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Alkoholbedingte Erkrankungen und Rehabilitation

Von

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Eine Alkoholkonsumstörung beinhaltet ein Muster von Alkoholkonsum, das typischerweise Verlangen und Manifestationen der Toleranz und/oder Rückzug umfasst, zusammen mit negativen psychosozialen Folgen. Alkoholismus und Alkoholmissbrauch sind häufig, aber weniger streng definierte Bezeichnungen werden für Menschen mit Problemen im Zusammenhang mit Alkohol angewendet.

Alkoholkonsumstörung ist durchaus üblich. Es wird geschätzt, dass es bei 13,9% der Erwachsenen in den USA in jedem 12-Monatsperiode vorliegt. Die Prävalenz ist bei jungen Erwachsenen am höchsten und nimmt mit zunehmendem Alter ab. Unter den 18- bis 29-Jährigen liegt die geschätzte 12-Mo-Prävalenz von Alkoholkonsumstörungen bei 26,7% (1) und die von schweren Alkoholkonsumstörungen bei 7,1%, während bei den Menschen ≥ 65 Jahre, 12 Mo Prävalenz nur bei 2,3% liegt.

Die Grenze zum Alkoholismus wird allein durch Menge und Häufigkeit des Trinkens definiert:

  • > 14 Getränke pro Woche oder 4 Getränke pro Gelegenheit bei Männern

  • > 7 Getränke pro Woche oder 3 Getränke pro Gelegenheit bei Frauen

Verglichen mit geringeren Mengen, sind diese Mengen mit einem erhöhten Risiko einer Vielzahl von medizinischen und psychosozialen Komplikationen verbunden.

Allgemeiner Hinweis

  • Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.

Ätiologie

Das spezifische Trinkverhalten, das zum Alkoholabusus führt, beginnt meist mit dem Wunsch, einen Zustand des Hochgefühls zu erreichen. Einige Trinker, die dieses Gefühl als belohnend empfinden, versuchen diesen Zustand häufiger zu erreichen. Einige Persönlichkeitsmerkmale sind häufiger bei Menschen, die Alkohol anhaltend missbrauchen oder von Alkohol abhängig werden: Rückzug, Einsamkeit, Schüchternheit, Depression, Abhängigkeit, feindselige und selbstzerstörerische Impulsivität sowie sexuelle Unreife.

Alkoholabhängige können aus zerrütteten Familienverhältnissen stammen und haben evtl. eine gestörte Beziehung zu ihren Eltern. Trinkmuster und das sich daraus ergebende Verhalten sind durch gesellschaftliche Einstellungen beeinflusst, die durch Kultur und Kindererziehung vermittelt werden. In den USA ist die Störung des Alkoholkonsums häufiger bei Männern, Weißen, unverheirateten Menschen und bestimmten nicht-weißen ethnischen Gruppen (z. B. amerikanischen Ureinwohnern). Allerdings dürfen diese Verallgemeinerungen nicht darüber hinwegtäuschen, dass Alkoholismus bei jedem Menschen auftreten kann, gleich welchen Alters, Geschlechts, Umfelds, Herkunft, Ethnie oder sozialer Situation. Daher sollten Ärzte bei allen Patienten aufmerksam für Alkoholprobleme sein.

Genetische Faktoren

Es wird angenommen, dass 40 bis 60% der Risikovarianz wird auf genetischen Faktoren beruhen. Die Inzidenz der Alkoholabhängigkeit ist bei leiblichen Kindern von Abhängigen größer als bei Adoptivkindern, und der Prozentsatz von Kindern Alkoholabhängiger, die Problemtrinker sind, ist höher als in der Allgemeinbevölkerung. Es gibt Nachweise für eine biochemische Prädisposition, auch Daten, die darauf hinweisen, dass einige Personen, die alkoholabhängig werden, weniger leicht berauscht werden, d. h., sie haben eine höhere Schwelle für die Wirkungen auf das ZNS.

Symptome und Beschwerden

Schwerwiegende soziale Folgen sind die Regel. Häufige Intoxikationen sind offensichtlich und zerstörerisch; sie beeinträchtigen das soziale Verhalten und die Arbeitsfähigkeit. Verletzungen sind häufig. Gescheiterte Beziehungen und der Verlust des Arbeitsplatzes können zu den Konsequenzen gehören.

Menschen können wegen alkoholbedingten Verhaltens verhaftet werden oder für das Fahren unter Alkoholeinfluss, sie können auch ihren Führerschein verlieren, wenn sie wiederholt aufgefallen sind. In den meisten amerikanischen Bundesstaaten liegt die maximale erlaubte Blutalkoholkonzentration (BAK) für Fahrzeugführer bei 80 mg/d (0,08%). Dieser Wert wird wahrscheinlich in der Zukunft noch weiter reduziert.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • Vorsorge

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) geht davon aus, dass eine Alkoholkonsumstörung vorliegt, wenn die Patienten klinisch signifikante Beeinträchtigung oder Ängste haben, die sich durch das Vorhandensein von ≥ 2 der folgenden über einen Zeitraum von 12 Monaten manifestieren:

  • Alkoholkonsum in größeren Mengen oder für eine längere Zeit als beabsichtigt

  • Anhaltender Wunsch oder erfolgloser Versuch, den Alkoholkonsum zu verringern

  • Sehr viel Zeit wird für das Beschaffen und Trinken von Alkohol aufgewendet, sowie für das Erholen danach

  • Craving Alkohol

  • Wiederholtes Nichteinhalten von Verpflichtungen bei der Arbeit, zu Hause oder der Schule aufgrund von Alkohol

  • Der fortwährende Alkoholkonsum, obwohl deswegen rezidivierende soziale oder zwischenmenschliche Problemen vorhanden sind.

  • Aufgabe von wichtigen sozialen, Arbeits- oder Freizeitaktivitäten aufgrund von Alkohol

  • Alkoholgebrauch in physikalisch gefährlichen Situationen

  • Fortgesetzter Alkoholkonsum, trotz einer physischen Erkrankung (z. B. Lebererkrankung) oder psychischen Störung (z. B. Depression), die durch Alkohol verursacht oder verschlimmert wird.

  • Toleranz gegenüber Alkohol

  • Alkohol-Entzugs-Symptome oder Alkoholkonsum wegen Entzug

Vorsorge

Einige alkoholbedingte Probleme werden diagnostiziert werden, wenn Menschen wegen ihrem Trinkverhalten oder einer damit zusammenhängenen Erkrankung in die Behandlung kommen (z. B. Delirium, Zirrhose). Allerdings bleibt bei vielen dieser Menschen ihre Alkoholkrankheit über lange Zeit unerkannt. Weibliche Alkoholabhängige neigen dazu, eher allein zu trinken; dadurch erfahren sie meist weniger häufig soziale Stigmata. Daher empfehlen viele Regierungs- und Berufsverbände Alkohol-Screenings im Rahmen der routinemäßigen Vorsorgeuntersuchungen.

Ein stufenweiser Ansatz (siehe {blank} Screeningstufen bei Alkohol-Problemen) kann dabei helfen, Patienten zu identifizieren, die näher untersucht werden müssen. Mehrere validiert detaillierte Fragebögen stehen zur Verfügung, einschließlich der AUDIT (Identifikationstest für Alkoholkonsum-bedingte Störungen) und dem CAGE Fragebogen.

Tabelle
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Screeningstufen bei Alkohol-Problemen

Screeningstufe

Kriterien für die Anwendung

Screening-Methode

1

Wenn nur eine einzige Frage möglich ist

Haben Sie bei einem der Trinkanlässe in den letzten drei Monaten > 5* Getränke mit Alkohol eingenommen?

2

Für alle Patienten, die angeben, Alkohol zu trinken, wenn es die Zeit erlaubt

oder

Für Patienten, die mit "Ja" auf eine Stufe-1 Screening-Frage antworten

  • An wie vielen Tagen pro Woche trinken Sie im Durchschnitt Alkohol?

  • Wie viele Getränke nehmen Sie an einem typischen Tag, wenn Sie trinken, zu sich?

  • Was ist die maximale Anzahl der Getränke, die Sie an einem bestimmten Tag im letzten Monat zu sich genommen haben?

3

Wenn Grad-2-Screening ein Risiko von alkoholbedingten Problemen identifiziert (d. h. für Männer > 14 Getränke pro Woche oder 4 Getränke pro Tag; für Frauen > 7 Getränke pro Woche oder 3 Getränke pro Tag)

oder

Wenn der Arzt vermutet, dass Patienten ihren Alkoholkonsum minimieren

AUDIT = The 10-question Alcohol Use Disorders Identification Test

* Ein Getränk wird definiert als 12 oz (ca. 360 ml) Bier, 5 oz (ca. 150 ml) Wein oder 1,5 oz (ca. 50 ml) Spirituosen.

Adaptiert aus Fleming MF: Screening and brief intervention in primary care settings. Erhältlich bei der National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Website.

Therapie

  • Rehabilitationsprogramme

  • Ambulante Beratung

  • Selbsthilfegruppen

  • Erwägung von Medikamenten (z. B. Naltrexon, Disulfiram, Acamprosate)

Allen Patienten sollte angeraten werden, ihren Alkoholkonsum unter die Alkoholismusschwelle zu senken.

Bei Patienten, die als leichte Alkoholiker identifiziert wurden, kann die Behandlung mit einer kurzen Diskussion der medizinischen und sozialen Folgen und einer Empfehlung, den Alkoholkonsum zu reduzieren oder damit aufzuhören beginnen, gefolgt von Nachuntersuchungen zur Kontrolle der Einhaltung (siehe {blank} Kurzinterventionen bei Alkoholproblemen).

Tabelle
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Kurzinterventionen bei Alkoholproblemen

Interventionsstufe

Kriterien für die Anwendung

Kurzinterventionsmethode

1

Wenn Screeningergebnisse zeigen, dass eine Intervention notwendig ist, aber die Zeit begrenzt ist

Einfach die Sorge darüber artikulieren, dass der Patient die empfohlenen Grenzwerte überschreitet und es zu alkoholbedingten Problemen führen könnte; empfehlen, dass der Patient mit dem Trinken aufhört oder es reduziert

2

Wenn die Überweisung an einen Spezialisten nicht notwendig erscheint; wenn Abstinenz nicht unbedingt das Ziel ist

TrEAT vorschlagen (Trial for Early Alcohol Treatment)-Protokoll: 2 kurze persönliche Sitzungen, die 1 Monat auseinander liegen, mit einem Folge-Telefonat 2 Wochen nach jeder Sitzung

3

Wenn der Patient Symptome von Alkoholabusus oder -abhängigkeit zeigt; wenn Abstinenz das primäre Ziel ist

Motivationsunterstützung; Überweisung an einen Spezialisten

Bei Patienten mit schwerwiegenden Problemen, vor allem nachdem weniger intensive Maßnahmen erfolglos waren, ist ein Rehabilitationsprogramm oft der beste Ansatz. Rehabilitationsprogramme kombinieren Psychotherapie, einschließlich Einzelgespräche und Gruppentherapie unter medizinischer Supervision. Für die meisten Patienten ist eine ambulante Rehabilitation ausreichend. Wie lange Patienten in den Programmen verbleiben, ist unterschiedlich, in der Regel Wochen bis Monate, ggf. aber auch länger, falls erforderlich.

Die stationäre Rehabilitation bleibt Patienten mit schwerer Alkoholabhängigkeit und solchen mit erheblichen Begleiterkrankungen und medizinischen, psychoaktiven und Suchtproblemen vorbehalten. Die Dauer der Behandlung ist in der Regel kürzer (Tage bis Wochen) als die der ambulanten Programme und kann teilweise von der Krankenversicherung des Patienten festgelegt werden.

In der Psychotherapie wird die Motivation gestärkt und die Patienten lernen, wie sie bestimmte Umstände, die normalerweise ihr Trinken auslösen, vermeiden können. Für die Abstinenz ist soziale Unterstützung, auch durch Familie und Freunde, wichtig.

Erhaltungstherapie

Eine dauerhafte Abstinenz ist schwierig aufrecht zu erhalten. Der Patient sollte gewarnt werden, dass er innerhalb weniger Wochen, nachdem er sich von seinem letzten Trinkexzess erholt hat, mit größter Wahrscheinlichkeit eine Ausrede finden wird, um wieder Alkohol zu trinken. Er sollte auch informiert werden, dass er zwar vielleicht ein paar Tage oder in seltenen Fällen sogar ein paar Wochen kontrolliert trinken kann, es aber früher oder später mit großer Wahrscheinlichkeit wieder zu einem Kontrollverlust kommt.

Zusätzlich zur Beratung in der ambulanten und stationären Behandlung können Selbsthilfegruppen und bestimmte Medikamente dabei helfen, Rückfälle zu verhindern.

Die Anonymen Alkoholiker (AA) ist die bekannteste Selbsthilfegruppe. Der Patient sollte eine AA-Gruppe suchen, in der er sich wohl fühlt. Hier findet der Patient nichttrinkende Freunde, die immer erreichbar sind, und eine Umgebung, in der er soziale Kontakte knüpfen kann, ohne dass er dazu Alkohol trinken müsste. Der Patient hört außerdem von anderen Mitgliedern der Gruppe, wie sie praktisch jede Lüge oder Rationalisierung eingestehen, die er selbst als Ausrede für sein eigenes Trinken angeführt hat. Die Hilfe, die er anderen Alkoholabhängigen zukommen lässt, soll ihm seinen Selbstrespekt zurückgeben und sein Selbstvertrauen stärken, das er zuvor nur im Alkohol gefunden hat. Viele Alkoholabhängige zögern, sich den AA anzuschließen, und finden eine individuelle Beratung oder Gruppen- bzw. Familientherapie akzeptabler. LifeRing Secular Recovery SOS-Secular Organizations for Sobriety u. a. sind alternative Selbsthilfeorganisationen für Abhängige, die ein spirituelles Konzept wie das der AA ablehnen und ein weltlicheres Programm vorziehen. In Deutschland sind neben den AA zahlreiche andere Selbsthilfeorganisationen im Bereich der Suchthilfe tätig.

Eine medikamentöse Therapie sollte zusätzlich zur Beratung und nicht als alleinige Behandlung eingesetzt werden. Das National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) bietet guide for clinicians über medizinische Behandlung und Pharmakotherapie bei Alkoholabhängigkeit—wie es die American Psychiatric Association— zusammen mit einer Reihe anderer Publikationen und Ressourcen für Ärzte und Patienten an.

Disulfiram, das erste Medikament zur Verhinderung eines Rückfalls bei Alkoholismus, interagiert mit dem Acetaldehyd-Metabolismus (einem Zwischenprodukt der Alkoholoxidation), sodass Acetaldehyd akkumuliert. Der Konsum von Alkohol innerhalb von 12 Stunden nach Einnahme von Disulfiram führt nach 5–15 Minuten zu Gesichtsrötungen, dann zu ausgeprägter Vasodilatation in Gesicht und Nacken mit unterlaufenen Konjunktiven, hämmernden Kopfschmerzen, Tachykardie, Hyperventilation und Schwitzen. Bei hohen Alkoholdosen können innerhalb von 30–60 Minuten Übelkeit und Erbrechen folgen, die zu Hypotonie, Schwindel, manchmal Ohnmacht und Kreislaufkollaps führen können. Diese Reaktion kann bis zu 3 Stunden andauern. Da die Nebenwirkungen derartig unangenehm sind, riskieren nur wenige Patienten den Konsum von Alkohol während einer Disulfiram-Therapie. Außerdem sind alkoholhaltige Medikamente zu vermeiden (wie Tinkturen, Elixiere, einige freiverkäufliche Erkältungs- und Hustenmittel, die bis zu 40% Alkohol enthalten können).

Disulfiram ist während der Schwangerschaft und bei Patienten mit kardialer Dekompensation kontraindiziert. Eine Therapie kann nach 4–5 Tagen der Abstinenz auch ambulant durchgeführt werden. Die Anfangsdosis beträgt 0,5 g p.o. einmal täglich über 1–3 Wochen, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 0,25 g einmal täglich. Die Wirkung hält 3–7 Tage nach der letzten Dosis an. Der Arzt sollte den Patienten regelmäßig einbestellen, damit dieser im Rahmen des Abstinenzprogramms weiterhin Disulfiram einnimmt.

Die generelle Nützlichkeit von Disulfiram wurde bisher nicht bestätigt, und die Non-Compliance ist hoch. Eine bessere Compliance erfordert gewöhnlich eine angemessene soziale Unterstützung wie die Beobachtung der Einnahme. Aus diesen Gründen ist die Verwendung von Disulfiram nun begrenzt. Disulfiram ist am effektivsten, wenn es unter strenger Aufsicht hoch motivierten Patienten gegeben wird.

Naltrexon, ein Opioid-Antagonist, senkt bei den meisten Patienten bei dauerhafter Einnahme die Rückfallquote und die Zahl der Tage, an denen Alkohol getrunken wird. In der Regel wird Naltrexon 50 mg p.o. einmal täglich gegeben, obwohl es Hinweise gibt, dass höhere Dosen (z. B. 100 mg einmal täglich) bei einigen Patienten effektiver sein können. Auch mit Beratung sind die Complianceraten mit oralem Naltrexon recht bescheiden. Eine den Wirkstoff langsam freisetzende Zubereitung ist ebenfalls verfügbar. Dosierung: 380 mg einmal monatlich i.m. Naltrexon ist bei Patienten mit akuter Hepatitis oder Leberversagen und bei Patienten, die opioidabhängig sind, kontraindiziert.

Acamprosat, ein synthetisches Analogon von Gamma-Aminobuttersäure, wird in einer Dosis von 2 g p.o. einmal täglich verabreicht. Acamprosat kann die Rückfallrate und die Häufigkeit des Trinkens bei Patienten, die einen Rückfall haben, senken.

Zurzeit wird erforscht, inwieweit Nalmefen (ein Opioid-Antagonist) und Topiramat das zwanghafte Verlangen nach Alkohol reduzieren können.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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