Adrenaler Virilismus ist ein Syndrom, bei dem die vermehrte Freisetzung von adrenalen Androgenen eine Virilisierung verursacht. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch erhöhte Androgenspiegel bestätigt; Die Bestimmung der Ursache kann eine Bildgebung der Nebennieren beinhalten. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache.
(Siehe auch Darstellung der Nebennierenfunktion.)
Adrenaler Virilismus wird verursacht durch:
Androgenproduzierender Tumor
Adrenale hyperplasie
Maligne adrenale Tumoren können überschüssige Androgene, Östrogene, Kortisol, Mineralokortikoide oder Kombinationen dieser vier Hormone sezernieren. Liegt eine Cortisolhypersekretion vor, kommt es zum Cushing-Syndrom mit Unterdrückung der Sekretion des adrenokortikotropen Hormons (ACTH) und Atrophie der kontralateralen Nebenniere sowie Hypertonie. Nebennierentumoren, die Androgene sezernieren, verursachen eine Virilisierung.
Eine Hyperplasie der Nebennieren ist normalerweise vererbt; die Nebennierenhyperplasie mit verzögerter Virilisierung ist eine Variante der kongenitalen Nebennierenhyperplasie. Beides wird am häufigsten durch einen Defekt in der Hydroxylierung von Kortisolvorläufern verursacht 21-Hydroxylase-Mangel, oder der viel mildere Zustand von 11beta-Hydroxylase-Mangel. Bei der Nebennierenhyperplasie sammeln sich Kortisolvorstufen an und werden in die Produktion von Androgenen umgelenkt. Der Defekt ist bei der Nebennierenhyperplasie mit verzögerter Virilisierung nur inkomplett, sodass es möglicherweise erst im jungen Erwachsenenalter zu klinischen Symptomen kommt.
Symptome und Beschwerden von adrenalem Virilismus
Symptome und Anzeichen hängen vom Geschlecht und vom Erkrankungsalter ab und sind bei Frauen ausgeprägter als bei Männern.
Bei weiblichen Säuglingen mit angeborenen Nebennierenhyperplasie kann es zu einer Fusion der labioskrotalen Falte und einer Klitorishypertrophie kommen, was den männlichen äußeren Genitalien ähnelt und sich so als eine Erkrankung der sexuellen Differenzierung darstellt.
Bei präpubertären Kindern kann sich das Wachstum beschleunigen. Unbehandelt kommt es zu einem vorzeitigen Epiphysenschluss und zu Kleinwuchs im Erwachsenenalter. Erkrankte präpubertäre Jungen zeigen eine verfrühte sexuelle Reifung.
Erwachsene weibliche Patienten können Amenorrhoe, Uterusatrophie, Infertilität, Klitorishypertrophie, reduzierte Brustgröße, Akne, Hirsutismus, Tieferwerden der Stimme, Alopecia, erhöhte Libido und Zunahme der Muskelmasse zeigen.
Dieses Foto zeigt übermäßige Gesichtsbehaarung bei einer Frau.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bei erwachsenen Männern kann die exzessive Androgenausschüttung die gonadale Funktion unterdrücken und eine Unfruchtbarkeit verursachen. Ektopisches adrenales Gewebe in den Hoden kann ein Tumorwachstum stimulieren und diese vergrößern.
Diagnose von adrenalem Virilismus
Urinspiegel von Dehydroepiandrosteron (DHEA), dessen Sulfat (DHEAS), Pregnantriol und Kortisol
Plasmahormonspiegel, einschließlich: Testosteron, DHEA, DHEAS, Androstendion und 17-Hydroxyprogesteron
Dexamethason-Suppressionstest
Manchmal Stimulationstest für adrenocorticotropes Hormon (ACTH)
Bildgebendes Verfahren an den Nebennieren
Ein adrenaler Virilismus wird aufgrund klinischer Zeichen der Virilisierung vermutet; differenzialdiagnostisch ist das polyzystische Ovarialsyndrom (oder dessen klinisch schwerste Form, das Stein-Leventhal-Syndrom) zu berücksichtigen, das mit mildem Hirsutismus, Virilisierung, Hypomenorrhoe und erhöhtem Plasma-Testosteron einhergehen kann. Die Patienten sollten auch nach der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln oder der Anwendung von topischen Produkten gefragt werden, da einige davon androgen wirken können.
Ein adrenaler Virilismus wird durch den Nachweis erhöhter Spiegel adrenaler Androgene im Urin und Serum bestätigt.
Bei der kongenitalen adrenalen Hyperplasie sind die Werte für Dehydroepiandrosteron (DHEA) und sein Sulfat (DHEAS) im Urin erhöht, die Exkretion von Pregnantriol (ein Metabolit von 17-Hydroxyprogesteron) ist oft ebenfalls erhöht, und das freie Kortisol im Urin ist normal oder vermindert.
Die Plasmaspiegel für DHEA, DHEAS, 17-Hydroxyprogesteron, Testosteron und Androstendion können erhöht sein.
Zu den Provokationstests können ein Dexamethason-Suppressionstest und/oder ein ACTH-Stimulationstest gehören.
Ein virilisierender Tumor kann dann ausgeschlossen werden, wenn die exzessive Androgenproduktion durch die Gabe von 0,5 mg Dexamethason p.o. alle 6 h über 48 h unterdrückt werden kann. Falls die überschießende Androgenproduktion nicht unterdrückt wird, sollte eine Tumorsuche mit Hilfe eines CT oder MRT der Nebennieren und einer Sonographie der Ovarien durchgeführt werden.
Ein 17-hydroxyprogesteron-Spiegel von > 30 nmol/l (> 1000 ng/dl) 30 Minuten nach Verabreichung von Cosyntropin (synthetisches ACTH) 250 mcg i.m. deutet stark auf 21-Hydroxylase-Mangel hin.
Bei Männern, die unzureichend behandelt werden, können sich „Nebennierenresttumoren“ des Hodens entwickeln, die in der Regel nicht operiert werden müssen und bei einer angemessenen Hormonersatztherapie schrumpfen sollten.
Behandlung von adrenalem Virilismus
Orale Glukokortikoide bei kongenitaler Nebennierenhyperplasie
Resektion von Nebennierentumoren, sofern vorhanden
Glucocorticoide werden bei einer Nebennierenhyperplasie eingesetzt, in der Regel orales Hydrocortison 10 mg nach dem Aufstehen, 5 mg am Mittag und 5 mg am späten Nachmittag. Alternativ kann Dexamethason in einer Dosierung von 0,5 bis 1 mg oral vor dem Schlafengehen verabreicht werden, aber selbst diese geringen Dosen können Anzeichen des Cushing-Syndroms hervorrufen; daher wird Dexamethason im Allgemeinen nicht empfohlen. Am wirksamsten hinsichtlich der Unterdrückung der ACTH-Sekretion ist die Verabreichung der Dosis vor dem Schlafengehen, was allerdings Schlaflosigkeit verursachen kann. Stattdessen kann Cortisonacetat 25 mg oral einmal täglich oder Prednison 5 mg oder gelegentlich bis zu 10 mg oral einmal täglich verwendet werden. Langsam freisetzende Formen von Hydrokortison können eine bessere biochemische Kontrolle ermöglichen. Derzeit werden ACTH-Antagonisten untersucht, die die Androgenproduktion der Nebennieren senken sollen (1), doch die Patienten werden weiterhin eine Hydrocortison-Substitution benötigen.
Obwohl die meisten Symptome und Zeichen des Virilismus unter Therapie verschwinden, bilden sich Hirsutismus und Alopezie nur langsam zurück; die Stimme kann tief bleiben, und die Fertilität kann eingeschränkt bleiben.
Tumoren bedürfen einer Adrenalektomie. Bei Patienten mit gleichzeitig bestehenden Kortisol-sezernierenden Tumoren sollte präoperativ und postoperativ Hydrokortison verabreicht werden, da die nicht tumoröse Nebennierenrinde atrophisch und supprimiert sein wird.
Literatur zur Therapie
1. Sarafoglou K, Auchus RJ. Future Directions in the Management of Classic Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-Hydroxylase Deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(Supplement_1):S74-S87. doi:10.1210/clinem/dgae759
Wichtige Punkte
Adrenaler Virilismus entsteht aufgrund eines Androgen-sezernierenden Tumors der Nebennieren oder aufgrund einer Hyperplasie.
Die Virilisierung ist bei Frauen stärker ausgeprägt; sowohl Männer als auch Frauen können infolge einer supprimierten Gonadenfunktion infertil sein.
Dehydroepiandrosteron im Urin und Plasma (DHEA) und dessen Sulfat (DHEAS) sowie häufig Plasma- Testosteron sind erhöht
Führen Sie einen Dexamethason-Suppressionstest und eine Bildgebung der Nebenniere durch, um nach Androgen-produzierenden Nebennierentumoren zu suchen.
Messen Sie die Zwischenmetaboliten der adrenalen Hormone und führen Sie einen Stimulationstest mit adrenokortikotropem Hormon (ACTH) durch, um nach einer kongenitalen adrenalen Hyperplasie zu suchen.
Die kongenitale Nebennierenhyperplasie wird mit Glukokortikoiden behandelt; bei Tumoren ist eine Adrenalektomie erforderlich.
