Vorgehensweise bei Sedierung und Analgesie

• Linderung von Schmerzen und/oder Angstzuständen, die bei therapeutischen oder diagnostischen Verfahren auftreten*

• Erleichterung eines Eingriffs durch Entspannung des Patienten und Verringerung der Patientenbewegung

• Amnesie für ein Verfahren, um dem Patienten ein mögliches psychologisches Trauma zu ersparen

* Zu den Verfahren gehören u. a. Kardioversion, Gelenk- oder Frakturreposition, Arthrozentese, Abszessdrainage, Wundrissbehandlung, Fremdkörperentfernung, Lumbalpunktion, Gefäßzugang und Kanülierung.

Absolute Kontraindikationen

• Dringende Notwendigkeit einer Behandlung (z. B. hämodynamische Instabilität), die nicht bis zur Sedierung warten kann

• Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe oder gegen das Verabreichungsmedium*

• Speziell für Ketamin: Alter < 3 Monate (erhöhtes Risiko einer Beeinträchtigung der Atemwege)

• Besonders bei Lachgas: Pneumothorax, Pneumomediastinum, Darmverschluss oder intraokulare Gasblase (nach vitreoretinalen Operationen), die Orte der Luftansammlung sind, in die sich Lachgas ausdehnen kann

* Eine Allergie gegen Eier oder Soja stellt keine Kontraindikation mehr für Propofol dar (die Allergene Ei/Soja unterscheiden sich von den Ei/Soja-Anteilen in der Propofol-Formulierung).

Relative Kontraindikationen

• Schwere kardiopulmonale Erkrankung (erhöhtes Risiko der Dekompensation durch Atemdepression)†

• Obstruktive Schlafapnoe†

• Adipositas oder anatomische Merkmale (z. B. Mikrognathie, Makroglossie, kurzer Hals, angeborene Fehlbildungen), die eine Intubation erschweren†

• Chronische Leber- oder Nierenerkrankung: Einige Arzneimittel werden nur langsam verstoffwechselt, was zu einer verlängerten Sedierung führt.

• Patienten > 60 Jahre (erhöhtes Risiko einer Dekompensation): Die Dosis der PSA-Medikamente sollte häufig verringert werden.

• Akute Alkohol-/Sedativa-Intoxikation (erhöhtes Risiko von Atemwegskomplikationen): Die Dosis der PSA-Medikamente sollte verringert werden.

• Chronische Alkohol- oder Drogenabhängigkeit: Die Dosis der PSA-Medikamente muss möglicherweise erhöht werden.

• Essen oder Trinken vor dem Verfahren: Überprüfen Sie die einrichtungsspezifischen Protokolle zum Fasten vor der PS ‡

† Liegt eine dieser Kontraindikationen vor, ist ein Anästhesist zu konsultieren und/oder die Verwendung eines Medikaments in Betracht zu ziehen, das die Atmung nicht unterdrückt (z. B. Ketamin).

‡ Obwohl in einigen Leitlinien empfohlen wird, die elektive Sedierung für einige Stunden nach der Einnahme klarer Flüssigkeiten und 8 Stunden nach der Einnahme fester Nahrung hinauszuzögern, gibt es keine Daten, die die Wirksamkeit oder Notwendigkeit eines solchen Vorgehens belegen (1).

• Atemdepression

• Abfall der Sauerstoffsättigung

• Hypotonie (selten signifikant, wenn nicht gleichzeitig eine schwere Erkrankung oder ein kardiovaskuläres Problem vorliegt)

• Aspiration (selten)

• Besonders bei Etomidat: Myoklonie (minimal und kurz, selten klinisch signifikant); adrenale Suppression (in der Regel folgenlos und vorübergehend)

• Besonders bei Fentanyl: Brustwandsteifigkeit (Rigid Chest Syndrom) durch zu schnelle Infusion (selten bei der niedrigen Dosis, die zur Analgesie verwendet wird)

• Besonders bei Ketamin: Gelegentlich Laryngospasmus oder Apnoe (zu vermeiden durch Einhaltung einer langsamen Verabreichung [> 30 bis 60 Sekunden]); sympathomimetische Wirkungen (Bluthochdruck, Tachykardie, die ein Risiko für Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zugrunde liegendem Bluthochdruck darstellen); bei der Erholung Erbrechen oder Emergenzreaktionen (Angst/Panik/Halluzination), häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern

• Überwachungsgeräte (Pulsoximeter, Kapnograph [endexspiratorischer CO2-Monitor], Blutdruckmanschette, Herzmonitor)

• Intravenöse Katheter und Flüssigkeit (z. B. 0,9%ige Kochsalzlösung)

• Zusätzlicher Sauerstoff (mit hoher Flusskapazität)

• Absaugquelle und -spitzen

• Ausrüstung für das Atemwegsmanagement, insbesondere eine Beutel-Ventil-Maske (BVM)

• Ausrüstung für die kardiopulmonale Reanimation

• PSA-Medikamente und Umkehrmittel (siehe Beispiele unten)

• Zusätzlich für die Verabreichung von Lachgas: Ausfallsicheres Gasverabreichungsgerät (eingebaute Untergrenze von 30% Sauerstoffzufuhr); Maske mit Bedarfsventil oder Maske mit kontinuierlichem Durchfluss; Sensor für Lachgas in der Umgebung und Gasfänger (zur Entfernung des ausgeatmeten Lachgases aus der Raumluft)

• Der Grad der sedativ-hypnotischen Sedierung wird wie folgt definiert:

  Anxiolyse (minimale Sedierung): Bewusstsein und Interaktivität bleiben erhalten; Koordination und Kognition können beeinträchtigt sein.

  Mäßige Sedierung: Das Bewusstsein ist geschwächt; die Reaktion auf verbale Aufforderungen oder Berührungen bleibt erhalten.

  Tiefe Sedierung: Das Bewusstsein ist herabgesetzt; die Erregung ist schwierig und kann wiederholte verbale oder schmerzhafte Reize erfordern; die Durchgängigkeit der Atemwege kann abnehmen; die Spontanatmung kann sich verlangsamen.

  Allgemeinanästhesie: Der Patient ist bewusstlos und reagiert nicht auf Reize; Atemdepression oder Beeinträchtigung der Atemwege sind häufig; Herz-Kreislauf-Beschwerden können auftreten. Eine Allgemeinanästhesie wird bei der PSA nicht erwartet; die PSA-Anbieter müssen jedoch in der Lage sein, eine Allgemeinanästhesie rückgängig zu machen und bei Bedarf kardiopulmonale Unterstützung zu leisten.

• Dissoziative Sedierung (nur bei Ketamin; unterscheidet sich von der sedativ-hypnotischen Sedierung): Analgesie und Amnesie, Erhalt der Spontanatmung, der Atemwegsreflexe und der kardiopulmonalen Funktion

• Die Kapnographie ist ein empfindlicherer Indikator für eine Atemdepression als die Oximetrie, und im Gegensatz zur Oximetrie bleibt sie ein zuverlässiger Indikator, wenn zusätzlicher Sauerstoff verabreicht wird.

• Eine Atemdepression tritt am häufigsten zu Beginn der Sedierung und während der Erholungsphase nach der Sedierung auf. Eine Beutel-Ventil-Masken-Beatmung reicht in der Regel für eine vorübergehende Beatmungsunterstützung aus. Die Positionierung der Atemwege und nasale oder orale Atemwege können erforderlich sein, um die Durchgängigkeit der Atemwege aufrechtzuerhalten, insbesondere wenn der Patient keinen Würgereflex hat.

• Hypotonie sollte während der PSA erwartet werden. Mit intravenöser Flüssigkeit (z. B. 0,9%ige Kochsalzlösung) kann eine verfahrensbedingte Hypotonie in der Regel behoben werden. Bei Patienten mit niedrigem Blutdruck vor der PSA sollte eine hämodynamisch neutrale oder unterstützende Alternative in Betracht gezogen werden (z. B. Etomidat oder Ketamin).

• Schwangere oder möglicherweise schwangere Mitarbeiter sollten von Umgebungen, in denen Lachgas verwendet wird, ausgeschlossen werden, da Lachgas ein Teratogen ist.

• Lagern Sie den Patienten liegend oder in Rückenlage. Kopf und Schultern des Patienten sollten frei liegen (um die Atmung beobachten zu können) und leicht zugänglich sein (um bei Bedarf sofortige Beatmungshilfe leisten zu können).

Die PSA sollte in Übereinstimmung mit den institutionellen Leitlinien von einem Arzt oder einem Dienst durchgeführt werden, der mit dem Verfahren vertraut ist und über Geräte und geschultes Personal verfügt, um die Atemwege und die Beatmung im Notfall zu unterstützen.

Vorbereitende Aufgaben

• Wählen Sie eine PSA-Strategie: Bei der Entscheidung, eine PSA durchzuführen, und bei der Auswahl der zu verwendenden PSA-Medikamente (einschließlich alternativer oder zusätzlicher Medikamente) müssen Faktoren wie die klinische Notwendigkeit, die Risikofaktoren des Patienten für Komplikationen und eine schwierige Intubation sowie eine angemessene Schulung des medizinischen Personals und dessen Vertrautheit mit PSA-Medikamenten berücksichtigt werden.

• Stellen Sie die Verfügbarkeit von Umkehrmitteln sowie von PSA-Medikamenten sicher.

• Stellen Sie sicher, dass ein Wiederbelebungswagen, eine Absaugvorrichtung für die Atemwege und eine Ausrüstung für die Atemwegsrettung in der Nähe zur Verfügung stehen.

• Montieren Sie Beutel-Ventil-Maske und Sauerstoffleitung, um bei Bedarf sofort Sauerstoff bereitstellen zu können.

• Bringen Sie Überwachungsgeräte am Patienten an und überprüfen Sie, ob sie richtig funktionieren.

• Herstellen eines intravenösen Zugangs. Erwägen Sie die Kanülierung einer großen Vene (z. B. der V. antecubitalis), wenn Propofol oder Etomidat zur Sedierung verwendet werden sollen, um die Schmerzen bei diesen Injektionen zu verringern.

• Empfohlen: Beginnen Sie mit einer langsamen intravenösen Infusion (z. B. 0,9%ige Kochsalzlösung mit 30 ml/h), um die Durchgängigkeit der Infusion zu gewährleisten und so in der Lage zu sein, den Blutdruck bei Bedarf sofort zu unterstützen.

• Vor der Verabreichung von PSA-Medikamenten müssen die Vitalparameter des Patienten vor der Sedierung, die Herzfrequenz und der Herzrhythmus, der mentale Status (Bewusstseinszustand) sowie die Qualität der Atmung und der Beatmung ermittelt werden.

Patientenüberwachung

Überwachen Sie den Patienten während der gesamten PSA, um die Sicherheit der PSA (keine Atemdepression oder kardiovaskuläre Beeinträchtigung) und ihre Wirksamkeit (Schmerz- und Angstlinderung) zu gewährleisten:

• Atmung: Bewerten Sie kontinuierlich den Zustand der Spontanatmung. Veränderungen der Atemfrequenz, -tiefe oder -geräusche können anderen Anzeichen einer Atemdepression vorausgehen.

• Endexspiratorisches CO2 (Kapnographie) und O2-Sättigung (Pulsoxymetrie): Achten Sie ständig auf eine Hypoventilation. Veränderungen des endexspiratorischen CO2 treten praktisch gleichzeitig mit der medikamenteninduzierten Hypoventilation auf und gehen der Hypoxie voraus.

  Atemdepressionen durch kurz wirksame PSA-Medikamente lösen sich in der Regel schnell auf (wenn die Medikamente abklingen).

  Wenn eine Hypoventilation oder Apnoe auftritt, sorgen Sie bei Bedarf für zusätzlichen Sauerstoff, Repositionierung der Atemwege, nasale und orale Atemwege und Beatmung mit einer Beutel-Ventil-Maske. Bieten Sie den Patienten bei Bedarf verbale und taktile Stimulation. Falls erforderlich, setzen Sie die Beatmung mit der Beutel-Ventil-Maske fort und verwenden Sie geeignete Umkehrmittel. Eine weitergehende Unterstützung der Atmung ist selten erforderlich.

• Blutdruck, Herzfrequenz, Herzrhythmus: Überprüfen Sie regelmäßig die Hämodynamik. Eine vorübergehende Hypotonie kann auftreten, andere kardiovaskuläre Ereignisse sind jedoch selten.

  Wenn eine verfahrensbedingte Hypotonie auftritt, infundieren Sie bei Bedarf i.v. Flüssigkeit, um den Blutdruck zu unterstützen.

• Reaktion des Patienten auf verbale und taktile Reize: Überprüfen Sie regelmäßig die Reaktionsfähigkeit des Patienten, die in erster Linie dazu dient, eine Untersedierung (unzureichende Schmerz- und Angstlinderung) festzustellen, nicht aber eine Übersedierung (die besser als Atemdepression erkannt wird).

  Prüfen Sie die Reaktionsfähigkeit des Patienten nicht zu häufig oder zu aggressiv, da dies eine wirksame Sedierung unnötig stören und möglicherweise eine zusätzliche Titration des Medikaments erforderlich machen kann. Wenn der Patient ruhig und schmerzfrei ist, verlassen Sie sich auf die Überwachung von Atmung, Beatmung, Sauerstoffversorgung und Hämodynamik, um die Sicherheit des Patienten während der PSA zu gewährleisten.

Setzen Sie die Überwachung des Patienten fort, bis sich der Patient vollständig von der Sedierung erholt hat.

PSA mit Midazolam

Um eine Übersedierung zu vermeiden, warten Sie immer mindestens 2 Minuten nach einer Midazolam-Dosis, bevor Sie eine weitere Dosis Midazolam oder eines anderen PSA-Medikaments verabreichen.

• Midazolam i.v.: Titrieren Sie je nach Reaktion des Patienten (Sedierung) wie folgt:

  Anfangsdosis: 0,5–2 mg i.v. über ≥ 2 Minuten

  Nachfolgende Dosen (nach 2–5 Minuten): 0,5–2 mg i.v. Dosen über ≥ 2 Minuten

  Maximale Dosis: 2,5 mg/Dosis und 5 mg kumulative IV Dosis (1,5 mg und 3,5 mg für Patienten ≥ 60 Jahre)

• Midazolam i.m.:

  5 mg i.m. (0,1–0,15 mg/kg bei Kindern). Titrieren Sie nicht zu schnell.

• Midazolam intranasal:

  Für Kinder 0,2–0,5 mg/kg intranasal. Titrieren Sie nicht zu schnell.

PSA mit Midazolam und Fentanyl

Bei gemeinsamer Anwendung sollten die Dosen der einzelnen Arzneimittel geringer sein als bei alleiniger Anwendung, und es sollte vorsichtig titriert werden, um eine Atemdepression zu vermeiden. Warten Sie immer mindestens 2 Minuten nach einer Midazolam-Dosis, bevor Sie ein anderes PSA-Medikament verabreichen. Eine Strategie besteht darin, bei Verfahren, die in erster Linie Angstzustände hervorrufen, zuerst Midazolam und bei schmerzhafteren Verfahren zuerst Fentanyl zu verabreichen.

• Midazolam i.v.: Titrieren Sie je nach Ansprechen des Patienten (leichte Sedierung) wie folgt:

  Anfangsdosis: 0,02–0,1 mg/kg i.v. über ≥ 2 Minuten

  Nachfolgende Dosen (nach 3–5 Minuten): 0,005–0,025 mg/kg i.v. über ≥ 2 Minuten

  Maximale Dosis: 2,5 mg/Dosis und 5 mg kumulative Dosis (1,5 mg und 3,5 mg für Patienten ≥ 60 Jahre alt).

• Fentanyl i.v.: Titrieren Sie je nach Ansprechen des Patienten (Analgesie) wie folgt:

  Anfangsdosis: 50–100 mcg (oder 1 mcg/kg) i.v.

  Nachfolgende Dosen: Die 50-μg Infusionsdosis kann bei Bedarf alle 3 Minuten wiederholt werden.

  Maximale Dosis: Bei Verabreichung von mehr als 0,5 mcg/kg/Dosis ist äußerste Vorsicht geboten, da die Kombination mit anderen Beruhigungsmitteln (z. B. Midazolam, Propofol) eine Atemdepression verursachen kann.

PSA mit Propofol

• Vermeiden Sie Propofol bei hypotonen Patienten.

• Geben Sie zusätzlichen Sauerstoff (z. B. nasalen Sauerstoff mit 2–4 l pro Minute).

• Propofol i.v.: Titrieren Sie die Dosis entsprechend der Reaktion des Patienten (tiefe Sedierung) wie folgt:

  Anfangsdosis: 0,5–1,0 mg/kg i.v. (1,0–2,0 mg/kg für Kinder)

  Nachfolgende Dosen (nach 1–3 Minuten): 0,25–0,5 mg/kg i.v. alle 1–3 Minuten

  Bei adipösen und älteren Patienten beginnen Sie mit niedrigeren Dosen. Bei ansonsten gesunden Erwachsenen sollten Sie mit den höheren Dosen beginnen.

PSA mit Etomidat

• Etomidat i.v.: Titrieren Sie die Dosis entsprechend der Reaktion des Patienten (tiefe Sedierung) wie folgt:

  Anfangsdosis: 0,1–0,15 mg/kg i.v.

  Nachfolgende Dosen: 0,05 mg/kg i.v. alle 3 bis 5 Minuten

PSA mit Ketamin

Sprechen Sie vor und während der ersten Ketamin-Dosis mit dem Patienten über ein fröhliches oder freudiges Thema (z. B. eine Lieblingsperson, einen Lieblingsort oder eine Lieblingsaktivität). Dadurch können unangenehme Begleiterscheinungen (Verwirrung, Angst, Panik) nach einer Ketamin-PSA verringert werden.

• Ketamin i.v.: Verabreichen Sie die Dosis über 30–60 Sekunden und passen Sie sie wie folgt an die Reaktion des Patienten an (Sedierung):

  Anfangsdosis: 1–1,5 mg/kg i.v. (1–2 mg/kg für Kinder) über 1–2 Minuten

  Nachfolgende Dosen (nach 10 Minuten): 0,5–0,75 mg/kg i.v. (0,5–1 mg/kg für Kinder)

  Verwenden Sie niedrigere Dosen (0,25–0,5 mg/kg) je nach klinischem Zustand des Patienten (z. B. höheres Alter) oder anderer Sedierung; beachten Sie jedoch, dass bei Patienten eine teilweise Dissoziation und Angst auftreten kann, die bei Dosen von 0,5–1 mg/kg manchmal schwerwiegend ist.

• Ketamin i.m. (für Kinder):

  Anfangsdosis: 4–5 mg/kg i.m.

  Nachfolgende Dosen 2–2,5 mg i.m. alle 10 Minuten

• Ketamin intranasal (für Kinder):

  2–10 mg/kg intranasal. Titrieren Sie nicht zu schnell.

PSA mit Lachgasinhalation

Für die Verabreichung oder Beaufsichtigung der Inhalation von Lachgas ist eine geschulte Person erforderlich.

• Montieren Sie die Gaszufuhr- und Absaugsysteme: Wählen Sie eine Bedarfsventilmaske für einen kooperativen Erwachsenen oder ein Kind > 5 Jahre oder eine Maske mit kontinuierlichem Fluss für Patienten im Alter von 2 bis 5 Jahren oder für Patienten, die nicht kooperieren können.

• Geben Sie 100% Sauerstoff für 2 Minuten.

• Dann wechseln Sie zu einem Lachgas-Sauerstoff-Gemisch (z. B. 40% N2O [N2O 4 l/m und O2 6 l/m]).

• Kooperativer Patient (selbst verabreichtes N2O): Weisen Sie den Patienten an, die Bedarfsventilmaske über das Gesicht zu halten (ohne sie umzuschnallen) und normal zu atmen. Wenn der Patient schläfrig wird, fällt die Maske vom Gesicht ab, der Patient atmet Raumluft und der Gasfluss aus der Maske mit Bedarfsventil wird gestoppt. Wenn der Patient wieder wach ist oder Schmerzen verspürt, sagen Sie ihm, dass er wieder durch die Maske atmen soll.

• Unkooperativer Patient/Kind (eng überwachte N2O-Verabreichung): Legen Sie dem Patienten eine Maske mit kontinuierlichem Fluss über Nase und Mund und beobachten Sie die Atmung und den Sedierungsgrad des Patienten kontinuierlich.

• Titrieren Sie das Gasgemisch, um eine leichte Sedierung mit normaler Atmung zu erreichen. Eine längere N2O-Zufuhr von Konzentrationen > 50% ist in der Regel nicht erforderlich.

• Wenn eine leichte Sedierung erreicht ist, fügen Sie je nach Bedarf ein Analgetikum, Sedativum oder eine Nervenblockade zur Schmerzkontrolle hinzu.

• Nach Beendigung des Eingriffs geben Sie für mindestens 5 Minuten 100% O2, um eine Diffusionshypoxie während der Erholungsphase zu vermeiden.

• Geben Sie kein Flumazenil oder Naloxon, um die Erholung von Midazolam oder Fentanyl zu beschleunigen, es sei denn, eine Reanimation ist erforderlich.

• Setzen Sie die engagierte Beobachtung der Patienten fort, bis die normale Wachheit zurückgekehrt ist.

• Entlassen Sie erwachsene Patienten erst, wenn sie ohne fremde Hilfe gehen können.

• Entlassen Sie Kinder erst dann, wenn sie sich ohne Hilfe aufsetzen und auf einem altersgemäßen Niveau sprechen können.

• Entlassen Sie Patienten in Begleitung einer erwachsenen Person, die den Patienten weiterhin auf Komplikationen nach der Sedierung beobachtet (z. B. Übelkeit und Erbrechen, Benommenheit, Schwindel).

• Erlauben Sie den Patienten nicht, selbst nach Hause zu fahren.

• Weisen Sie die Patienten an, ihre Aktivitäten für 12 Stunden nach der PSA einzuschränken (z. B. kein Autofahren, kein Alkohol, keine wichtigen Entscheidungen; nur leichte Mahlzeiten).

• Stellen Sie sicher, dass ein engagierter Beobachter (z. B. eine entsprechend geschulte Pflegekraft, ein Atemtherapeut) benannt wird, dessen Hauptaufgabe die Überwachung des Patienten während der PSA ist. Der Operateur, der das Verfahren für den Patienten durchführt, sollte nicht der engagierte Beobachter sein.

• Stellen Sie sicher, dass die Atemwegsausrüstung am Bett verfügbar ist. Eine Beutel-Ventil-Maske (BVM) reicht in der Regel für eine vorübergehende Beatmungsunterstützung aus.

• Erwägen Sie, zusätzlichen Sauerstoff zu vermeiden, wenn keine Kapnographie zur Verfügung steht; zusätzlicher Sauerstoff lindert die Hypoxämie während der Atemdepression, was die Erkennung der Atemdepression durch die Pulsoxymetrie erschwert.

• Setzen Sie die Überwachung des Patienten während der Erholungsphase nach der PSA fort, da eine Atemdepression, falls sie auftritt, häufig kurz nach Beendigung des Eingriffs und dem Ende der Schmerzen auftritt.

• Halten Sie sich an die festgelegten Verabreichungsraten; eine zu langsame Verabreichung von kurz wirkenden Medikamenten ist üblich, kann den Beginn einer wirksamen Sedierung verzögern und birgt das Risiko einer übermäßigen Akkumulation von Medikamenten.

• Bei der anschließenden Verabreichung eines Arzneimittels sind häufige kleinere Dosen gegenüber weniger häufigen größeren Dosen vorzuziehen, um einen stabilen Zustand der Sedierung aufrechtzuerhalten.

• Da die kombinierte Anwendung von Ketamin und Propofol ("Ketofol") das gleiche Risiko unerwünschter respiratorischer Ereignisse birgt, die einen Eingriff erfordern, wie Propofol (2), und die Anwendung komplizierter ist, hat Ketofol keinen Vorteil gegenüber Propofol; Ketofol wird daher nicht mehr für die routinemäßige Anwendung empfohlen.

1. 1. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

Im Folgenden finden Sie eine englischsprachige Quelle, die nützlich sein könnte. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022