Die Minimal-Change-Glomerulonephritis verursacht – meistens bei Kindern – das abrupte Einsetzen von Ödemen und schwerer Proteinurie. Typischerweise bleibt die Nierenfunktion normal. Die Diagnose erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien oder Nierenbiopsie. Die Therapie besteht in der Gabe von Kortikosteroiden bzw. bei Nonrespondern in der Gabe von Cyclophosphamid oder Ciclosporin. Die Prognose ist hervorragend.
(Siehe auch Übersicht des Nephrotischen Syndroms.)
Die Minimal-Change-Glomerulonephritis ist die häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms bei Kindern im Alter von 4–8 Jahren (80–90% des nephrotischen Syndroms im Kindesalter), aber sie tritt auch bei Erwachsenen auf (10–20% des adulten nephrotischen Syndroms). Die Ursache bleibt fast immer unbekannt, obwohl seltene Fälle durch Medikamente (insbesondere durch nichtsteroidale Antiphlogistika) und durch hämatologische Krebserkrankungen (besonders ein Hodgkin-Lymphom) verursacht sein können.
Symptome und Anzeichen der Minimal-Change-Glomerulonephritis
Die Minimal-Change-Glomerulonephritis führt normalerweise zu einem nephrotischen Syndrom ohne Hypertonie oder Azotämie. Bei 20% der Patienten kommt es zu einer Mikrohämaturie. Eine Azotämie kann bei sekundären Formen und bei Patienten > 60 Jahren auftreten. Bei Patienten mit Minimal-Change-Glomerulonephritis geht Albumin in größeren Mengen verloren als die größeren Serumproteine, wahrscheinlich weil die Krankheit Veränderungen in der ladungsabhängige Filtrationsfunktion verursacht, die das Albumin selektiv betrifft.
Diagnose der Minimal-Change-Glomerulonephritis
Bei Erwachsenen mit idiopathischem nephrotischem Syndrom, selten Nierenbiopsie
Bei Kindern kann die Diagnose anhand der folgenden typischen Merkmale vermutet (und mit der Behandlung begonnen) werden:
Plötzliches Auftreten einer nicht erklärbaren Proteinurie im nephrotischen Bereich, hauptsächlich Albumin
Normale Nierenfunktion
Nichtnephritisches Urinsediment
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Eine Nierenbiopsie ist bei Erwachsenen und Kindern mit atypischen Darstellungen erforderlich. Bei der Elektronenmikroskopie zeigt sich ein Ödem mit diffuser Schwellung (Verbreiterung, Verschmelzen) der Podozyten der Epithelzellen (v Abbildung Elektronenmikroskopische Kennzeichen bei immunologischen glomerulären Erkrankungen). Komplement- und Ig-Einlagerungen fehlen bei Immunfluoreszenz. Auch wenn das Verschmelzen der Podozyten in Abwesenheit einer Proteinurie nicht zu beobachten ist, kann trotz normaler Podozyten eine schwere Proteinämie vorliegen.
Elektronenmikroskopische Kennzeichen bei immunologischen glomerulären Erkrankungen
Behandlung der Minimal-Change-Glomerulonephritis
Kortikosteroide
Manchmal Cyclophosphamid, Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Cyclosporin oder Tacrolimus), Mycophenolat-Mofetil oder Rituximab
Corticosteroide
Zu Spontanremissionen kommt es in 40% der Fälle, dennoch erhalten die meisten Patienten Kortikosteroide. Etwa 80–90% der Patienten reagieren auf eine initiale hochdosierte Kortikosteroidtherapie (Prednison, 60 mg/m2 p.o. 1-mal täglich für 4–6 Wochen bei Kindern und 1–1,5 mg/kg 1-mal täglich für 6–8 Wochen bei Erwachsenen), jedoch kommt es bei 40–73% der Responder zu einem Rezidiv. Patienten, die auf die Therapie ansprechen (d. h. bei denen es zu einem Versiegen der Proteinurie oder Ausschwemmung von Ödemen kommt), sollten für weitere 2 Wochen eine Prednisontherapie erhalten, an die sich zur Minimierung der Toxizität eine Erhaltungstherapie (2–3 mg/kg jeden 2. Tag für 4–6 Wochen bei Kindern und für 8–12 Wochen bei Erwachsenen; ausschleichende Dosierung im Laufe der nächsten 4 Monate) anschließt. Eine längere Initialtherapie und ein langsameres Ausschleichen von Prednison führen zur Senkung der Rezidivrate. Ein Nichtansprechen auf die Therapie kann durch eine zugrunde liegende fokale Sklerose, die bei der Biopsie aufgrund von Untersuchungsfehlern nicht erkannt wurde, begründet sein.
Die Behandlung wird in der Regel für 1 bis 2 Jahre fortgesetzt. Allerdings erleidet die Hälfte oder mehr einen Rückfall und benötigt eine Therapie mit dem gleichen oder einem anderen Behandlungsregime.
Andere immunsuppressive Therapien
Bei Patienten, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen (< 5% der Kinder und > 10% der Erwachsenen), bei häufigen Rezidiven und bei kortikosteroidabhängigen Patienten kann eine verlängerte Remission durch die Gabe eines weiteren Immunsuppressivums erreicht werden (1, 2). Zu diesen Mitteln gehören Cyclophosphamid, ein Calcineurin-Inhibitor (Cyclosporin oder Tacrolimus), Mycophenolatmofetil und möglicherweise Rituximab. Die Wahl des Wirkstoffs hängt von den Präferenzen des Arztes und des Patienten, der Verfügbarkeit und den Kosten des Medikaments, der Verträglichkeit und der potenziellen Toxizität ab.
Literatur zur Behandlung
1. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
2. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
Prognose für die Minimal-Change-Glomerulonephritis
Die Prognose für behandelte Patienten mit Minimal-Change-Krankheit ist günstig, und > 80% der Patienten erreichen eine Remission. Eine Progression bis hin zum Nierenversagen tritt bei < 5% der Patienten auf und ist bei denjenigen, die zunächst nicht auf Kortikosteroide ansprechen, häufiger (1).
Hinweis zur Prognose
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Wichtige Punkte
Eine Minimal-Change-Glomerulonephritis ist für die meisten Fälle des nephrotischen Syndroms bei Kindern verantwortlich und ist in der Regel idiopathisch.
Eine Minimal-Change-Glomerulonephritis sollte bei Kindern mit plötzlich einsetzender Proteinurie im nephrotischen Bereich bei normaler Nierenfunktion und einem nichtnephritischen Urinsediment vermutet werden.
Die Diagnose soll mittels Nierenbiopsie bei Erwachsenen und atypischen Fällen bei Kindern bestätigt werden.
Behandeln Sie zunächst mit Kortikosteroiden.
Die Prognose ist günstig, und die Mehrheit der Patienten erreicht mit der Erstbehandlung eine Remission.