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Hypernatriämie

Von

James L. Lewis, III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Eine Hypernaträmie ist eine Serumnatriumkonzentration von > 145 mEq/l. Es setzt ein Mangel des Gesamtkörperwassers relativ zur Gesamtnatriummenge im Körper voraus, der dadurch zustande kommt, dass die Wasseraufnahme geringer als der Wasserverlust ist. Ein sehr wichtiges Symptom ist Durst. Andere klinische Manifestationen entstehen aufgrund des osmotischen Ausströmens von Wasser aus den Gehellen. Es sind Symptome seitens des ZNS, wie Verwirrung, neuromuskuläre Übererregbarkeit, Krampfanfälle und Koma. Die Diagnose erfordert die Bestimmung der Serumnatriumwerte und gelegentlich weitere Labortests. Die Therapie ist normalerweise ein kontrollierter Wasserersatz. Bei ungenügender Antwort auf die Behandlung werden Tests (z. B. überwachter Dursttest oder Vasopressingabe) zum Nachweis anderer Ursachen als die reduzierte Wasseraufnahme durchgeführt.

Ätiologie

Hypernaträmie entsteht durch einen Mangel des Gesamtkörperwassers (TBW) in Relation zur Gesamtkörpermenge an Natrium. Da der Natriumgehalt des gesamten Körpers durch den Volumenstatus der extrazellulären Flüssigkeit (ECF) reflektiert wird, muss die Hypernatriämie zusammen mit dem Status des ECF-Volumens betrachtet werden:

  • Hypovolämie

  • Euvolämie

  • Hypervolämie

Beachte, dass das ECF-Volumen und das effektive Plasmavolumen nicht identisch sind. Eine Verminderung des effektiven Plasmavolumens kann beispielsweise zusammen mit einem verminderten ECF-Volumen (wie beim Gebrauch von Diuretika oder bei hämorrhagischem Schock) auftreten, kann aber auch bei erhöhtem ECF-Volumen (z. B. beim Herzversagen, bei Hypoalbuminämie oder beim Capillary-leak-Syndrom) vorkommen.

Zu einer Hypernaträmie gehört ein beeinträchtigtes Durstempfinden oder unzureichender Zugriff auf Wasser, genauso wie beeinflussende Faktoren oder primäre Ursachen. Die Schwere der Grunderkrankung, die zu der Unfähigkeit, auf ein Durstgefühl zu trinken, führt und die Effekte der zerebralen Hyperosmolalität sind vermutlich verantwortlich für die hohe Mortalität bei hospitalisierten Erwachsenen mit Hypernaträmie. Es gibt verschiedene Ursachen für Hypernaträmie (siehe Tabelle: Wichtige Ursachen einer Hypernatriämie).

Tabelle
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Wichtige Ursachen einer Hypernatriämie

Beschreibung

Kategorie

Beispiele

Hypovolämische Hypernaträmie

Vermindertes TBW und Natrium mit relativ größerer Abnahme des TBW

Gastrointestinale Verluste

Diarrhö

Erbrechen

Verluste über die Haut

Verbrennungen

Übermäßiges Schwitzen

Renale Verluste

Intrinsische renale Krankheit

Schleifendiuretika

Osmotische Diurese (Glukose, Harnstoff, Mannit)

Normovolämische Hypernaträmie

Vermindertes TBW mit fast normalem Gesamtkörpernatrium

Extrarenale Verluste durch den Respirationstrakt

Tachypnö

Extrarenale Verluste durch die Haut

Übermäßiges Schwitzen

Fieber

Renale Verluste

Zentraler Diabetes insipidus

Nephrogener Diabetes insipidus

Andere Ursachen

Wassermangel

Primäre Hypodipsie

Veränderte Einstellung der Osmosensoren

Hypervolämische Hypernaträmie

Erhöhtes Natrium mit normalem oder erhöhtem TBW

Zufuhr hypertoner Flüssigkeiten

Hypertone Kochsalzlösung

Natriumbicarbonat

Totale parenterale Ernährung

Mineralokortikoidüberschuss

Adrenale Tumoren, die Deoxycorticosteron sezernieren

Kongenitale adrenale Hyperplasie (Defekt der 11-Hydroxylase)

TBW = Gesamtkörperwasser (total body water).

Hypovolämische Hypernaträmie

Eine Hypernaträmie zusammen mit Hypovolämie tritt auf, wenn ein Natriumverlust von einem relativ gesehen größeren Verlust an Wasser begleitet ist. Häufige extrarenale Ursachen sind dieselben, die auch zu Hyponaträmie und Volumenmangel führen. Bei einem schweren Flüssigkeitsverlust kann entweder eine Hypernaträmie oder eine Hyponaträmie auftreten, abhängig von der quantitativen Relation des Natrium- und Wasserverlusts zueinander.

Eine renale Ursache der Hypernaträmie und des Volumenmangels kann eine Diuretikatherapie sein. Schleifendiuretika inhibieren die Natriumrückresorption in den konzentrierenden Anteilen des Nephrons und können so die Wasserausscheidung erhöhen. Eine osmotische Diurese kann, aufgrund der Anwesenheit hypertoner Substanzen in den tubulären Lumen des distalen Nephrons, die renale Konzentrationskapazität ebenfalls beeinträchtigen. Glycerol, Mannit und hin und wieder auch Harnstoff verursachen eine osmotische Diurese, die zur Hypernaträmie führen kann.

Die häufigste Ursache einer Hypernaträmie im Rahmen einer osmotischen Diurese ist die Hyperglykämie bei Patienten mit Diabetes. Da Glukose ohne Insulin die Zellmembran nicht passiert, dehydriert eine Hyperglykämie das ICF-Kompartiment zusätzlich. Das Ausmaß der Hyperosmolalität bei Hyperglykämie kann durch eine Absenkung des Serumnatriums verschleiert werden. Diese Natriumabsenkung resultiert aus dem Übertritt von Wasser aus den Zellen in die ECF (Verschiebungshyponaträmie) Patienten mit einer Nierenerkrankung können ebenfalls eine Veranlagung zur Hypernaträmie aufweisen, wenn ihre Nieren nicht mehr in der Lage sind, den Urin maximal zu konzentrieren.

Normovolämische Hypernaträmie

Eine Hypernaträmie mit einer Normovolämie bedeutet eine Abnahme des TBW mit fast normalen Werten für das Gesamtkörpernatrium und ist ein reines Wasserdefizit. Extrarenale Ursachen eines Wasserverlustes wie z. B. exzessives Schwitzen führen zu einem Natriumverlust, und es kann vor einer signifikanten Hypovolämie bereits eine Hypernaträmie auftreten. Ein Verlust von fast reinem Wasser tritt bei zentralem Diabetes insipidus und nephrogenem Diabetes insipidus auf.

Eine essenzielle Hypernaträmie (primäre Hypodipsie) tritt gelegentlich bei Kindern mit einem Hirnschaden und bei chronisch kranken älteren Patienten auf. Sie ist durch eine Beeinträchtigung des Durstempfindens (z. B. durch Läsionen im Durstzentrum des Gehirns) charakterisiert. Eine veränderte osmotische Schwelle für die Freisetzung von Vasopressin ist eine weitere mögliche Ursache für normovolämische Hypernaträmie; einige Läsionen verursachen sowohl eine Beeinträchtigung des Durstempfindens und eine veränderte osmotische Schwelle. Die nicht osmotische Freisetzung von Vasopressin erscheint intakt, sodass diese Patienten meistens normovolämisch sind.

Hypervolämische Hypernaträmie

Ganz selten tritt eine Hypernaträmie gemeinsam mit einer Volumenüberladung auf. In diesen Fällen resultiert die Hypernaträmie aus einer stark erhöhten Natriumaufnahme in Verbindung mit einer nur unzureichenden Wasseraufnahme. Ein Beispiel ist die übermäßige Administration von hypertonem Natriumbicarbonat zur Behandlung einer Lactazidose. Eine Hypernaträmie kann auch durch die Gabe hypertoner Kochsalzlösung oder durch eine falsch zubereitete Hyperalimentation hervorgerufen werden.

Hypernatriämie bei älteren Menschen

Die Hypernaträmie ist bei älteren Menschen häufig, insbesondere bei postoperativen Patienten und bei Patienten, die Sondenkost oder parenterale Ernährungerhalten. Weitere Faktoren sind die folgenden:

  • Zugang zu Wasser hängt von anderen Personen ab

  • Beeinträchtigung des Durstempfindens

  • Beeinträchtigung der renalen Konzentrationskapazität (durch Diuretika, gestörte Vasopressin-Freisetzung oder altersbedingten oder krankheitsbedingten Nephronverlust)

  • Beeinträchtigung der Angiotensin-II-Bildung (die unmittelbar zur Beeinträchtigung des Durstempfindens beiträgt)

Symptome und Beschwerden

Das wichtigste Symptom der Hypernaträmie ist Durst. Tritt bei Patienten, die eine Hypernaträmie haben und bei Bewusstsein sind, kein Durstgefühl auf, weist dies auf eine Beeinträchtigung der Wahrnehmung oder der Entstehung des Durstgefühls hin. Für Patienten, deren Kommunikationsfähigkeit oder Gehvermögen gestört ist, kann es manchmal schwierig sein, ihr Durstgefühl auszudrücken bzw. Zugang zu Wasser zu erhalten. Patienten, deren Kommunikationsfähigkeit gestört ist, drücken ihr Durstgefühl manchmal aus indem sie unruhig werden.

Die wichtigsten Symptome der Hypernaträmie resultieren aus Störungen des ZNS im Rahmen der Hirnzellschrumpfung. Verwirrung, neuromuskuläre Erregbarkeit, Hyperreflexie, Krampfanfälle oder Koma können die Folge sein. Zerebrovaskuläre Schädigung mit subkortikaler oder subarachnoidaler Blutung und Venenthrombosen wurden bei Kindern beschrieben, die an schwerer Hypernaträmie verstarben.

Bei der chronischen Hypernaträmie werden osmotisch aktive Substanzen in ZNS-Zellen (idiogene Osmole) generiert und erhöhen die intrazelluläre Osmolalität. Deshalb ist das Ausmaß der Gehirnzelldehydratation und der daraus resultierenden ZNS-Symptome bei der chronischen Hypernaträmie nicht so schwer wie bei der akuten Hypernaträmie.

Wenn die Hypernaträmie zusammen mit einem pathologischen Gesamtkörpernatrium auftritt, sieht man auch meistens die typischen Symptome eines Volumenmangels bzw. einer Volumenüberladung. Patienten mit renalen Konzentrationsdefekten scheiden in der Regel große Mengen hypotonen Urins aus. Wenn die Verluste extrarenal sind, ist die Ursache des Verlustes meist offensichtlich (z. B. Erbrechen, Diarrhö, exzessives Schwitzen) und die Urinnatriumkonzentration ist niedrig.

Diagnose

  • Serum-Natrium

Die Diagnose wird klinisch und mittels der Serumnatriumwerte gestellt. Bei Patienten, die nicht auf einfache Rehydratation ansprechen oder bei denen eine Hypernatriämie trotz adäquaten Zugangs zu Wasser erneut auftritt, sind weitere diagnostische Tests gerechtfertigt. Zur Ermittlung der zugrunde liegenden Ursache bedarf es der Bestimmung des Urinvolumens und der Osmolalität, insbesondere nach einer Phase des Wasserentzugs.

Bei Patienten mit erhöhter Urinausscheidung wird gelegentlich ein Durstversuchangewendet, um zwischen verschiedenen polyurischen Zuständen, wie z. B. zentralem Diabetes insipidus und nephrogenem Diabetes insipidus, unterscheiden zu können.

Behandlung

  • Ersatz des intravasalen Volumens und des freien Wassers

Der Ersatz von intravaskulärem Volumen und freiem Wasser ist das Hauptziel der Behandlung. Eine orale Hydrierung ist bei bewusstseinsklaren Patienten ohne wesentliche GI-Störung ausreichend. Im Falle einer schweren Hypernaträmie oder bei Patienten, die aufgrund von Bewusstseinsveränderungen oder wegen massiven Erbrechens nicht in der Lage sind, oral Flüssigkeit aufzunehmen, wird der i.v. Rehydrierung der Vorzug gegeben. Hypernaträmie, die in den letzten 24 Stunden aufgetreten ist, sollte innerhalb der nächsten 24 Stunden korrigiert werden. Hypernaträmie, die allerdings chronisch oder von unbekannter Dauer ist, sollte über 48 Stunden ausgeglichen werden, und die Serumosmolalität sollte, um ein zerebrales Ödem zu vermeiden, nicht schneller als um 0,5 mOsm/l/Stunde gesenkt werden. Die Menge an Wasser (in Liter), die notwendig ist, das bestehende Defizit auszugleichen, wird mit Hilfe folgender Formel abgeschätzt:

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TBW wird in Litern angegeben und durch die Multiplizierung des Körpergewichts in KG mit 0,6 bei Männern und 0,5 bei Frauen ermittelt; Serumnatrium wird in mEq/l angegeben. Diese Formel setzt ein konstantes Gesamtkörpernatrium voraus. Bei Patienten mit Hypernatriämie und Abnahme des Natriumgehalts des gesamten Körpers (d.h. Patienten, die einen Volumenverlust haben), ist das Defizit an freiem Wasser größer als das, das durch die Formel geschätzt wird.

Klinischer Rechner:
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Bei Patienten mit Hypernaträmie und einer extrazellulären Volumenüberladung (erhöhter Gesamtkörper-Natrium-Gehalt) kann das Defizit an freiem Wasser durch 5%ige Dextroseinfusionslösung ersetzt werden. Zusätzlich kann ein Schleifendiuretikum gegeben werden. Zu schnelle Infusion der 5%igen Dextroseinfusionslösung kann eine Glukosurie hervorrufen und so zur Ausscheidung salzfreien Wassers und einer Hypertonizität führen, insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus. Andere Elektrolyte, einschließlich Serumkalium, sollten überwacht werden und bei Bedarf ersetzt werden.

Bei Patienten mit einer Hypernaträmie und einer Normovolämie kann freies Wasser entweder durch 5%ige Dextroseinfusionslösung oder durch 0,45%ige Kochsalzlösung ersetzt werden.

Die Therapie eines zentralen Diabetes insipidus und erworbener nephrogener Diabetes insipidus wird auch an anderer Stelle besprochen.

Patienten mit einer Hypernaträmie und einer Hypovolämie, insbesondere Patienten mit Diabetes und einem nichtketotischen hyperglykämischen Koma, kann 0,45%ige Kochsalzlösung als Alternative zu einer Kombination aus 0,9%iger Kochsalzlösung und 5%iger Dextroselösung zur Normalisierung des Natrium- und Wasserhaushalts gegeben werden. Alternativ können ECF-Volumen und freies Wasser unter Verwendung der Formel zur Abschätzung des Defizits freien Wassers getrennt ausgetauscht werden. Falls eine schwere Azidose (pH < 7,10) auftritt, kann Natriumbicarbonat der 5%igen Dextrose- oder der 0,45%igen Kochsalzlösung zugegeben werden, solange die entstehende Lösung hypoton bleibt.

Wichtige Punkte

  • Hypernatriämie wird normalerweise durch einen eingeschränkten Zugang zu Wasser oder ein beeinträchtigtes Durstempfinden verursacht und weniger häufig durch Diabetes insipidus.

  • Symptome sind Verwirrung, neuromuskuläre Erregbarkeit, Hyperreflexie, Krampfanfälle und Koma.

  • Bei Patienten, die nicht auf eine einfache Rehydrierung ansprechen und bei denen keine klare Ursache vorliegt, kann die Bestimmung des Urinvolumens und der Osmolalität, insbesondere nach einer Phase des Wasserentzugs, erforderlich sein.

  • Ersetzen Sie intravaskuläres Volumen und freies Wasser oral oder intravenös in einer Menge, die dadurch bestimmt wird, wie akut (< 24 h) oder chronisch (> 24 h) sich die Hypernatriämie entwickelt hat, während andere Serum-Elektrolyt-spiegel auch beobachtet werden (vor allem Kalium und Bicarbonat).

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