Beim Morbus Hirschsprung handelt es sich um eine angeborene Anomalie, bei der es zu einer Störung der neuronalen Besiedlung (und damit zu einer Störung der Innervation) des unteren Darms kommt, die in der Regel auf den Dickdarm beschränkt ist und zu einer teilweisen oder vollständigen funktionellen Obstruktion führt. Die Symptome sind Obstipation und Blähungen. Die Diagnose kann durch einen Bariumeinlauf gestellt werden; die endgültige Diagnose erfordert eine Rektumbiopsie (Saugbiopsie oder chirurgische Biopsie). Die Analmanometrie kann bei der Beurteilung helfen und zeigt eine fehlende Entspannung des inneren Analsphinkters bei rektaler Ballondistention. Die Behandlung erfolgt chirurgisch.
(Siehe auch Angeborene Anomalien des Gastrointestinaltrakts im Überblick.)
Morbus Hirschsprung, manchmal als HSCR abgekürzt, wird durch das angeborene Fehlen des autonomen Meissner- und Auerbach-Plexus in der Darmwand (Aganglionose) verursacht. Es wird angenommen, dass die Ätiologie der Aganglionose in einer fehlenden Migration der neuralen Vorläuferzellen aus der Neuralleiste liegt.
Die geschätzte Inzidenz des Morbus Hirschsprung beträgt 1 auf 5000 Lebendgeburten (1, 2).
Die Krankheit ist normalerweise (bei 75% der Fälle) auf das distale Kolon beschränkt, kann aber das gesamte Kolon (3-10% der Fälle) oder sogar den gesamten Dickdarm und Dünndarm involvieren. Der denervierte Bereich ist immer angrenzend (3). Männer sind häufiger betroffen – das Verhältnis von männlich zu weiblich beträgt 4:1, es sei denn der gesamte Dickdarm ist beteiligt. In diesem Fall gibt es keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern.
Allgemeine Literatur
1. Mueller JL, Goldstein AM. The science of Hirschsprung disease: What we know and where we are headed. Semin Pediatr Surg. 2022;31(2):151157. doi:10.1016/j.sempedsurg.2022.151157
2. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
3. Urla C, Lieber J, Obermayr F, et al. Surgical treatment of children with total colonic aganglionosis: functional and metabolic long-term outcome. BMC Surg. 2018;18(1):58. Published 2018 Aug 15. doi:10.1186/s12893-018-0383-6
Pathogenese des Morbus Hirschsprung
Es gibt eine signifikante und komplexe genetische Komponente beim Morbus Hirschsprung, und > 40 verschiedene Gene sind mit der Pathogenese assoziiert (1). In 20% der Fälle wird angenommen, dass die Krankheit durch eine einzelne Genmutation verursacht wird, während in den übrigen Fällen mehrere Genmutationen als Ursache vermutet werden. In 12% der Fälle ist die Hirschsprung-Krankheit mit einer Chromosomenanomalie wie dem Down-Syndrom assoziiert.
Etwa 20 bis 30% der Patienten mit Morbus Hirschsprung haben eine weitere angeborene Anomalie Zum Beispiel haben etwa 20% der Patienten mit angeborenem zentralen Hypoventilationssyndrom auch Morbus Hirschsprung; die Kombination wird als Haddad-Syndrom bezeichnet. Andere Erkrankungen, die mit der Hirschsprung-Krankheit in Verbindung gebracht werden, sind das Waardenburg-Syndrom, das Bardet-Biedl-Syndrom, das Goldberg-Shprintzen-Syndrom und die Knorpel-Haar-Hypoplasie.
Die Wahrscheinlichkeit eines Krankheitsrezidivs bei Familienmitgliedern steigt mit zunehmender Länge des betroffenen Darms – von insgesamt 4% bis zu 50% bei Erkrankungen, die den gesamten Kolon betreffen.
Tipps und Risiken
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Es gibt keine oder nur eine anormale Peristaltik in dem betroffenen Segment, was zu dauernden Spasmen der glatten Muskulatur führt und dadurch eine teilweise oder komplette Obstruktion mit Akkumulation von Darminhalt und einer extremen Dilatation des proximalen, normal innervierten Darmes verursacht. Sogenannte „Skip lesions“ kommen niemals vor.
Literatur zur Pathogenese
1. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
Symptome und Anzeichen von Morbus Hirschsprung
Die meisten Patienten kommen sehr früh in die Behandlung, einige in der Kindheit und einige sogar erst im Erwachsenenalter.
Normalerweise scheiden fast alle Neugeborenen in den ersten 24 Stunden ihres Lebens Mekonium aus. Die Mehrheit der Neugeborenen mit Morbus Hirschsprung hat keinen Mekoniumabgang innerhalb der ersten 48 Lebensstunden (1). Der Säugling zeigt Verstopfung, ein geblähtes Abdomen und letztlich Erbrechen. Gelegentlich haben Säuglinge mit einem sehr kurzen, aganglionären Darmstück nur leichte oder intermittierende Verstopfung mit dazwischenliegenden Episoden von leichtem Durchfall, sodass sich die Diagnose verzögert.
Säuglinge können auch Wachstums- und Gewichtsstörungen (früher als Gedeihstörung bezeichnet) aufweisen. Seltener können Säuglinge eine Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis entwickeln.
Bei älteren Säuglingen und Kindern können sich anorektische Symptome zeigen, Konstipation, sie haben keinen physiologischen Stuhldrang und bei der rektalen Untersuchung ist die Rektumampulle leer bei einem weiter oben im Kolon tastbaren Stuhl, der sich bei dem Zurückziehen des untersuchenden Fingers explosionsartig entleert (sogenanntes "blast sign").
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Bradnock TJ, Knight M, Kenny S, Nair M, Walker GM; British Association of Paediatric Surgeons Congenital Anomalies Surveillance System. Hirschsprung's disease in the UK and Ireland: incidence and anomalies. Arch Dis Child. 2017;102(8):722-727. doi:10.1136/archdischild-2016-311872
Diagnose von Morbus Hirschsprung
Bariumeinlauf
Rektale Absaugung oder chirurgische Biopsie
Rektale Manometrie
Die Diagnose von Morbus Hirschsprung sollte so früh wie möglich gestellt werden. Je länger die Krankheit unbehandelt bleibt, desto größer ist das Risiko, eine Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis zu entwickeln, eine Komplikation, die fulminant verlaufen und tödlich enden kann. Die meisten Fälle können in der frühen Kindheit diagnostiziert werden.
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Initial werden ein Bariumeinlauf und/oder eine rektale Biopsie veranlasst. (MERKE: Ein Bariumeinlauf sollte bei Patienten mit Verdacht auf Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis wegen der Gefahr einer Perforation nicht durchgeführt werden.) Der Bariumeinlauf kann einen Übergang zwischen dem dilatierten, normal innervierten Kolon proximal des distalen, engen Segments zeigen, dem die normale Innervation fehlt. Ein Bariumeinlauf sollte ohne vorherige Vorbereitung durchgeführt werden, da dies zu einer Dilatation des abnormen Segments und einer Dekompression des proximalen Kolons führen kann, wodurch der Test nicht diagnostisch ist. Da die charakteristischen Merkmale in der Neugeborenenperiode nicht vorhanden sind, sollte man 24 Stunden später eine neue Röntgenaufnahme erstellen. Ist das Kolon zu diesem Zeitpunkt noch immer mit Barium gefüllt, ist die Diagnose eines Morbus Hirschsprung wahrscheinlich.
Die rektale Biopsie zeigt das Fehlen der Ganglionzellen. Eine Acetylcholinesterase-Färbung kann durchgeführt werden, um die vergrößerten Nervenstämme hervorzuheben; eine Calretinin-Färbung kann durchgeführt werden, um das Fehlen der Schleimhautinnervation zu erkennen (1).
In einigen Zentren kann auch eine rektale Manometrie durchgeführt werden, die typischerweise eine fehlende Entspannung des inneren Analsphinkters bei Balloninsufflation des Rektums zeigt, was charakteristisch für die abnorme Innervation ist.
Die endgültige Diagnose erfordert eine chirurgische oder Saugbiopsie des Rektums und anschließend chirurgische Biopsien, um das Ausmaß der Erkrankung zu erfassen und so die chirurgische Behandlung zu planen.
Genetische Tests sind keine Routineuntersuchung, können aber durchgeführt werden, wenn die Untersuchung Manifestationen eines genetischen Syndroms zeigt oder in Fällen einer totalen kolischen Aganglionose.
Dieser Bariumeinlauf zeigt eine Aganglionose bis zur Flexur der Milz. Der aganglionäre Darm ist verengt und spastisch (rechts), während der normalerweise innervierte proximale Darm (oben) erweitert und mit Fäkalien gefüllt ist.
Tipps und Risiken
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Diagnosehinweis
1. Claxton HL, Lounis SA, Stanton M, Hall NJ, Aldeiri B. The Diagnostic Value of Immunohistochemistry Markers in Hirschsprung Disease; A Systematic Review and Meta-analysis. J Pediatr Surg. 2025;60(2):162010. doi:10.1016/j.jpedsurg.2024.162010
Behandlung von Morbus Hirschsprung
Chirurgische Intervention
Die Behandlung von Morbus Hirschsprung besteht in der chirurgischen Reparatur, indem der normal angeregte Teil des Darms unter Erhaltung der analen Schließmuskeln zum Anus gebracht wird. Beim Neugeborenen mit Langsegment-Befall ist hierfür in der Regel ein zweizeitiges Vorgehen erforderlich, beginnend mit einer Kolostomie proximal des aganglionären Segments zur Entlastung des Kolons (1). Dann lässt man das Neugeborene vor der 2. Phase des Verfahrens wachsen, in der der gesamte aganglionäre Teil des Dickdarms reseziert und eine "Pull-through-Operation" durchgeführt wird. Bei Neugeborenen mit einer Erkrankung des kurzen Segments wird ein einstufiges Verfahren bei der Diagnose oder nach einer Verzögerung von 1 bis 3 Monaten durchgeführt. Die Ergebnisse, die durch die laparoskopische Technik erreicht werden, ähneln denen der offenen Operation und verkürzen die Krankenhausaufenthalte, ermöglichen eine frühzeitigere erste Fütterung und verursachen weniger Schmerzen.
Nach der endgültigen Operation ist die Prognose gut, obwohl ein Teil der Kinder eine chronische Dysmotilität mit Verstopfung und/oder Obstruktion entwickelt.
Treatment reference
1. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
Wichtige Punkte
Die angeborene Denervierung beeinflusst den distalen Kolon und weniger häufig größere Bereiche des Kolons und manchmal sogar des Dünndarms.
Kleinkinder kommen in der Regel mit den Befunden eines distalen Darmverschlusses in die Behandlung, wie z. B. Obstipation, abdominale Raumforderung und Erbrechen.
Bariumeinlauf-Befunde (ohne vorherige Vorbereitung) und rektale Manometrie sind sehr vielsagend; die Diagnose wird durch rektale Biopsie bestätigt.
Das betroffene Segment wird chirurgisch reseziert und das normale Segment wird zum Anus durchgezogen.
Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis (Toxisches Megakolon)
Die Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis ist eine lebensbedrohliche Komplikation des Morbus Hirschsprung, die zu einem stark dilatierten Kolon führt und häufig von Sepsis und Schock gefolgt wird.
Die Ätiologie der Hirschsprung-assoziierten Enterokolitis (HAEC) scheint in einer ausgeprägten proximalen Dilatation infolge der Obstruktion zu liegen, verbunden mit Ausdünnung der Kolonwand, bakterieller Überwucherung und Translokation von Darmbakterien. Es können sich eine Sepsis oder ein Schock entwickeln (häufiger, wenn das gesamte Kolon vom Morbus Hirschsprung betroffen ist), und der Tod kann rasch eintreten; mit Behandlung ist die Mortalität jedoch selten (1–3). Bis zu 20% der voll ausgetragenen Säuglinge mit Morbus Hirschsprung können eine HAEC entwickeln, daher ist eine engmaschige Überwachung von Säuglingen mit Morbus Hirschsprung unerlässlich.
Die Hirschsprung-Enterokolitis tritt meistens in den ersten Monaten vor der chirurgischen Korrektur auf, kann sich aber auch postoperativ ereignen, typischerweise in dem ersten Jahr nach der Operation. Säuglinge mit Down-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko, diese Komplikation postoperativ zu entwickeln. Säuglinge präsentieren sich mit Fieber (Neugeborene mit Temperaturinstabilität), abdomineller Distension, Diarrhö (die blutig oder explosiv sein kann) und anschließend Obstipation.
Ein Bariumeinlauf sollte bei Patienten mit Verdacht auf Hirschsprung-Enterokolitis wegen der Gefahr einer Perforation nicht durchgeführt werden.
Die initiale Behandlung der HAEC ist unterstützend und umfasst Darmruhe, Flüssigkeitsersatz, Dekompression mittels nasogastrischer und rektaler Sonden sowie Breitbandantibiotika mit anaerober Abdeckung (z. B. Metronidazol in Kombination mit entweder Ampicillin und Gentamicin, Aztreonam oder Piperacillin/Tazobactam) (4). Einige Experten befürworten Rektalspülungen bei Säuglingen, die nicht kritisch krank sind, um den Dickdarm zu reinigen, dies muss aber sorgfältig durchgeführt werden, um den Dickdarmdruck nicht zu erhöhen und eine Perforation zu verursachen.
Eine Operation ist die endgültige Behandlung für Säuglinge, die noch nicht operiert werden konnten, sowie für solche mit Perforation oder nekrotischem Darm. Bei Säuglingen, die stabilisiert werden können, kann die endgültige chirurgische Therapie anstelle des bisherigen Standardverfahrens einer ableitenden Ileostomie oder Kolostomie durchgeführt werden. Der bisherige Standardansatz sollte bei Säuglingen mit schwerer Erkrankung durchgeführt werden.
Literatur
1. Pruitt LCC, Skarda DE, Rollins MD, Bucher BT. Hirschsprung-associated enterocolitis in children treated at US children's hospitals. J Pediatr Surg. 2020;55(3):535-540. doi:10.1016/j.jpedsurg.2019.10.060
2. Chantakhow S, Tepmalai K, Singhavejsakul J, Tantraworasin A, Khorana J. Prognostic factors of postoperative Hirschsprung-associated enterocolitis: a cohort study. Pediatr Surg Int. 2023;39(1):77. Published 2023 Jan 9. doi:10.1007/s00383-023-05364-7
3. Montalva L, Cheng LS, Kapur R, et al. Hirschsprung disease. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):54. Published 2023 Oct 12. doi:10.1038/s41572-023-00465-y
4. Gosain A, Frykman PK, Cowles RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of Hirschsprung-associated enterocolitis. Pediatr Surg Int. 2017;33(5):517-521. doi:10.1007/s00383-017-4065-8
