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Gastroösophageale Refluxkrankheit

Von

Kristle Lee Lynch

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
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Quellen zum Thema

Aufgrund der Unfähigkeit des LES kommt es zum Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre und zur Ausbildung von brennendem Schmerz. Ein länger bestehender Reflux führt zu Ösophagitis, Strikturen und seltener einer Metaplasie oder Krebserkrankung. Die Diagnose wird klinisch, unter Zuhilfenahme der Endoskopie mit oder ohne Säuretestung, gestellt. Zur Behandlung gehören eine Änderung des Lebensstils, eine Säuresuppression mit Protonenpumpeninhibitoren und evtl. operative Maßnahmen.

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist häufig, sie kommt bei 10–20% der Erwachsenen vor. Auch bei Kindern ist sie häufig, typischerweise schon ab der Geburt ({blank} Gastroösophagealer Reflux bei Säuglingen).

Ätiologie

Das Bestehen von Reflux setzt eine Inkompetenz des LES voraus, die durch einen generellen Verlust des intrinsischen Sphinktertonus oder durch rezidivierende, inadäquate vorübergehende Erschlaffungen (unabhängig vom Schluckakt) verursacht wird. Vorübergehende Erschlaffungen werden durch die Ausdehnung des Magens oder unterschwellige pharyngeale Stimulation getriggert.

Faktoren, die zur normalen Funktion der gastroösophagealen Verbindung beitragen, sind der Winkel des gastroösophagealen Übergangs, die Bewegung des Zwerchfells und die Schwerkraft (z. B. eine aufrechte Position). Faktoren, die zum Reflux beitragen können, sind Gewichtszunahme, fette Speisen, koffeinhaltige und kohlensäurehaltige Getränke, Alkohol, Tabakrauchen und Medikamente. Zu den Medikamenten, die den Druck im LES vermindern, gehören Anticholinergika, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva, Kalziumkanalblocker, Progesteron und Nitrate.

Komplikationen

Die GERD kann zur Ösophagitis, zu peptischen Speiseröhrenulzera, Speiseröhrenstrikturen, zum Barrett-Ösophagus und ösophagealen Adenokarzinom führen. Faktoren, die zur Entstehung einer Ösophagitis beitragen, sind der ätzende Charakter des Refluats, die Unfähigkeit, das Refluat aus dem Ösophagus zu entfernen, das Volumen des Mageninhalts und lokale Schutzfunktionen der Schleimhaut. Einige Patienten, v. a. Kinder, können das Refluat aspirieren.

Symptome und Beschwerden

Das hervorstechendste Symptom einer GERD ist das Sodbrennen mit oder ohne Regurgitation von Mageninhalt in den Mund. Bei Kindern können zusätzlich Erbrechen, Reizbarkeit, Anorexie und manchmal die Symptome einer chronischen Aspiration bestehen. Sowohl Erwachsene als auch Kinder mit chronischer Aspiration leiden unter Husten, Heiserkeit oder keuchendem asthmaähnlichem Atmen.

Die Ösophagitis kann zur Odynophagie oder sogar zu Speiseröhrenblutungen führen, die sehr häufig okkult, aber massiv sein können. Peptische Strikturen verursachen eine langsam zunehmende Dysphagie für feste Nahrungsbestandteile. Peptische Speiseröhrenulzera verursachen denselben Schmerz wie Magen- oder Duodenalulzera, der Schmerz ist aber in der Regel auf das Xiphoid oder die obere substernale Region beschränkt. Peptische ösophageale Ulzera heilen langsam, zeigen Tendenz zum Rezidiv und hinterlassen nach Ausheilung eine Striktur.

Diagnose

  • Die klinische Diagnose

  • Endoskopie für Patienten, die auf empirische Behandlung nicht ansprechen

  • 24-h-pH-Test für Patienten mit den typischen Symptomen, aber unauffälliger Endoskopie

(Siehe auch die American College of Gastroenterology's updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)

Eine detaillierte Vorgeschichte weist auf die Diagnose hin. Bei Patienten mit typischen Symptomen einer GERD kann versucht werden, eine säureunterdrückende Therapie durchzuführen. Patienten, die keine Besserung zeigen oder die lang anhaltende Symptome oder Symptome von Komplikationen aufweisen, sollten sich weiteren Untersuchungen unterziehen.

Die Endoskopie mit zytologischen Untersuchungen und/oder Biopsie der pathologischen Region ist das Verfahren der Wahl. Nur die endoskopische Biopsie kann eindeutig die Zylinderephitelveränderungen der Schleimhaut beim Barrett-Ösophagus zeigen. Patienten mit unwesentlichen endoskopischen Befunden, die unter Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren Symptome zeigen, sollten einem 24-h-pH-Testzugeführt werden. Darüber hinaus muss bei den meisten verdächtigen Patienten ohnehin eine Endoskopie durchgeführt werden. Obwohl der Bariumbreischluck bestehende Speiseröhrenulzera und peptische Strikturen deutlich zeigen kann, ist er weniger geeignet für die Darstellung von geringem bis mäßigem Reflux.

Die Ösophagusmanometrie wird benutzt, um die Ösophagusperistaltik vor einem möglichen operativen Eingriff zu bewerten.

Therapie

  • Kopfende des Bettes erhöhen

  • Kaffee, Alkohol, Fette und Rauchen vermeiden

  • Protonenpumpeninhibitoren, H2-Blocker

Die Behandlung der unkomplizierten GERD besteht aus Erhöhung des Kopfendes des Bettes um etwa 15 cm (6 Zoll) und die Vermeidung von Folgendem:

  • Essen innerhalb von 3 h vor dem Schlafengehen

  • Starke Stimulanzien der Säuresekretion (z. B. Kaffee, Alkohol)

  • Bestimmte Medikamente (z. B. Anticholinergika)

  • Spezielle Lebensmittel (z. B. Fette, Schokolade)

  • Rauchen

Gewichtsreduktion wird für übergewichtige Patienten und für solche, die in jüngster Zeit an Gewicht zugenommen haben, empfohlen.

Die medikamentöse Behandlung besteht oft in der Gabe von Protonenpumpeninhibitoren; alle scheinen gleich wirksam zu sein. Beispielsweise können Erwachsene Omeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 mg, Pantoprazol 40 mg oder Esomeprazol 40 mg 30 min vor dem Frühstück einnehmen. In einigen Fällen (z. B. bei nur partieller Besserung auf eine einmal tägliche Gabe) muss der Protonenpumpeninhibitor 2-mal täglich gegeben werden. Kleinkindern und Kindern werden diese Medikamente in einer entsprechend niedrigeren täglichen Dosis verabreicht (z. B. Omeprazol 20 mg bei Kindern > 3 Jahre, 10 mg bei Kindern < 3 Jahre; lansoprazol 15 mg bei Kindern 30 kg, 30 mg bei Kindern > 30 kg). Die Behandlung kann eine Langzeittherapie sein, die Dosis sollte aber auf das zur Unterdrückung der Symptome erforderliche Minimum gesenkt werden, einschließlich der intermittierenden oder Bedarfsdosierung. H2-Blocker oder motilitätsfördernde Substanzen (z. B. Metoclopramid 10 mg oral 30 Minuten vor den Mahlzeiten und dem Schlafengehen) sind weniger wirkungsvoll, können aber zur Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer hinzugefügt werden.

Operative Antirefluxeingriffe (meist laparoskopische Fundoplicatio) sind Patienten mit schwerer Ösophagitis, großen Hiatushernien, Blutung, Striktur oder Ulkus vorbehalten. Ösophagusstrikturen werden durch eine wiederholte endoskopische Bougierung behandelt.

Ein Barrett-Ösophagus kann, muss sich aber nicht unter konservativer oder chirurgischer Therapie zurückbilden. (Siehe auch die American College of Gastroenterology's updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Da der Barrett-Ösophagus eine Vorstufe zum Adenokarzinom ist, wird eine endoskopische Überwachung auf maligne Transformation alle 3–5 Jahre empfohlen. Die Richtlinien von 2015 des American College of Gastroenterology empfehlen ablative endoskopische Therapie für Patienten mit bestätigter low-grade Dysplasie und ohne lebensbedrohliche Komorbidität; jedoch ist eine endoskopische Überwachung alle 12 Monate eine akzeptable Alternative. Patienten mit Barrett-Ösophagus und bestätigter hochgradiger Dysplasie sollten mit endoskopischer ablativer Therapie behandelt werden, sofern keine lebensbedrohliche Komorbidität besteht. Zu den endoskopisch ablativen Techniken beim Barrett-Ösophagus gehören mukosale Resektion, photodynamische Therapie, Kryotherapie und Laserablation.

Wichtige Punkte

  • Aufgrund der Unfähigkeit des unteren ösophagealen Sphinkters und der vorübergehenden Entspannungen kommt es zum Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre und manchmal in den Kehlkopf oder Lunge.

  • Komplikationen sind Ösophagitis, peptische Speiseröhrenulzera, Speiseröhrenstrikturen, Barrett-Ösophagus und ösophageales Adenokarzinom.

  • Das Hauptsymptom bei Erwachsenen ist Sodbrennen und bei Kindern können zusätzlich Erbrechen, Reizbarkeit, Anorexie und manchmal die Symptome einer chronischen Aspiration bestehen; in jedem Alter kann es durch die chronische Aspiration zu Husten, Heiserkeit oder keuchendem asthmaähnlichem Atmen kommen.

  • Die Diagnose wird klinisch gestellt; eine Endoskopie wird bei Patienten durchgeführt, die nicht auf eine empirische Behandlung ansprechen, und eine 24-h-pH-Messung bei Patienten mit typischen Symptomen und unauffälliger Endoskopie.

  • Die Behandlung erfolgt durch Änderungen des Lebensstils (z. B. Oberkörperhochlagerung, Gewichtsreduktion, Vermeidung von Nahrungsmitteltriggern) und einer säureunterdrückenden Therapie.

  • Von einer Antirefluxoperation können Patienten mit Komplikationen oder großen Mengen von symptomatischem nichtazidem Reflux profitieren.

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