Durchführung einer Arthrozentese des Metatarsophalangealgelenks

• Diagnose der Ursache eines Synovialergusses (z. B. Infektion, ablagerungsinduzierte Arthritis)

• Entfernung eines Gelenkergusses und/oder Injektion von Medikamenten im Rahmen der Behandlung und zur Schmerzlinderung

Absolute Kontraindikationen

• Infektion der Haut oder des tieferen Gewebes an der voraussichtlichen Einstichstelle der Nadel

Wenn möglich, sollte eine alternative, nicht infizierte Punktionsstelle verwendet werden. Akut entzündete Gelenke können jedoch im Allgemeinen warm, druckschmerzhaft und erythematös sein, was eine extraartikuläre Infektion vortäuscht und die Suche nach einer unbeteiligten Einstichstelle erschwert. Eine Ultraschalluntersuchung kann hilfreich sein; die Visualisierung eines Gelenkergusses mittels Ultraschall kann die Entscheidung für eine Arthrozentese trotz eines umgebenden Erythems untermauern. MERKE: Bei starkem Verdacht auf eine infektiöse Arthritis sollte eine Arthrozentese unabhängig von Erythem oder negativen Ultraschallbefunden durchgeführt werden, da eine Gelenkinfektion nicht übersehen werden darf.

Relative Kontraindikationen

• Schwere Blutungsneigung, die möglicherweise vor der Arthrozentese korrigiert werden muss; eine routinemäßige therapeutische Antikoagulation ist keine Kontraindikation, insbesondere wenn eine Infektion vermutet wird

Komplikationen sind selten und umfassen:

• Infektion

• Schäden an Sehnen, Nerven oder Blutgefäßen (traumatische Punktion)

• Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidon-Jod, Isopropylalkohol), sterile Gaze und Handschuhe

• Nicht sterile Unterlagen

• Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain, 25- bis 30-Gauge-Nadel, 3- bis 5-ml-Spritze)

• Für die Gelenkaspiration eine 25-mm-Nadel (1 Zoll) der Stärke 22 und eine 5-ml-Spritze

• Geeignete Behälter zur Entnahme von Flüssigkeit für Labortests (z. B. Zellzahl, Kristalle, Kulturen)

• Für die intraartikuläre therapeutische Injektion eine Spritze mit einem Kortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid 10 mg oder Methylprednisolonacetat 20 mg) und/oder einem langwirksamen Anästhetikum (z. B. 0,25% Bupivacain) eine 22-Gauge-Nadel sowie ggf. eine Gefäßklemme für den Spritzenwechsel

• Ziehen Sie einen Assistenten hinzu, der den Zeh beugt und zieht.

• Eine sterile Technik ist erforderlich, um eine mikrobielle Kontamination sowohl des Gelenkspalts als auch der aspirierten Synovialflüssigkeit zu verhindern.

• Zur Anästhesie kann eine digitale Nervenblockade verwendet werden.

• Die Aspirationsnadel wird entlang des dorsalen Teils des Gelenks knapp medial oder lateral der Sehne des M. hallucis longus eingeführt.

Arthrozentese der Metatarsophalangealgelenke

Die Synovialflüssigkeit wird aus jedem der Metatarsophalangealgelenke entnommen. Der Fuß und die Zehen sind flach, während der Patient liegt und das Knie gebeugt ist. Die Nadel tritt entlang des dorsalen Teils des Gelenks auf, gerade medial oder lateral zur Sehne des M. extensor hallucis/digitorum longus.

• Lagern Sie den Patienten in Rückenlage, mit gebeugtem Knie und flachem Fuß und Zehen auf der Liege.

• Lassen Sie den Patienten die große Zehe dorsal beugen. Tasten Sie dann in dieser Position die dorsale Seite des Metatarsophalangealgelenks (MTP) und die prominente dorsal gebeugte Strecksehne ab.

• Legen Sie den Fuß auf eine Unterlage. Bereiten Sie den Bereich mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin oder Povidoniod vor und verwenden Sie dann ein Alkoholtuch, um das Mittel zu entfernen.

• Tragen Sie mit einer 25- bis 30-Gauge-Nadel eine kleine Menge an Lokalanästhetikum an der Einstichstelle auf.

• Lassen Sie einen Assistenten den Zeh manuell plantarflexieren (ca. 20°) und eine axiale Traktion auf die Zehe ausüben, um das Einführen der Aspirationsnadel in den Gelenkspalt zu erleichtern.

• Aspirieren Sie das Gelenk mit einer 22-Gauge-Nadel. Stechen Sie senkrecht in die Haut ein, auf Höhe der Gelenklinie, knapp medial oder lateral der Strecksehne. Richten Sie die Nadel auf die Mitte des Gelenkspalts. Ziehen Sie den Kolben beim Vorschieben vorsichtig zurück. Synovialflüssigkeit tritt in die Spritze ein, wenn das Gelenk getroffen wird.

• Wenn die Nadel auf einen Knochen trifft, ziehen Sie sie fast bis zur Hautoberfläche zurück und richten sie dann in einem anderen Winkel neu aus.

• Lassen Sie die gesamte Flüssigkeit aus dem Gelenk ab.

• Wenn intraartikuläre Medikamente (z. B. Anästhetika, Kortikosteroide) verabreicht werden sollen, halten Sie den Nadelansatz unbeweglich (mit einer Gefäßklemme, falls vorhanden), während Sie die Spritze mit der Synovialflüssigkeit entfernen, und ersetzen Sie sie durch die Spritze mit dem Medikament. Wenn die Nadel im Gelenkspalt verblieben ist, gibt es keinen Widerstand gegen die Injektion des Medikaments.

• Nach der Injektion eines Kortikosteroids muss das Gelenk in vollem Umfang bewegt werden, damit sich das Medikament im gesamten Gelenk verteilt.

• Übertragen Sie die Synovialflüssigkeit auf Röhrchen und andere Transportmedien für die Analyse der Synovialflüssigkeit. Untersuchen Sie die Flüssigkeit auf Blut und Fett.

• Legen Sie einen Pflasterverband oder einen sterilen Verband an.

• Eis, Hochlagerung und orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können zur Schmerzlinderung beitragen.

• Wurde ein intraartikuläres Anästhetikum verabreicht, sollte die Gelenkaktivität für 4 bis 8 Stunden eingeschränkt werden.

• Wurde ein intraartikuläres Kortikosteroid verabreicht, sollte das Gelenk etwa 24 bis 48 Stunden lang geschont werden.

• Wenn der Patient > 12 Stunden nach dem Eingriff ein verstärktes Erythem, Schmerzen und/oder Schwellung aufweist, sollte das Gelenk auf eine mögliche Infektion untersucht werden.

• Achten Sie auf eine optimale Lagerung vor der Gelenkpunktion.

• Warten Sie, bis die Lokalanästhesie wirksam ist, bevor Sie fortfahren.

• Um eine Beschädigung der Synovialis und des Gelenkknorpels zu vermeiden, darf die Nadel nicht gegen einen Widerstand vorgeschoben und nicht mehr bewegt werden, sobald sie begonnen hat, Synovialflüssigkeit abzusaugen.

• Wenn die Nadelspitze verlagert werden muss, ziehen Sie sie zunächst fast bis zur Hautoberfläche zurück und dann richten Sie sie neu aus; versuchen Sie nicht, den Einstichwinkel zu ändern, während die Nadel im Gewebe eingebettet ist.

Beachten Sie auch, dass Wärme, Druckempfindlichkeit und Erytheme ein akut entzündetes arthritisches Gelenk überlagern und eine extraartikuläre Infektion vortäuschen können.

Bei dem Versuch, eine infektiöse Arthritis von einer Infektion der darüber liegenden Strukturen (eine Kontraindikation für eine Arthrozentese) zu unterscheiden, ist eine infektiöse Arthritis in folgenden Fällen wahrscheinlicher:

• Gelenkerguss

• Umlaufende Gelenkschmerzen und Empfindlichkeit der Gelenkkapsel

• Schmerzen sowohl bei sanfter, passiver Bewegung als auch bei aktiver Gelenkbewegung

Bei der Überprüfung der Flüssigkeit ist Folgendes zu beachten:

• Die durch eine traumatische Punktion entstandene Hämarthrose ist in der Regel ungleichmäßig verteilt und neigt zur Gerinnung.

Bei kleinen Gelenken ist möglicherweise keine aspirierte Flüssigkeit sichtbar. Dennoch sollte die Spritze verwendet werden, um auch nur einen kleinen Tropfen der Flüssigkeit durch die Nadel auf einen Objektträger für die mikroskopische Untersuchung zu drücken. Dies kann ausreichen, um eine kristallassoziierte Arthritis zu dokumentieren oder den Verdacht auf eine Infektion zu erhöhen.