem asthmaähnlichem Atmen.
Die Ösophagitis kann zur Odynophagie oder sogar zu Speiseröhrenblutungen führen, die sehr häufig okkult, aber massiv sein können. Peptische Strikturen verursachen eine langsam zunehmende Dysphagie für feste Nahrungsbestandteile. Peptische Speiseröhrenulzera verursachen denselben Schmerz wie Magen- oder Duodenalulzera, der Schmerz ist aber in der Regel auf das Xiphoid oder die obere substernale Region beschränkt. Peptische ösophageale Ulzera heilen langsam, zeigen Tendenz zum Rezidiv und hinterlassen nach Ausheilung eine Striktur.
Diagnose von GERD
Die klinische Diagnose
Endoskopie für Patienten, die auf empirische Behandlung nicht ansprechen
Erweiterte pH-Tests für Patienten mit typischen Symptomen, aber unauffälliger Endoskopie
(See also the American College of Gastroenterology’s 2013 guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)
Eine detaillierte Vorgeschichte weist auf die Diagnose hin. Bei Patienten mit typischen Symptomen einer GERD kann versucht werden, eine säureunterdrückende Therapie durchzuführen. Patienten, die keine Besserung zeigen oder die lang anhaltende Symptome oder Symptome von Komplikationen aufweisen, sollten sich weiteren Untersuchungen unterziehen.
Die Endoskopie mit zytologischen Untersuchungen und/oder Biopsie der pathologischen Region ist das Verfahren der Wahl. Nur die endoskopische Biopsie kann eindeutig die Zylinderephitelveränderungen der Schleimhaut beim Barrett-Ösophagus zeigen. Patienten mit unauffälligen Endoskopiebefunden, die trotz Behandlung mit Protonenpumpenhemmern typische Symptome haben, sollten sich einer weiteren pH-Testung unterziehen. Darüber hinaus muss bei den meisten verdächtigen Patienten ohnehin eine Endoskopie durchgeführt werden. Obwohl der Bariumbreischluck bestehende Speiseröhrenulzera und peptische Strikturen deutlich zeigen kann, ist er weniger geeignet für die Darstellung von geringem bis mäßigem Reflux. Anhand der endoskopischen Befunde lässt sich der Schweregrad der Refluxösophagitis bestimmen (1):
Grad A: Ein oder mehrere Schleimhautbrüche ≤ 5 mm, die nicht die Oberseiten von 2 Schleimhautfalten kreuzen
Grad B: Ein oder mehrere Schleimhautbrüche > 5 mm, die nicht die Oberseiten von 2 Schleimhautfalten kreuzen
Grad C: Ein oder mehrere Schleimhautbrüche, die ≥ 2 Schleimhautfalten kreuzen und < 75% des Ösophagusumfangs betreffen
Grad D: Ein oder mehrere Schleimhautbrüche, die ≥ 75% des Ösophagusumfangs betreffen
Nach dem Lyon Consensus sind die Grade C und D Ösophagitis ein objektiver Beweis für GERD (2). Die Ösophagusmanometrie wird benutzt, um die Ösophagusperistaltik vor einem möglichen operativen Eingriff zu bewerten.
Literatur zur Diagnose
1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
2. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 67(7):1351–1362, 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722
Behandlung von GERD
Kopfende des Bettes erhöhen
Kaffee, Alkohol, Fette und Rauchen vermeiden
Protonenpumpeninhibitoren, H2-Blocker
Die Behandlung einer unkomplizierten GERD besteht darin, das Kopfende des Bettes um etwa 15 cm anzuheben, indem man 15 bis 20 cm hohe Blöcke unter die Beine am Kopfende des Bettes legt, ein Keilkissen verwendet oder einen Keil unter die Matratze legt. Auch sollte Folgendes vermieden werden:
Essen innerhalb von 3 h vor dem Schlafengehen
Starke Stimulanzien der Säuresekretion (z. B. Koffein, Alkohol)
Bestimmte Medikamente (z. B. Anticholinergika)
Spezielle Lebensmittel (z. B. Fette, Schokolade)
Rauchen
Gewichtsreduktion wird für übergewichtige Patienten und für solche, die in jüngster Zeit an Gewicht zugenommen haben, empfohlen.
Die medikamentöse Therapie erfolgt oft mit einem Protonenpumpenhemmer; einige sind stärker als andere, aber alle haben sich als wirksam erwiesen. Zum Beispiel können Erwachsene oral 20 mg Omeprazol, Lansoprazol 30 mg, Pantoprazol 40 mg oder Esomeprazol 40 mg 30 Minuten vor einer Mahlzeit (z. B. vor dem Frühstück oder für die zweimal tägliche Dosierung, vor dem Frühstück und Abendessen) gegeben werden. In einigen Fällen (z. B. bei nur teilweisem Ansprechen auf die einmal tägliche Einnahme) können Protonenpumpenhemmer 2-mal täglich vor den Mahlzeiten verabreicht werden. Kleinkindern und Kindern werden diese Medikamente in einer entsprechend niedrigeren täglichen Dosis verabreicht (z. B. Omeprazol 20 mg bei Kindern > 3 Jahre, 10 mg bei Kindern < 3 Jahre; lansoprazol 15 mg bei Kindern ≤ 30 kg, 30 mg bei Kindern > 30 kg). Die Behandlung kann eine Langzeittherapie sein, die Dosis sollte aber auf das zur Unterdrückung der Symptome erforderliche Minimum gesenkt werden, einschließlich der intermittierenden oder Bedarfsdosierung. H2-Blocker sind auch eine wirksame Behandlungsoption für leicht symptomatische GERD. Kalium-kompetitive Säureblocker (z. B. vonoprazan) sind eine neue Therapie, die in bestimmten Ländern verfügbar ist, aber nicht in den USA. Motilitätsfördernde Substanzen (z. B. Metoclopramid 10 mg oral 30 Minuten vor den Mahlzeiten und dem Schlafengehen) sind weniger wirkungsvoll, können aber zur Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer hinzugefügt werden.
Eine Antirefluxoperation (in der Regel eine Fundoplikatio per Laparoskopie) wird bei Patienten mit Ösophagitis Grad C und D, großen Hiatushernien, Blutungen, Strikturen, Geschwüren, großen Mengen an symptomatischem nicht-saurem Reflux oder bei Patienten, die eine medikamentöse Therapie nicht vertragen, durchgeführt. Ösophagusstrikturen werden am häufigsten durch eine wiederholte endoskopische Bougierung behandelt.
Ein Barrett-Ösophagus kann, muss sich aber nicht unter konservativer oder chirurgischer Therapie zurückbilden. (See also the American College of Gastroenterology’s 2016 guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Da der Barrett-Ösophagus eine Vorstufe zum Adenokarzinom ist, wird eine endoskopische Überwachung auf maligne Transformation alle 3–5 Jahre empfohlen. Die Leitlinien des American College of Gastroenterology aus dem Jahr 2016 empfehlen, eine endoskopische ablative Therapie für Patienten mit bestätigter niedriggradiger Dysplasie und ohne lebensbegrenzende Komorbidität in Erwägung zu ziehen; eine endoskopische Überwachung alle 12 Monate ist jedoch eine akzeptable Alternative. Patienten mit Barrett-Ösophagus und bestätigter hochgradiger Dysplasie sollten mit endoskopischer ablativer Therapie behandelt werden, sofern keine lebensbedrohliche Komorbidität besteht. Zu den endoskopisch ablativen Techniken beim Barrett-Ösophagus gehören mukosale Resektion, photodynamische Therapie, Kryotherapie und Laserablation.
Wichtige Punkte
Aufgrund der Unfähigkeit des unteren ösophagealen Sphinkters und der vorübergehenden Entspannungen kommt es zum Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre und selten in den Kehlkopf oder Lunge.
Komplikationen sind Ösophagitis, Speiseröhrenstrikturen, Barrett-Ösophagus und ösophageales Adenokarzinom.
Das Hauptsymptom bei Erwachsenen ist Sodbrennen und bei Kindern können zusätzlich Erbrechen, Reizbarkeit, Anorexie und manchmal die Symptome einer chronischen Aspiration bestehen; in jedem Alter kann es durch die chronische Aspiration zu Husten, Heiserkeit oder keuchendem asthmaähnlichem Atmen kommen.
Die Diagnose wird klinisch gestellt; eine Endoskopie wird bei Patienten durchgeführt, die nicht auf eine empirische Behandlung ansprechen, und eine erweiterte pH-Messung wird bei Patienten mit typischen Symptomen und unauffälliger Endoskopie in Betracht gezogen.
Die Behandlung erfolgt durch Änderungen des Lebensstils (z. B. Oberkörperhochlagerung, Gewichtsreduktion, Vermeidung von Nahrungsmitteltriggern) und einer säureunterdrückenden Therapie.
Eine Antirefluxoperation kann Patienten mit schwerer Ösophagitis, Komplikationen der Ösophagitis, Unverträglichkeit einer medikamentösen Therapie oder einer großen Menge an symptomatischem nicht-saurem Reflux helfen.
Weitere Informationen
Die folgenden sind englischsprachigen Quellen, die nützlich sein können. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease (2013)
American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus (2016)