Die Wundhygiene (z. B. Reinigung, Spülung und Débridement), einschließlich einer gründlichen Untersuchung der Wunde und des umliegenden Gewebes, fördert die unkomplizierte Heilung traumatischer Hautwunden und ist vor dem Wundverschluss erforderlich.
Die Wundheilung wird durch verschiedene Faktoren beeinträchtigt (z. B. bakterielle Kontamination, Fremdkörper, Wundischämie, Wirtsfaktoren). Alle traumatischen Wunden werden als kontaminiert angenommen. Das Ziel der Wundhygiene besteht darin, die Belastung durch Verunreinigungen zu reduzieren, ohne weitere Gewebeschäden zu verursachen oder weitere Verunreinigungen einzubringen.
Die Diagnose und Behandlung von Fremdkörpern in Wunden ist ein wichtiger Bestandteil der Wundhygiene. Gelegentlich sitzen erkannte oder vermutete Fremdkörper tief und erfordern die Überweisung an einen chirurgischen Spezialisten.
(Siehe auch Wunden.)
Indikationen für die Wundversorgung
Traumatische Hautwunden
Kontraindikationen für die Wundversorgung
Absolute Kontraindikationen
Keine
Relative Kontraindikationen
Wunden mit stark vaskularisierter Haut (z. B. Kopfhaut und Gesicht) müssen möglicherweise nicht gespült werden.
Tiefe Wunden oder solche mit Sinus oder Fisteln sollten vor der Spülung sorgfältig untersucht werden*, um ein tieferes Einsickern von Bakterien oder Fremdmaterial zu vermeiden.
Stichwunden sollten gespült und an der Oberfläche débridiert werden, insbesondere wenn sie durch Katzenbisse entstanden sind, da die Wahrscheinlichkeit einer Infektion hoch ist. Allerdings ist der Wert von Tiefenuntersuchung, Spülung und Entkernung nicht sicher.
Aktiv blutende Wunden sollten nicht gespült werden, da die Spülung die Gerinnungsbildung stören kann; die Blutstillung muss vor der Spülung erfolgen.
Wunden, die tiefe Strukturen betreffen (z. B. Nerven, Blutgefäße, Gänge, Gelenke, Sehnen, Knochen), und solche, die große Flächen bedecken, erfordern spezielle Reparaturtechniken, die eine Überweisung an einen chirurgischen Spezialisten erforderlich machen können. Risswunden oder Verletzungen an der Hand, insbesondere Hochdruckinjektionen oder solche, die mikroskopische Reparaturverfahren erfordern, müssen chirurgisch untersucht werden. Risswunden im Gesicht, tiefe oder komplexe Wunden oder Wunden, die die Augenlider betreffen, bedürfen ebenfalls der Konsultation oder Beurteilung durch einen Spezialisten.
* Bildgebende Untersuchungen (z. B. Röntgenaufnahmen und Ultraschall) sollten bei tiefen Wunden, Einstichwunden und anderen Wunden, die möglicherweise eine Fraktur aufweisen oder Fremdkörper (z. B. Zähne, Glas oder Splitter) enthalten können, durchgeführt werden. CT sowie MRT können bei der Lokalisierung von Fremdkörpern helfen, insbesondere wenn deren Lage in Bezug auf darunter liegende Strukturen wichtig ist.
Komplikationen bei der Wundversorgung
Infektionen, deren Risiko durch unzureichende Reinigung oder Débridement, Verbleib von Fremdkörpern (insbesondere Holzsplitter oder anderes organisches Material) oder zu aggressives Débridement von lebensfähigem Gewebe erhöht wird
Weitere Gewebeschädigung oder tiefere Inokulation von Bakterien und Fremdmaterial durch zu aggressive Wundhygiene
Ausrüstung für die Wundversorgung
Wundhygiene und Verschlusstechniken müssen keine sterilen Verfahren sein. Obwohl Instrumente, die die Wunde berühren (z. B. Pinzetten, Nadeln, Nahtmaterial) steril sein müssen, können bei immunkompetenten Patienten saubere, unsterile Handschuhe sowie sauberes, aber nicht steriles Wasser verwendet werden. Einige Mitarbeiter bevorzugen die bessere Passform und den besseren Barriereschutz von sterilen Handschuhen.
Sauberes Verfahren, Barriereschutz
Gesichtsmaske und Schutzbrille (oder Gesichtsschutzschild), Kopfbedeckung, Kittel, Handschuhe (vorzugsweise steril, aber es handelt sich um unsterile Verfahren)
Sterile Abdecktücher, Handtücher (für Wunddébridement und Naht)
Wundreinigung, Inspektion, Débridement (bei einfachen Reparaturen sind nicht alle Elemente erforderlich)
Beleuchtung von oben für das Verfahren
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod)
Sterile Gaze-Quadrate (z. B. 10 cm × 10 cm [4 Zoll × 4 Zoll])
Pneumatisches Tourniquet (oder Blutdruckmanschette), handelsübliches Hämostatikum, je nach Bedarf zur Unterstützung der Hämostase
Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain mit Adrenalin 1:100.000, 25er-Nadel): Verwenden Sie Adrenalin nicht an Extremitäten mit peripherer Gefäßerkrankung, an Zehen, Penis oder Nasenspitze oder an distalen Stellen, wenn gleichzeitig ein Kompressionsstau angelegt wird. Lokalanästhetika werden im Abschnitt Risswunden behandelt.
Für bestimmte Patienten (z. B. Kinder), topische Anästhetika (z. B. proprietäre Emulsionen von 2,5% Lidocain plus 2,5% Prilocain)
Sterile Kochsalzlösung zur Spülung (steriles Wasser oder sauberes Trinkwasser sind als Ersatz zulässig)
35-ml- und/oder 60-ml-Spritzen
Spülungsschutz (Spritzenaufsatz zum Schutz vor Spritzern)
Kunststoffkatheter (z. B. 18- oder 19-Gauge-Standardkatheter) oder handelsübliche Spritzschutzvorrichtung
Becken
Feinporiger Schwamm (z. B. 90 Poren pro Zoll)
Gewebepinzette (z. B. Adson-Pinzette), Gewebehaken, Sonde, Hämostase, Splitterpinzette (mit feiner Spitze) und Nahtschere (mit einfacher stumpfer Spitze und doppelter scharfer Schneide)
Skalpell (Nr. 10 für große Inzisionen, Nr. 15 für präzise Inzisionen, Nr. 11 für kleine Stichinzisionen), Irisschere oder Kürette
Wundverband
Antibiotische Salbe: Topische antibiotische Salben werden weiterhin für genähte Wunden empfohlen, da sie dazu beitragen, die Wundränder feucht zu halten und das Verkleben von Verbänden zu verhindern. Allerdings wurde nicht bewiesen, dass sie Infektionen reduzieren oder die Heilung verbessern.
Steriler nicht haftender, absorbierender und/oder okklusiver Verband
Gaze-Rolle und Klebeband oder Gaze-Manschette
Manchmal Schienen oder andere Materialien zur Einschränkung der Bewegung oder der Hautspannung, die auf die Wunde ziehen kann
Weitere Überlegungen zur Wundversorgung
Eine angemessene Anästhesie ist wichtig, da diese Verfahren schmerzhaft sein können und eine unzureichende Anästhesie zu einer unzureichenden Reinigung, Inspektion und Débridement führen kann. Führen Sie vor der Anästhesie immer eine neurovaskuläre Untersuchung (distal der Wunde) durch.
Die intradermale Injektion des Anästhetikums selbst ist schmerzhaft. Die subdermale (subkutane) Injektion verursacht weniger Schmerzen und wird bevorzugt.
Nervenblockaden und prozedurale Sedierung und Analgesie sollten je nach Bedarf bei Wunden eingesetzt werden, die mit Lokalanästhesie nur schwer zu betäuben sind (z. B. sehr schmerzhafte oder große Wunden), sowie bei unruhigen oder unkooperativen Patienten. Sehr große oder komplizierte Wunden müssen möglicherweise im Operationssaal unter Vollnarkose versorgt werden, wenn die Untersuchung, Reinigung, das Débridement und die Reparatur der Wunde zu schmerzhaft sein könnten.
Eine Haarentfernung wird im Allgemeinen nicht empfohlen, es sei denn, es ist ein Verschluss mit Klebestreifen vorgesehen. Um die Haare zu entfernen, sollten Sie sie nicht rasieren, sondern abschneiden. Die Augenbrauen müssen intakt bleiben, damit die Wundränder beim Nähen genau ausgerichtet werden können.
Das Wundgewebe kann während der Reinigung und des Verschlusses anfällig für weitere Verletzungen sein. Wenden Sie beim Spülen und Schrubben keine übermäßige Kraft an. Um Quetschungen des Gewebes zu vermeiden, sollten Sie es niemals mit einer Gefäßklemme fassen.
Auf einen verbliebenen Fremdkörper in einer Wunde weisen Schmerzen oder ein (durch Bewegung verstärktes) Fremdkörpergefühl hin, wenn keine Infektion vorliegt.
Verdächtige Fremdkörper lassen sich häufig mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung identifizieren.
Einige Fremdkörper (z. B. kleine Glas- oder Metallfragmente in einer Stichwunde) können in einer Wunde verbleiben, wenn ihre Entfernung zu einer zusätzlichen Gewebeschädigung führen und die Heilung weiter beeinträchtigen würde. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass ein Fremdkörper zurückgeblieben sein könnte, und sie sollten Anweisungen zur Wundpflege erhalten, die auch auf Anzeichen einer Infektion abzielen.
Die Verbände sollten die Wunden feucht halten, aber nicht zu feucht. In der Regel wird ein nicht haftender, poröser Verband direkt auf die Wunde gelegt, manchmal gefolgt von einem saugfähigen Verband, der die Wundsekrete absorbiert, gefolgt von einem Okklusivverband. Der Verband, der mit der Wunde in Berührung kommt, darf nicht austrocknen und mit der Wunde verkleben, da sonst empfindliches Granulationsgewebe aus dem heilenden Wundbett gerissen würde, wenn der Verband zum Wechseln entfernt wird. Ein Verband, der an der Wunde haftet, kann einige Minuten lang mit Wasser oder Kochsalzlösung getränkt und dann mit sanftem Zug entfernt werden; dadurch wird die Entfernung von Granulationsgewebe mit dem Verband minimiert.
Tetanus-Impfung und Immunglobulin können in Abhängigkeit vom Wundtyp und der Impfhistorie des Patienten erforderlich sein (siehe Tabelle Tetanusprophylaxe bei der routinemäßigen Wundbehandlung).
Lagerung für die Wundversorgung
Lagern Sie den Patienten bequem liegend oder in Rückenlage. Lassen Sie Platz für ein Becken, das während der Spülung unter die Wunde gestellt werden kann.
Stellen Sie die Höhe der Liege so ein, dass es bequem für Sie ist, am Bett zu sitzen oder zu stehen.
Die Wunde sollte gut beleuchtet sein, vorzugsweise mit einer Lichtquelle über dem Kopf.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Wundversorgung
(Ausführliche Informationen über die Behandlung und Heilung von Hautwunden finden Sie unter Platzwunden.)
Vorbereitende Aufgaben
Legen Sie alle Instrumente auf einem Tablett in Reichweite.
Tragen Sie Handschuhe und einen Gesichtsschutz oder eine Schutzbrille und eine Maske.
Waschen Sie stark kontaminierte Wunden zunächst, z. B. mit Leitungswasser und einer milden Handseife. Je nach Lage der Wunde können die Patienten dies selbst tun; eventuell ist eine örtliche Betäubung erforderlich.
Hämostase: Die primäre Technik ist der direkte Druck auf die Stelle. Verwenden Sie Fingerdruck oder Mullbinden (die mit steriler Kochsalzlösung befeuchtet werden können), um den Druck von außen auf die Wunde aufrechtzuerhalten. Lagern Sie den betroffenen Bereich nach Möglichkeit hoch und verwenden Sie bei Bedarf andere Mittel (z. B. eine aufgeblasene Blutdruckmanschette, kurzzeitiges Anlegen eines proximalen Tourniquets, injiziertes oder topisches 1%iges Adrenalin mit Lidocain), um eine Hämostase zu erreichen. Eine Hochlagerung und die Verwendung eines proximal angelegten Kompressionsbands sind oft hilfreich, um eine Hämostase von Handwunden zu erreichen. Vermeiden Sie das Abklemmen von Blutgefäßen, um ein versehentliches Abklemmen von Sehnen, Nerven oder anderen wichtigen Strukturen zu verhindern.
Beurteilung der Wunde: Dokumentieren Sie Anamnese, Lage, Größe, Verschmutzungsgrad, Fremdkörper, Begleitverletzungen (z. B. Frakturen und Muskel- und Sehnenrisse) sowie den neurovaskulären Status distal der Wunde. Prüfen Sie den Bewegungsumfang aller entsprechenden Gelenke, insbesondere wenn eine Sehnenverletzung möglich ist.
Bildgebende Untersuchungen: Führen Sie bildgebende Untersuchungen bei allen Wunden mit Glas und bei Wunden durch, bei denen die Anamnese oder der klinische Befund einen Fremdkörper vermuten lassen (z. B. bei Punktionswunden am Fuß, bei Einstichen, die tiefer als 5 mm sind, oder bei Tier- oder Menschenbisse). Einfache Röntgenstrahlen sind empfindlich für Glas (≥ 1 mm) und die meisten anorganischen Materialien (z. B. Steine). Die meisten organischen Materialien (z. B. Holzsplitter, Kunststoff) sind strahlendurchlässig, können aber durch Ultraschall oder CT oder MRT nachgewiesen werden.
Hautreinigung: Reinigung der Haut: Wischen Sie von den Wundrändern nach außen in konzentrischen Kreisen mit Chlorhexidin- oder Povidon-Iod-Lösung und anschließend mit einer Alkohollösung. Führen Sie keine Reinigungsmittel direkt in die Wunde ein, da viele von ihnen gewebetoxisch sind und die Wundheilung beeinträchtigen können.
Lokale Infiltrationsanästhesie
Halten Sie die Spritze mit dem Lokalanästhetikum in einem flachen Winkel zur Haut. Führen Sie die Nadel direkt in die freiliegende subdermale Schicht des Wundrands ein (d. h. führen Sie die Nadel nicht perkutan ein) und schieben Sie die Nadel bis zum Ansatz vor. Ziehen Sie den Kolben zurück, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen. Dann injizieren Sie das Anästhetikum, wobei Sie den Druck der Injektion minimieren und die Nadel langsam zurückziehen.
Fahren Sie damit fort, den Wundumfang zu betäuben, indem Sie die Nadel subdermal in bereits betäubte Regionen einführen, die Nadel in angrenzendes, nicht betäubtes Gewebe vorschieben und die Injektion vornehmen, während Sie die Nadel zurückziehen. Wiederholen Sie den Vorgang um die gesamte Wunde.
Wundreinigung
Verschmutzte Wunden müssen möglicherweise vor der Spülung gereinigt werden (wie unten beschrieben).
Spülung
Spülen Sie die Platzwunde mit steriler Kochsalzlösung in einer 35- oder 60-ml-Spritze (vorzugsweise mit aufgesetztem Spritzschutz, ansonsten über einen Kunststoffkatheter).
Verwenden Sie eine Gewebezange oder -sonde, um das Gewebe freizulegen, und spülen Sie die gesamte Tiefe und den gesamten Umfang der Wunde.
Drücken Sie den Kolben mit den Daumen beider Hände nach unten, um genügend Druck zu erzeugen, um Partikel und Bakterien zu entfernen. Das erforderliche Flüssigkeitsvolumen hängt von der Größe der Wunde und dem Grad der Verunreinigung ab. Normalerweise werden 50 bis 100 ml pro Zentimeter Wundlänge verwendet, aber bei relativ sauberen Wunden sind 30 bis 50 ml pro Zentimeter in der Regel ausreichend.
Setzen Sie die Spülung fort, bis die Wunde sichtbar sauber ist. Wenn die Spülung nicht ausreicht, um sichtbare Partikel zu entfernen, ist ein Schrubben (unten beschrieben) erforderlich.
Schrubben
Schrubben Sie sanft mit einem feinporigen Schwamm (falls vorhanden), um den Gewebeabrieb zu minimieren.
Verwenden Sie einen Teil des Schwamms, um zunächst die Hautoberfläche um die Wunde herum zu schrubben, um Fremdkörper zu entfernen, die in die Wunde gelangen könnten.
Verwenden Sie den verbleibenden Schwamm, um die innere Oberfläche der Wunde zu schrubben. Seien Sie beim Schrubben vorsichtig, denn der Schwamm kann das innere Gewebe beschädigen und eine Entzündung hervorrufen.
Nach dem Schrubben spülen Sie die Wunde wie oben beschrieben.
Wundexploration
Legen Sie ein mit Fenstern versehenes Tuch über die Wunde.
Untersuchen Sie die Wunde bei guter Beleuchtung und nachdem die Blutung gestillt wurde.
Verwenden Sie eine Gewebezange oder -sonde, um das Wundgewebe freizulegen, und untersuchen Sie die gesamte Tiefe und das gesamte Ausmaß der Wunde, um Fremdkörper, Partikel, Knochenfragmente und Verletzungen der darunter liegenden Strukturen zu lokalisieren. Erkunden Sie die Wunde nicht mit dem Finger, da scharfe Fremdkörper Verletzungen verursachen können.
Verwenden Sie die Zange oder Skalpell Nr. 15, um sichtbare Gegenstände aus der Wunde zu entfernen. Verwenden Sie Gaze, um Partikel zu entfernen.
Manchmal müssen Sie die Wundränder oder gelegentlich die Tiefe der Wunde erweitern, um ausreichend sehen zu können.
Nach der Inspektion und Entfernung von Material aus der Wunde spülen Sie die Wunde.
Wunddebridement
Debridieren Sie alles devitale und nekrotische Gewebe: Stabilisieren Sie den Wundrand mit einer Pinzette und schneiden Sie dann das devitale Gewebe mit einem Skalpell oder einer Irisschere weg. Führen Sie die Schnitte senkrecht zur Hautoberfläche aus, nicht in einem Winkel (um die Hautapposition während des Verschlusses zu maximieren).
Verunreinigungen am Wundrand, die nicht durch Spülen und Schrubben entfernt werden können (z. B. Fett und Sand von Verletzungen durch Elektrowerkzeuge), müssen möglicherweise durch Débridement entfernt werden.
Um eine Fistel oder eine durchgehende Punktionswunde zu debridieren, befeuchten Sie etwas Gaze und ziehen Sie sie mit einer Pinzette oder einer Klemme vorsichtig in der dem Einstich entgegengesetzten Richtung durch den Trakt.
Nach dem Débridement spülen Sie die Wunde erneut, um alle verbliebenen Rückstände zu entfernen.
Die Wunde wird nun für den Verschluss und den Verband vorbereitet. (Siehe Platzwunden, um zu erfahren, für welche Wunden ein verzögerter Verschluss oder kein Verschluss in Frage kommt. Bei Wunden, die einen Verschluss benötigen, kann der Verschluss mit einfachen unterbrochenen Nähten, vergrabenen tiefen dermalen Nähten, horizontalen Matratzennähten, vertikalen Matratzennähten, einer subkutikulären Laufnaht, Kleber oder Klammern erfolgen, je nach Art der Wunde.
Wundverband*
Wischen Sie die Reste des Reinigungsmittels und das getrocknete Blut oder die Hautreste vorsichtig mit angefeuchteter Gaze ab.
Wenn die Wunde mit Nähten verschlossen wurde, wenden viele Anwender ein aktuelles Antibiotikum an, um zu verhindern, dass die Nähte mit dem Verband verkleben.
Legen Sie einen nichthaftenden Verband auf die Wunde.
Wenn eine erhebliche Durchnässung oder Blutung möglich erscheint, legen Sie einen sterilen absorbierenden Verband über den nicht haftenden Verband. Verwenden Sie eine dicke Schicht, wenn eine starke Entwässerung zu erwarten ist. Beobachten Sie Wunden, bei denen das Risiko einer starken Blutung besteht, genau.
Bei Wunden an Stellen, die stark verschmutzt sind, ist ein steriler Okklusivverband anzulegen.
Bringen Sie Klebeband oder eine umlaufende Mullbinde an, um den Verband zu fixieren. Achten Sie darauf, die Umschläge nicht zu eng anzulegen, da dies zu übermäßiger Kompression und anschließender Ischämie führen kann.
* Einige Wunden werden in der Regel nicht verbunden (z. B. Platzwunden im Gesicht und in behaarten Bereichen).
Nachsorge beim Wundverband
Weisen Sie den Patienten an, den Verband trocken und an Ort und Stelle zu halten und in 2 Tagen zur Wundkontrolle wiederzukommen oder, wenn ein verzögerter Verschluss zu erwarten ist, in 3 bis 5 Tagen.
Prophylaktisch können orale Antibiotika verabreicht werden, um eine Infektion von verschmutzten (insbesondere organisch kontaminierten) Wunden zu verhindern, insbesondere bei Diabetikern und immungeschwächten Patienten.
Warnungen und häufige Fehler bei der Wundversorgung
Eine angemessene Wundversorgung muss eine gründliche Untersuchung beinhalten, unabhängig von der erwarteten Verschlussmethode; ein häufiger Fehler besteht darin, eine oberflächliche Exploration und kein Débridement durchzuführen, da ein nichtinvasiver Verschluss ohne Lokalanästhesie geplant ist.
Wunden mit möglicherweise zurückgebliebenen Fremdkörpern, Gelenkpenetration oder Schäden an darunter liegenden Strukturen wie Sehnen erfordern eine vollständige Wundexploration und die Beobachtung des Bewegungsumfangs der angrenzenden Gelenke.