Hypothyreose ist ein Mangel an Schilddrüsenhormonen. Die Symptome bei Säuglingen schließen schlechte Essgewohnheiten und Wachstumsstillstand ein. Die Symptome bei Kindern und Jugendlichen sind denen von Erwachsenen ähnlich, schließen aber auch Wachstumsstillstand, verzögerte Pubertät oder beides ein. Die Diagnose wird aufgrund der Schilddrüsenhormone gestellt (z. B. Thyroxin, TSH). Die Behandlung erfolgt durch Substitution der Schilddrüsenhormone.
(Siehe auch Darstellung der Schilddrüsenfunktion.)
Ätiologie
Hypothyreose bei Säuglingen und kleinen Kindern kann angeboren oder neonatal sein.
Kongenitale Hypothyreose
Die angeborene Hypothyreose kommt ungefähr bei 1/1700 bis 1/3500 Lebendgeburten vor (1). Die meisten angeborenen Fälle sind sporadisch, ungefähr 10–20% sind vererbt. Ursachen sind:
Dysgenesie der Drüse (50 bis 60% der Fälle)
Erniedrigte Schilddrüsenhormonproduktion (abnormale Schilddrüsenhormonproduktion, 30 bis 40% der Fälle)
Dysgenesie kann Ektopie (zwei Drittel der Fälle), Fehlen (Agenesie) oder Unterentwicklung (Hypoplasie) der Schilddrüse umfassen. Die Ursache ist in der Regel unbekannt, aber schätzungsweise 2–5% der Fälle sind vererbt, häufig in Genen, die mit der Schilddrüsenbildung (TSHR) oder Transkriptionsfaktoren (PAX8, NKX2-1) assoziiert sind.
Erniedrigte Schilddrüsenhormonproduktion hat mehrere Typen, die aus einem Defekt in jedem der Schritte der Schilddrüsenhormon-Biosynthese resultieren können ( see page Angeborene Struma).
In den Vereinigten Staaten selten, aber in Ländern, in denen dem Speisesalz nicht routinemäßig Jod zugesetzt wird, ist Hypothyreose die Folge eines mütterlichen Jodmangels. In seltenen Fällen wird die Hypothyreose durch eine transplazentare Übertragung von Antikörpern, Struma verursachenden Faktoren (z. B. Amiodaron) oder Thyreostatika (z. B. Propylthiouracil, Thiamazol) verursacht. Eine weitere seltene Ursache ist eine zentrale Hypothyreose, die durch strukturelle Anomalien in der Hypophysenentwicklung verursacht wird; die Patienten haben in der Regel auch andere Hypophysenhormonmängel. Kinder mit Trisomie 21 haben ein erhöhtes Risiko für kongenitale Hypothyreose.
Erworbene Hypothyreose
Die häufigste Ursache der erworbenen Hypothyreose in den USA sind
Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis)
Die autoimmune Thyreoiditis tritt am häufigsten während der Adoleszenz auf, kann aber auch bei jüngeren Kindern auftreten, typischerweise nach den ersten Lebensjahren. Etwa 50% der betroffenen Kinder haben eine familiäre Vorgeschichte mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung. Kinder mit Trisomie 21 haben ein erhöhtes Risiko für eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse.
Weniger häufig kann eine Hypothyreose nach einer Strahlentherapie von Kopf und Hals bei bestimmten Krebsarten auftreten, nach einer Ganzkörperbestrahlung zur Vorbereitung auf eine Knochenmarktransplantation und sekundär zu bestimmten Arzneimitteln (z. B. Antiepileptika, Lithium, Amiodaron, Tyrosinkinase-Inhibitoren). Permanente Hypothyreose ist auch das Ziel der Therapie für Patienten, die eine definitive Therapie für die Basedow-Krankheit (vgl. Behandlung von Hyperthyreose bei Säuglingen und Kindern) oder Schilddrüsenkrebs erhalten.
Jodmangel bleibt die weltweit häufigste Ursache für Hypothyreose bei Kindern, ist aber in den USA selten. Jodmangel kann bei Kindern auftreten, deren Ernährung aufgrund mehrerer Nahrungsmittelallergien eingeschränkt ist, oder bei Kindern, die langfristig parenteral ernährt werden müssen.
Hinweis zur Ätiologie
1. Ford G, LaFranchi SH: Screening for congenital hypothyroidism: A worldwide view of strategies. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28(2):175–187, 2014. doi: 10.1016/j.beem.2013.05.008
Symptome und Beschwerden
Anzeichen und Befunde bei Säuglingen und kleinen Kindern unterscheiden sich von dejenigen bei älteren Kindern und Erwachsenen. Wenn ein fetaler Jodmangel in der frühen Schwangerschaft vorliegt, können die Säuglinge eine schwerwiegende Wachstumsstörung, grobe Gesichtszüge, geistige Behinderung und Spastik zeigen.
Die meisten anderen hypothyroiden Säuglinge haben zunächst wenige oder gar keine Symptome oder Anzeichen und werden nur durch ein Neugeborenen-Screening erkannt.
Auftretende Symptome können subtil sein oder entwickeln sich langsam, weil einige mütterlichen Schilddrüsenhormone durch die Plazenta übertragen werden. Wenn jedoch die zugrundeliegende Ursache der Hypothyreose fortbesteht und die Hypothyreose nicht diagnostiziert oder behandelt wird, verlangsamt sich die Entwicklung des Zentralnervensystems in der Regel mäßig bis stark und kann mit einem niedrigen Muskeltonus, Schallempfindungsschwerhörigkeit, anhaltender Hyperbilirubinämie, Nabelbruch, Atemnot, Makroglossie, großen Fontanellen, schlechter Nahrungsaufnahme und heiserem Weinen einhergehen, nachdem das mütterliche Schilddrüsenhormon abgebaut wurde. In seltenen Fällen führt eine verspätete Diagnose oder Behandlung zu einer geistigen Behinderung und Kleinwuchs.
Manche Symptome und Befunde der Hypothyreose ähneln denjenigen bei älteren Kindern und Erwachsenen (z. B. Gewichtszunahme; Müdigkeit; Verstopfung; struppiges, trockenes Haar; gelbliche, kühle oder gefleckte, grobe Haut— see page Symptome und Beschwerden). Die Befunde bei Kindern sind Wachstumsverlangsamung, verzögerte Skelettreife und normalerweise eine verspätete Pubertät.
Diagnose
Routineßäßiges Neugeborenen-Screening
Schilddrüsen-Funktionstests
Manchmal Schilddrüsensonographie oder Radionuklid-Scan
(See also the European Society for Paediatric Endocrinology's 2014 consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism.)
Routinemäßiges Neugeborenen-Screening erfasst Hypothyreose bevor klinische Zeichen erkennbar sind (1). Wenn das Screening positiv ist, ist eine Bestätigung mit Funktionstests der Schilddrüse notwendig, einschließlich einer Messung des freien Serum-Thyroxins (freiesT4) und dem Schilddrüsen-stimulierenden Hormon (TSH). Diese Tests werden auch bei älteren Kindern und Jugendlichen, bei denen Hypothyreose vermutet wird, vorgenommen. Freies T4 ist bei diesen Patienten ein besseres Maß für die Schilddrüsenfunktion als gesamtes T4 weil die Mengen an Schilddrüsen-bindenden Proteinen (Schilddrüsen-bindendes Globulin, Transthyretin und Albumin) sich auf die Gesamtmenge der T4-Spiegel auswirken kann. Die Messung des Triiodthyroninspiegels (T3) ist selten hilfreich bei der Diagnose einer Hypothyreose, da es der letzte Test ist, der abnormale Ergebnisse zeigt und bei den meisten Patienten nicht durchgeführt werden sollte. Reverse T3-Spiegel messen die metabolisch inaktive Form von T3; Reverse T3 steigt während Krankheits- oder Hungerperioden an und sollte nicht zur Diagnose einer Hypothyreose gemessen werden.
Eine schwere angeborene Hypothyreose kann trotz rascher Therapie subtile Entwicklungsstörungen und eine Schallempfindungsschwerhörigkeit verursachen. Der Hörverlust kann so schwach sein, dass er im ersten Screening gar nicht erkannt wird, aber er kann dennoch den Spracherwerb hemmen. Eine erneute Überprüfung nach der Säuglingszeit wird empfohlen, um subtilen Hörverlust zu erkennen.
Wenn eine kongenitale Hypothyreose diagnostiziert wird, kann ein Radionuklid-Scan (entweder Technetium 99mTc-Pertechnetat oder Jod-123) oder Ultraschall durchgeführt werden, um die Größe und Lage der Schilddrüse zu bewerten und somit dabei zu helfen, eine strukturelle Anomalie (d. h. Schilddrüsendysgenesie) von einer erniedrigten Schilddrüsenhormonproduktion und vorübergehenden Anomalien zu unterscheiden.
Bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf Hypothyreose (erhöhtes TSH und niedriges T4/freies T4) sollten Schilddrüsen-Antikörpertiter (Schilddrüsen-Peroxidase und Thyreoglobulin) gemessen werden, um auf Autoimmun-Thyreoiditis zu prüfen. Biotin, ein gängiges Nahrungsergänzungsmittel, sollte mindestens 2 Tage vor der Laboruntersuchung abgesetzt werden, da es verschiedene Schilddrüsenfunktionstests beeinträchtigen kann. Am häufigsten kann Biotin zu falsch hohen T4- und T3-Werten und zu falsch niedrigen TSH-Werten führen, was zu einer falschen Diagnose einer Hyperthyreose führen kann. Eine Schilddrüsensonographie ist nicht notwendig, um die Diagnose der Autoimmun-Thyreoiditis sicher zu stellen, und sollte auf Kinder mit Schilddrüsenasymmetrie oder palpablen Schilddrüsenknoten beschränkt werden.
Die zentrale Hypothyreose manifestiert sich mit einem Muster von Low Free T4 und nicht erhöhtem TSH-Spiegel. Bei Kindern, bei denen sich eine zentrale Hypothyreose bestätigt, sollte eine MRT des Gehirns und der Hypophyse durchgeführt werden, um Läsionen des zentralen Nervensystems auszuschließen.
Diagnosehinweis
1. Wassner AJ: Congenital hypothyroidism. Clin Perinatol 45(1):1–18, 2018. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.004
Behandlung
Die Behandlung erfolgt durch Substitution der Schilddrüsenhormone.
Bei den meisten Säuglingen verläuft die motorische und geistige Entwicklung normal.
(See also the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement's 2014 guidelines for the treatment of hypothyroidism.)
Wann behandelt werden sollte
In den meisten Fällen von angeborener Hypothyreose ist eine lebenslange Schilddrüsensubstitution erforderlich. Wenn jedoch der anfängliche TSH-Spiegel < 40 mU/l ist, keine organische Basis festgestellt wurde und nicht angenommen wird, dass die Krankheit vorübergehend ist (basierend auf einer fehlenden Dosiserhöhung seit dem Säuglingsalter), können Kliniker eventuell versuchen, die Therapie nach 3 Jahren zu stoppen, da der Testlauf zu diesem Zeitpunkt keine Gefahr für das sich entwickelnde Zentralnervensystem darstellt. Wenn das TSH ansteigt, sobald die Therapie beendet wird (erlaubt typischerweise ca. 6-8 Wochen nach der Behandlung), und das freie T4 oder T4 niedrig ist, gilt eine permanente kongenitale Hypothyreose als bestätigt und die Behandlung sollte neu begonnen werden. Ein Mangel an Thyroxin-bindendem Globulin (TBG), der primär beim Screening entdeckt wird, das auf der Bestimmung des gesamten T4 im Serum basiert, ist nicht behandlungspflichtig, da die betroffenen Säuglinge normales freies T4 und normale TSH-Spiegel haben und daher euthyreot sind.
Eine Behandlung mit Levothyroxin ist bei Kindern mit einem TSH-Spiegel > 10 mU/l indiziert. Ältere Kinder, die nur leicht erhöhte TSH-Werte (typischerweise zwischen 5 mU/l und 10 mU/l) und normale freie T4-Werte aufweisen, gelten als subklinische Hypothyreose. Die Behandlung von Patienten mit subklinischer Hypothyreose ist umstritten. Die subklinische Hypothyreose verursacht in der Regel keine Symptome. Die Behandlung kann in Betracht gezogen werden, wenn Patienten eine Struma, positive Schilddrüsenantikörper oder eine Hyperlipidämie haben. Wenn keine Behandlung erfolgt, sollte die Schilddrüsenfunktion über einen gewissen Zeitraum alle 6 bis 12 Monate überwacht werden, um sicherzustellen, dass sich die Funktion nicht verschlechtert.
Therapieregime
Bei einer kongenitalen Hypothyreose wird die Behandlung sofort mit Levothyroxin 10–15 mcg/kg p.o. 1-mal täglich angefangen und engmaschig überwacht. Diese Dosis soll den T4-Spiegel im Serum schnell (innerhalb von 2 Wochen) in die obere Hälfte des normalen Altersbereichs (zwischen 10 mcg/dl [129 nmol/l] und 15 mcg/dl [193 nmol/l]) bringen und zeitnah (innerhalb von 4 Wochen) das TSH reduzieren.
Bei erworbener Hypothyreose, basiert die übliche Anfangsdosis von Levothyroxin auf der Körperoberfläche (100 mcg/m)2 p.o. einmal/Tag) oder auf Alter und Gewicht wie folgt:
Für Kinder von 1 bis 3 Jahren: 4 bis 6 mcg/kg einmal täglich
Für Kinder von 3 bis 10 Jahren: 3 bis 5 mcg/kg einmal täglich
Für 10 bis 16 Jahre: 2 bis 4 Mcg/kg einmal/Tag
Für Alter ≥ 17 Jahre: 1,6 Mcg/kg einmal/Tag
Für beide Formen der Hypothyreose wird die Dosis titriert, um die Serum-T4-und TSH-Werte im normalen Altersbereich zu halten.
Levothyroxin wird in der Regel in Tablettenform verabreicht, da die von einzelnen Apothekern zubereiteten Flüssigformulierungen nicht einheitlich sind. Die Tabletten können zerkleinert, mit einer kleinen Menge (1–2 ml) Wasser, Muttermilch oder einer nicht auf Soja basierenden Milchnahrung gemischt und mit einer Spritze oral verabreicht werden. Die Aufnahme von Levothyroxin kann sich verringern, wenn es zusammen mit Soja, Eisen oder Kalzium verabreicht wird. Kommerzielle orale Flüssigformulierungen sind für Kinder jeden Alters erhältlich, und zwar als Einzeldosis-Ampullen in verschiedenen Stärken oder als 100-ml-Flaschen, bei denen die Dosis nach dem Spritzenvolumen ausgewählt wird. Bisher gibt es nur begrenzte Erfahrungen mit diesen neueren Flüssigformulierungen bei kongenitaler Hypothyreose, und es ist unklar, ob die Dosierung dieselbe ist wie bei zerkleinerten Tabletten. Wenn Levothyroxin intravenös verabreicht werden muss, sollten 75% der oralen Dosis verwendet werden. Obwohl T3 das biologisch aktive Schilddrüsenhormon ist, wird in der Regel Levothyroxin (T4) verabreicht, und es ist nicht notwendig, T3 zu verwenden, da der Großteil des T3 im Gehirn durch enzymatische Umwandlung von T4 in T3 entsteht.
Überwachung
Kinder werden während der ersten Lebensjahre häufiger überwacht:
Alle 1–2 Monate während der ersten 6 Monate
Alle 3–4 Monate zwischen dem Alter von 6 Monaten und 3 Jahren
Alle 6–12 Monate ab dem Alter von 3 Jahren bis zum Ende des Größenwachstums
Ältere Kinder können häufiger überwacht werden, wenn Bedenken hinsichtlich der Compliance vorliegen. Nach der Dosisanpassung bei älteren Kindern werden die Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (THS) und des freien T4 nach 6-8 Wochen gemessen.
Wichtige Punkte
Hypothyreose bei Säuglingen ist meist kongenital; erworbene Ursachen werden mit dem Alter häufiger.
Die meisten kongenitalen Ursachen umfassen die Dysgenesie der Drüse, aber genetische Störungen, die die Schilddrüsenhormon-Synthese betreffen, können auftreten.
Die meisten Säuglinge mit Hypothyreose werden durch routinemäßige Neugeborenen-Screenings erkannt.
Bestätigen Sie die Diagnose anhand der Werte von freiem Serumthyroxin (freies T4) und Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH); falls bestätigt, führen Sie bildgebende Untersuchungen durch, um strukturelle Schilddrüsenstörungen festzustellen.
Die Behandlung wird mit Levothyroxin durchgeführt, wobei die Dosis angepasst wird, um die TSH- und T4-Spiegel im Normalbereich für das Alter zu halten.
Weitere Informationen
Im Folgenden finden Sie einige englischsprachige Quellen, die nützlich sein könnten. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
European Society for Paediatric Endocrinology: Consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism (2014)
American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement: Guidelines for the treatment of hypothyroidism (2014)