Adrenaler Virilismus ist ein Syndrom, bei dem die vermehrte Freisetzung von adrenalen Androgenen eine Virilisierung verursacht. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch erhöhte Androgenspiegel bestätigt; Die Bestimmung der Ursache kann eine Bildgebung der Nebennieren beinhalten. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache.
(Siehe auch Darstellung der Nebennierenfunktion.)
Adrenaler Virilismus wird verursacht durch
Androgenproduzierender Tumor
Adrenale hyperplasie
Maligne adrenale Tumoren können überschüssige Androgene sezernieren, Östrogene, Kortisol, Mineralokortikoide (oder Kombinationen der vier). Liegt eine Cortisolhypersekretion vor, kommt es zum Cushing-Syndrom mit Unterdrückung der Sekretion des adrenokortikotropen Hormons (ACTH) und Atrophie der kontralateralen Nebenniere sowie Hypertonie. Nebennierentumoren, die Androgene sezernieren, verursachen eine Virilisierung.
Eine Hyperplasie der Nebennieren ist normalerweise vererbt; die Nebennierenhyperplasie mit verzögerter Virilisierung ist eine Variante der kongenitalen Nebennierenhyperplasie. Beides wird am häufigsten durch einen Defekt in der Hydroxylierung von Kortisolvorläufern verursacht 21-Hydroxylase-Mangel, oder der viel mildere Zustand von 11beta-Hydroxylase-Mangel; Kortisolvorläufer akkumulieren und werden in die Produktion von Androgenen überführt. Der Defekt ist bei der Nebennierenhyperplasie mit verzögerter Virilisierung nur inkomplett, sodass es möglicherweise erst im jungen Erwachsenenalter zu klinischen Symptomen kommt.
Symptome und Beschwerden von adrenalem Virilismus
Die Symptome variieren je nach Geschlecht des Patienten und dem Alter zu Beginn der Erkrankung und sind bei Frauen deutlicher zu erkennen als bei Männern.
Bei weiblichen Säuglingen mit angeborenen Nebennierenhyperplasie kann es zu einer Fusion der labioskrotalen Falte und einer Klitorishypertrophie kommen, was den männlichen äußeren Genitalien ähnelt und sich so als eine Erkrankung der sexuellen Differenzierung darstellt.
Bei präpubertären Kindern kann sich das Wachstum beschleunigen. Unbehandelt kommt es zu einem vorzeitigen Epiphysenschluss und zu Kleinwuchs im Erwachsenenalter. Erkrankte präpubertäre Jungen zeigen eine verfrühte sexuelle Reifung.
Erwachsene weibliche Patienten können Amenorrhoe, Uterusatrophie, Klitorishypertrophie, reduzierte Brustgröße, Akne, Hirsutismus, Tieferwerden der Stimme, Alopecia, erhöhte Libido und Zunahme der Muskelmasse zeigen.
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Bei erwachsenen Männern kann die exzessive Androgenausschüttung die gonadale Funktion unterdrücken und eine Unfruchtbarkeit verursachen. Ektopisches adrenales Gewebe in den Hoden kann ein Tumorwachstum stimulieren und diese vergrößern.
Diagnose von adrenalem Virilismus
Testosteron
Andere adrenale Androgene (Dehydroepiandrosteron [DHEA] und sein Sulfat [DHEAS], Androstendion)
17-Hydroxyprogesteron
Dexamethason-Suppressionstest
Manchmal Stimulationstest für adrenocorticotropes Hormon (ACTH)
Bildgebendes Verfahren an den Nebennieren
Nebennierenvirilismus wird klinisch vermutet, obwohl leichter Hirsutismus und Virilisierung mit Hypomenorrhoe und erhöhtem Plasmatestosteron auch beim polyzystischen Ovarialsyndrom (Stein-Leventhal-Syndrom) auftreten können. Adrenaler Virilismus wird durch den Nachweis erhöhter Spiegel von adrenalen Androgenen bestätigt.
Bei der adrenalen Hyperplasie sind die Werte für Dehydroepiandrosteron (DHEA) und sein Sulfat (DHEAS) im Urin erhöht, die Exkretion von Pregnantriol (ein Metabolit von 17-Hydroxyprogesteron) ist oft ebenfalls erhöht, und das freie Kortisol im Urin ist normal oder vermindert. Die Plasmaspiegel für DHEA, DHEAS, 17-Hydroxyprogesteron, Testosteron und Androstendion können erhöht sein. Ein 17-Hydroxyprogesteron-Spiegel > 30 nmol/l (1000 ng/dl) 30 Minuten nach der i.m. Gabe von 0,25 mg Cosyntropin (synthetisches ACTH) deutet stark auf die häufigste Form der Nebennierenhyperplasie hin, nämlich den 21-Hydroxylase-Mangel.
Ein virilisierender Tumor kann dann ausgeschlossen werden, wenn die exzessive Androgenproduktion durch die Gabe von 0,5 mg Dexamethason p.o. alle 6 h über 48 h unterdrückt werden kann. Falls die überschießende Androgenproduktion nicht unterdrückt wird, sollte eine Tumorsuche mit Hilfe eines CT oder MRT der Nebennieren und einer Sonographie der Ovarien durchgeführt werden.
Behandlung von adrenalem Virilismus
Oral zu verabreichende Glukokortikoide bei Hyperplasie
Entfernung von Tumoren
Glucocorticoide werden bei einer Nebennierenhyperplasie eingesetzt, in der Regel orales Hydrocortison 10 mg nach dem Aufstehen, 5 mg am Mittag und 5 mg am späten Nachmittag. Alternativ kann 0,5–1 mg Dexamethason oral zur Nacht gegeben werden, jedoch können auch diese niedrigen Dosen Symptome eines Cushing-Syndroms hervorrufen; daher wird diese Form des Glukokortikoids im Allgemeinen nicht empfohlen. Am wirksamsten hinsichtlich der Unterdrückung der ACTH-Sekretion ist die Verabreichung der Dosis vor dem Schlafengehen, was allerdings Schlaflosigkeit verursachen kann. Stattdessen kann Cortisonacetat 25 mg oral einmal täglich oder Prednison 5 gelegentlich bis 10 mg oral einmal täglich verwendet werden. Es sind auch Formen von Hydrokortison mit langsamerer Freisetzung erhältlich, die eine bessere biochemische Kontrolle ermöglichen können.
Obwohl die meisten Symptome und Anzeichen von Virilismus mit der Behandlung verschwinden, verschwinden Hirsutismus und Glatzenbildung langsam, aber die Stimme bleibt tief und die Fruchtbarkeit kann beeinträchtigt sein.
Tumoren bedürfen einer Adrenalektomie. Bei Patienten mit Kortisol-sezernierenden Tumoren sollte präoperativ Hydrokortison verabreicht werden, da die kontralaterale Nebennierenrinde atrophisch und supprimiert sein kann.
Wichtige Punkte
Adrenaler Virilismus entsteht aufgrund eines Androgen-sezernierenden Tumors der Nebennieren oder aufgrund einer Hyperplasie.
Eine Virilisierung macht sich bei Frauen stärker bemerkbar, Männer können aufgrund unterdrückter Gonadenfunktion infertil werden.
Dehydroepiandrosteron im Urin und Plasma (DHEA) und dessen Sulfat (DHEAS) sowie häufig Plasma- Testosteron sind erhöht
Führen Sie einen Dexamethason-Suppressionstest und eine Bildgebung der Nebenniere durch, um nach Androgen-produzierenden Nebennierentumoren zu suchen.
Messen Sie die Zwischenmetaboliten der adrenalen Hormone und führen Sie einen Stimulationstest mit adrenokortikotropem Hormon (ACTH) durch, um nach einer kongenitalen adrenalen Hyperplasie zu suchen.
Eine Hyperplasie wird mit Kortikosteroiden behandelt; Tumoren erfordern eine Adrenalektomie.