Aktinische Keratosen sind präkanzeröse Veränderungen der Hautzellen (Keratinozyten), die eine häufige Folge jahrelanger Sonnenexposition darstellen. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung umfasst typischerweise eine läsions- oder feldbezogene Therapie.
Die Prävalenz aktinischer Keratosen ist hoch und nimmt mit dem Alter zu. Sie gelten als intraepidermale Keratinozyten-Neoplasien (1). Aktinische Keratosen gelten als prämaligne Läsionen, die ein signifikantes Risiko für die Progression zu einem Plattenepithelkarzinom aufweisen. Die geschätzte Progressionsrate einer einzelnen aktinischen Keratose zu einem Plattenepithelkarzinom variiert erheblich, die übereinstimmenden Schätzungen liegen jedoch meist zwischen < 1 % und 10 % (2, 3). Aktinische Keratosen, die nicht in ein Plattenepithelkarzinom übergehen, können sich zurückbilden oder als aktinische Keratosen persistieren. Läsionen, die sich zurückbilden, können später wieder auftreten.
Neben langjähriger Sonnenexposition zählen höheres Alter, eine zugrunde liegende Immunsuppression sowie blondes oder rotes Haar, blaue Augen und ein heller Hauttyp zu den weiteren Risikofaktoren für aktinische Keratosen.
Allgemeine Literatur
1. Ibrahim SF, Brown MD. Actinic keratoses: a comprehensive update. J Clin Aesthet Dermatol. 2009;2(7):43-48
2. Dodds A, Chia A, Shumack S. Actinic keratosis: rationale and management. Dermatol Ther (Heidelb). 2014;4(1):11-31. doi:10.1007/s13555-014-0049-y
3. Werner RN, Sammain A, Erdmann R, et al. The natural history of actinic keratosis: a systematic review. Br J Dermatol. 2013;169(3):502-518. doi:10.1111/bjd.12420
Symptome und Anzeichen von aktinischen Keratosen
Aktinische Keratosen haben oft anhaftende Schuppen und sind manchmal leichter zu fühlen als zu sehen. Aktinische Keratosen können verdickt oder hypertroph erscheinen und manchmal ein Hauthorn bilden. Sie können rosa, rot oder, seltener, grau oder braun sein. Läsionen entstehen häufig an sonnenexponierten Stellen (z. B. kahle Kopfhaut, Gesicht, seitlicher Hals, distale obere oder untere Extremitäten). Eine diffuse Beteiligung der Lippe wird als aktinische Cheilitis bezeichnet.
Diagnose von aktinischen Keratosen
Anamnese und körperliche Untersuchung
In seltenen Fällen: Biopsie (bei verdächtigen Läsionen)
Die Diagnose aktinischer Keratosen basiert häufig auf einer visuellen und taktilen Untersuchung; die Läsionen fühlen sich beim Abtasten rau und schuppig an. Sie sollten von seborrhoischen Keratosen differenziert werden, die in Anzahl und Größe mit dem Alter zunehmen. Seborrhoische Keratosen neigen dazu, wachsartig und angeklebt zu wirken, können aber ein ähnliches Aussehen wie aktinische Keratosen annehmen. Eine genaue Inspektion offenbart normalerweise Unterscheidungsmerkmale zwischen den Läsionen. Eine aktinische Keratose kann auch durch das rauhe, grobkörnige Gefühl der Skala und des Erythems von einer seborrhoischen Keratose unterschieden werden. Anders als aktinische Keratosen, treten seborrhoische Keratosen auch auf nicht der Sonne ausgesetzten Bereichen des Körpers auf und sind nicht präkanzerös.
Atypische Läsionen (d. h. induriert oder verdickt, > 1 cm groß, rasch wachsend, blutend oder ulzeriert) sowie Läsionen, die auf die Standardtherapie nicht ansprechen, sollten biopsiert werden, um ein Plattenepithelkarzinom auszuschließen (1).
Dieses Foto zeigt einen unregelmäßigen erythematösen Fleck mit anhaftenden gelblich-braunen Schuppen.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnosehinweis
1. Du Thanh A, Guillot B. Kératoses actiniques : quand biopsier ? [Actinic keratosis: when is a skin biopsy necessary?]. Eur J Dermatol. 2012 Dec;22 Suppl 1:13-6. French. doi: 10.1684/ejd.2012.1874
Behandlung der aktinischen Keratosen
Läsionsgerichtete oder feldgesteuerte Therapie
Die Behandlungsoptionen hängen von der Anzahl der Läsionen, ihrer Lokalisation, dem Ausmaß der Lichtschädigung und den Präferenzen des Patienten ab; üblicherweise werden sie in läsionsgerichtete und feldgerichtete Therapien unterteilt.
Bei der läsionsgerichteten Therapie werden einzelne Läsionen physisch entfernt. Dieser Ansatz ist bei Patienten mit nur wenigen aktinischen Keratosen vorzuziehen. Die Kryochirurgie (Einfrieren mit flüssigem Stickstoff) ist die häufigste läsionsspezifische Therapie. Kürettage (Schaben mit einer Kürette) ist eine Alternative. Läsionsgerichtete Therapien haben den Vorteil, dass es sich um einmalige, in-office-Verfahren handelt, aber sie können nicht auf subklinische Veränderungen eingehen und haben ein höheres Risiko für Narbenbildung.
Bei der feldgesteuerten Therapie werden topische Behandlungen auf größere, diffuser befallene Bereiche angewendet (1). Dieser Ansatz eignet sich für Patienten mit multiplen aktinischen Keratosen und Anzeichen einer chronischen aktinischen Schädigung in angrenzenden Bereichen (d. h. Feldkanzerisierung). Zu den Erstlinienbehandlungen gehören topische Fluorouracil-(5-FU)-Creme und Imiquimod-Creme. Alternativen sind Diclofenac-Gel und Tirbanibulinsalbe.
5-FU hemmt die Thymidylatsynthetase, wodurch die DNA-Synthese eingeschränkt und der Tod geschädigter Zellen verursacht wird. 5-FU 5% Creme wird 2-mal täglich für 3 bis 4 Wochen aufgetragen. Eine randomisierte Studie zeigte, dass 5-Fluorouracil (5-FU) im Vergleich zu drei anderen feldgerichteten Therapien die wirksamste Behandlung von aktinischen Keratosen ist (2). Eine weitere randomisierte Studie deutet darauf hin, dass die Kombination aus 5 %iger 5-FU-Creme und 0,005 % Calcipotriol die Wirksamkeit von 5-FU erhöhen kann (3).
Imiquimod ist ein Immunantwortmodifikator, der die Induktion lokaler Zytokine anregt, was zu einer lebhaften lokalen Entzündungsreaktion führt. Eine randomisierte Studie zeigte, dass 5 %ige Imiquimod-Creme, die über 16 aufeinanderfolgende Wochen zweimal wöchentlich appliziert wird, wirksam und sicher ist (4).
Diclofenac ist ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament, das sowohl die Cyclooxygenase als auch die Hochregulierung der Arachidonsäurekaskade hemmt. Diclofenac 3% (in einem 2,5%igen Hyaluronan-Gel) wird für 60 bis 90 Tage 2-mal täglich angewendet. Seine Verwendung ist durch seine geringe Wirksamkeit eingeschränkt (5).
Tirbanibulin ist ein Mikrotubuli-Inhibitor, der die Tubulinpolymerisation und die Src-Kinase-Signalübertragung hemmt und so den Tod geschädigter Zellen auslöst. Tirbanibulin 1 % Salbe wird einmal täglich über 5 Tage angewendet; zur Sicherheit und Wirksamkeit liegen jedoch bislang nur begrenzte Daten vor (6).
Diese topischen Medikamente können Entzündungen (oft mit Rötung und Schuppung) und Schmerzen während der Behandlung und in der Regel für 1 bis 2 Wochen danach verursachen.
Die photodynamische Therapie ist eine weitere Form der feldgesteuerten Therapie (5). Sie umfasst die topische Anwendung eines Photosensibilisators (z. B. Aminolävulinat, Methylaminolävulinat), gefolgt von Licht einer bestimmten Wellenlänge, das bevorzugt photogeschädigte Haut beeinflusst. Wie die topische feldgesteuerte Therapie kann auch die photodynamische Therapie während der Behandlung Rötungen und Schuppung verursachen. Es kann mehr als eine Behandlungssitzung erforderlich sein.
Die Patienten sollten auch über die Bedeutung von Sonnenschutzmaßnahmen aufgeklärt werden.
Literatur zur Behandlung
1. Aggarwal I, Puyana C, Chandan N, et al. Field Cancerization Therapies for the Management of Actinic Keratosis: An Updated Review. Am J Clin Dermatol.2024 May;25(3):391-405. doi: 10.1007/s40257-023-00839-8
2. Jansen M, Kessels J, Nelemans P, Kouloubis N, et al: Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis. N Engl J Med 380(10):935–946, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811850
3. Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al: Randomized trial of calcipotriol combined with 5-fluorouracil for skin cancer precursor immunotherapy. J Clin Invest 127(1):106–116, 2017. doi: 10.1172/JCI89820
4. Lebwohl M, Dinehart S, Whiting D, et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratosis: results from two phase III, randomized, double-blind, parallel group, vehicle-controlled trials. J Am Acad Dermatol. 2004 May;50(5):714-21. doi: 10.1016/j.jaad.2003.12.010
5. Arcuri D, Ramchatesingh B, Lagacé F, et al. Pharmacological Agents Used in the Prevention and Treatment of Actinic Keratosis: A Review. Int J Mol Sci. 2023;24(5):4989. Published 2023 Mar 5. doi:10.3390/ijms24054989
6. Heppt MV, Dykukha I, Graziadio S, et al. Comparative Efficacy and Safety of Tirbanibulin for Actinic Keratosis of the Face and Scalp in Europe: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2022;11(6):1654. Published 2022 Mar 16. doi:10.3390/jcm11061654
