Patienten, die starke Veränderungen in Stimmung, Denken oder Verhalten erfahren, oder Patienten, die schwere, potenziell lebensbedrohliche Arzneimittelnebenwirkungen aufweisen, müssen sofort beurteilt und behandelt werden. Häufig sind die Ersthelfer bei ambulanten und stationären Patienten keine Spezialisten; nach Möglichkeit sollten solche Fälle auch von einem Psychiater beurteilt werden.
Sind Stimmung, Denken oder Verhalten eines Patienten höchst ungewöhnlich oder desorganisiert, muss zunächst darüber entschieden werden, ob der Patient
Eine Gefährdung für sich selbst darstellt
Eine Gefährdung für andere darstellt
Eigengefährdung kann die Unfähigkeit, für sich selbst zu sorgen (was zur Selbstvernachlässigung führt), oder suizidales Verhalten beinhalten. Selbstvernachlässigung ein besonderes Problem bei Patienten mit psychotischen Störungen, Demenz oder Substanzgebrauchsstörungen, da ihre Fähigkeit, selbst für Nahrung, Kleidung und angemessene Unterkunft zu sorgen, eingeschränkt ist.
Zu den Patienten, die eine Bedrohung für andere darstellen, gehören Personen, die
aktiv gewalttätig sind (d. h. Mitarbeiter aktiv angreifen, Dinge werfen und zerbrechen);
streitlustig und feindselig erscheinen (d.h. potenziell gewalttätig);
dem Untersucher und den Mitarbeitern nicht bedrohlich erscheinen, aber die Absicht äußern, einer anderen Person zu schaden (z. B. Ehepartner, Nachbar, öffentliche Person).
Es ist außerdem wichtig, Betreuer zu identifizieren, die sich nicht sicher und angemessen um ihre Schutzbefohlenen kümmern können.
Ursachen
Aggressive, gewalttätige Patienten sind oft psychotisch und haben Diagnosen wie eine Substanzgebrauchsstörung, Schizophrenie, kurze psychotische Störung, wahnhafte Erkrankung, oder akute Manie. Andere Ursachen sind körperliche Erkrankungen, die ein akutes Delir verursachen (siehe Bereiche, die bei der psychiatrischen Erstbeurteilung zu berücksichtigen sind), Demenz und Intoxikationen mit Alkohol oder anderen Substanzen, insbesondere Methamphetamin, Kokain und manchmal Phencyclidin (PCP), und Partydrogen (z. B. MDMA [3,4-Methylendioxymethamphetamin]).
Eine Vorgeschichte mit Gewalt oder Aggression ist ein starker Prädiktor für zukünftige Episoden.
Allgemeine Prinzipien
Das Management von Verhaltensnotfällen setzt typischerweise gleichzeitig mit der Beurteilung ein, insbesondere der Abklärung einer möglichen körperlichen Erkrankung (siehe Medizinische Beurteilung eines Patienten mit psychischen Symptomen); es ist ein Fehler anzunehmen, die Ursache des abnormen Verhaltens sei eine psychische Störung oder eine Intoxikation, sogar bei Patienten, die eine bekannte psychiatrische Diagnose haben oder nach Alkohol riechen. Da die Patienten oft nicht willens oder in der Lage sind, eine klare Ananmese zu liefern, müssen andere zusätzliche Informationsquellen (z. B. Angehörige, Freunde, Sozialarbeiter, medizinische Unterlagen) identifiziert und sofort konsultiert werden.
Tipps und Risiken
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Der Arzt muss sich dessen bewusst sein, dass Gewalttätigkeit von Patienten gegen das Behandlungsteam und gegen andere Patienten gerichtet sein kann.
Aktiv gewalttätige Patienten müssen zuerst fixiert (ruhiggestellt) werden durch
Mechanische Hilfsmittel
Arzneimittel (chemische Ruhigstellung)
Beides
Derartige Interventionen werden durchgeführt, um Schaden für Patienten und andere Personen abzuwenden und die Beurteilung der Ursache des Verhaltens zu ermöglichen (z. B. durch Aufnahme der Vitalfunktionen und Durchführung von Blutuntersuchungen). Sobald der Patient fixiert ist, ist eine engmaschige Überwachung, manchmal mit ständiger Beobachtung durch eine geschulte Sitzwache, erforderlich. Medizinisch stabile Patienten können in einem sicheren, abgeschiedenen Raum untergebracht werden. Obwohl sich Ärzte über die rechtlichen Aspekte einer nicht freiwilligen Behandlung im Klaren sein müssen (siehe auch Rechtliche Aspekte bei der Anwendung körperlicher Zwangsmaßnahmen bei aggressiven, gewalttätigen Patienten), dürfen diese Aspekte nicht zu einer Verzögerung potenziell lebensrettender Maßnahmen führen.
Potenziell gewalttätige Patienten erfordern Maßnahmen, um die Situation zu entschärfen. Maßnahmen, die dazu beitragen können, Agitiertheit und Aggressivität zu vermindern, sind
Verlegung der Patienten in eine ruhige, leise Umgebung (z. B. ein abgeschiedener Raum, sofern verfügbar)
Entfernen von Gegenständen, die verwendet werden könnten, um sich selbst oder andere zu verletzen
Ausdruck von sympathischem Interesse für die Patienten und ihre Beschwerden
Antworten in einer souveränen, jedoch unterstützenden Art und Weise
Nachfragen, was getan werden kann, um die Ursache der Unruhe oder Aggressivität zu beheben.
Direktes Ansprechen–zu erwähnen, dass die Patienten ärgerlich oder aufgeregt erscheinen, sie zu fragen, ob sie jemanden verletzen wollen–erkennt ihre Gefühle an und kann Informationen hervorbringen; es macht es nicht wahrscheinlicher, dass sie sich ausagieren.
Kontraproduktive Maßnahmen umfassen
Die Gültigkeit der Ängste und Beschwerden der Patienten infrage stellen
Drohungen (z. B. die Polizei zu rufen, sie in eine psychiatrische Klinik zu verlegen)
In einer herablassenden Art und Weise sprechen
Die Patienten zu täuschen versuchen (z. B. Medikamente in Lebensmitteln verstecken, ihnen versprechen, sie würden nicht ruhiggestellt)
Personal und öffentliche Sicherheit
Bei Gesprächen mit feindseligen, aggressiven Patienten muss die Sicherheit des Personals beachtet werden. In den meisten Krankenhäusern ist es üblich, bei Patienten mit Verhaltenensstörungen nach Waffen zu suchen (manuell, mit Metalldetektoren oder beides). Die Patienten sollten möglichst in einem Sicherheitsbereich mit Überwachungskameras, Metalldetektoren und in Gesprächszimmern, die für Mitarbeiter einsehbar sind, beurteilt werden.
Patienten, die zwar feindselig, aber noch nicht gewalttätig sind, greifen das Personal typischerweise nicht wahllos an, sondern sie attackieren Mitarbeiter, die sie ärgern oder die ihnen bedrohlich vorkommen. Die Zimmertüren sollten offen gelassen werden. Mitarbeiter können auch vermeiden, bedrohlich zu wirken, indem sie sich auf die gleiche Höhe wie die Patienten begeben. Mitarbeiter können vermeiden, Patienten zu verärgern, indem sie auf deren Feindseligkeit nicht mit lauten, wütenden Bemerkungen oder Streiten reagieren. Wenn die Patienten dennoch zunehmend agitiert werden und Gewalt zu drohen scheint, sollten die Mitarbeiter einfach den Raum verlassen und genug zusätzliches Personal herbeirufen, um eine Demonstration der Stärke zu bieten, die manchmal die Patienten abschreckt. Typischerweise sollten mindestens 4 oder 5 Personen da sein (einige davon vorzugsweise jung und männlich). Allerdings sollte das Team keine Gegenstände zur Fixierung in den Raum bringen, wenn diese nicht auf jeden Fall anzuwenden sind; diese zu sehen, kann die Patienten noch mehr agitieren.
Verbale Drohungen müssen ernst genommen werden. Wenn ein Patient sich dahingehend äußert, einer Person Schaden zufügen zu wollen, ist ein untersuchender Arzt in den meisten Staaten der USA verpflichtet, das potenzielle Opfer zu warnen und eine entsprechende Behörde zu informieren. Die jeweiligen Anforderungen variieren von Staat zu Staat. Typischerweise erfordern die staatlichen Vorschriften auch die Meldung von mutmaßlichem Missbrauch von Kindern, älteren Menschen und Ehegatten.
Mechanische Fixierung
Der Einsatz von mechanischen Fixierungen ist umstritten und sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn andere Methoden versagt haben und ein Patient weiterhin eine signifikante Gefahr für sich selbst oder andere darstellt. Fixierungen können nötig sein, damit der Patient lange genug ruhig gehalten wird, um ihm Medikamente zu verabreichen und/oder ihn einer vollständigen Untersuchung zu unterziehen. Da Zwangsmaßnahmen ohne die Zustimmung des Patienten durchgeführt werden, sollten bestimmte rechtliche und ethische Fragen berücksichtigt werden (siehe Rechtliche Aspekte bei der Anwendung körperlicher Zwangsmaßnahmen bei aggressiven, gewalttätigen Patienten).
Fixierungen werden verwendet, um
Eindeutig drohenden Schaden für den Patienten oder andere abzuwenden
Nennenswerte Störungen der medizinischen Behandlung durch den Patienten (z. B. durch Herausziehen von Kanülen oder Infusionen) zu verhindern, sofern dieser seine Zustimmung zur Behandlung gegeben hatte
Zerstörungen in der Umgebung, eine Schädigung des Personals oder anderer Patienten zu verhindern
Einen Patienten, der eine Zwangsbehandlung braucht, am Weggehen zu hindern (wenn ein abgeschlossener Raum nicht verfügbar ist)
Fixierungen sollten nicht verwendet werden
Als Bestrafung
Aus Bequemlichkeit des Personals (z. B. um Umhergehen zu verhindern)
Vorsicht ist geboten bei offenbar suizidalen Patienten, die die Fixierung als Selbstmordinstrument benutzen könnten.
Vorgehen
Fixierungen dürfen nur angelegt werden von Mitarbeitern, die angemessen in den richtigen Techniken geschult sind, und unter Wahrung der Patientenrechte und der Sicherheit.
Zunächst versammelt sich geeignetes Personal im Zimmer, und die Patienten werden darüber informiert, dass Fixierungen angelegt werden müssen. Die Patienten werden aufgefordert, kooperativ zu sein und eine Auseinandersetzung zu vermeiden. Wenn der Arzt allerdings angeordnet hat, dass Fixierungen notwendig sind, ist das nicht verhandelbar, und den Patienten wird gesagt, dass die Fixierungen mit oder ohne ihre Zustimmung angelegt werden. Einige verstehen das sogar und sind dankbar, dass ihrem Verhalten externe Grenzen gesetzt werden.
In Vorbereitung der Fixierung wird je eine Person an einer Extremität und eine am Kopf des Patienten postiert. Dann ergreift jede Person gleichzeitig die ihr zugeordnete Extremität und platziert den Patienten in Rückenlage auf dem Bett; eine körperlich starke Person kann in der Regel selbst bei großen, gewalttätigen Patienten eine Extremität alleine kontrollieren (vorausgesetzt, alle Extremitäten werden gleichzeitig gefasst). Allerdings wird eine weitere Person gebraucht, um die Fixierung anzulegen. In seltenen Fällen kann es nötig sein, extrem kampflustige stehende Patienten zunächst zwischen 2 Matratzen einzuklemmen.
Lederriemen werden vorzugsweise verwendet. Es wird je eine Fixierung an den Knöcheln und den Handgelenken angelegt und am Bettrahmen befestigt, nicht am Geländer. Fixierungen werden nicht um Brust, Hals oder Kopf angebracht, und Knebel (z. B. um Spucken und Fluchen zu verhindern) sind verboten. Patienten, die unter Fixerung kampflustig bleiben (indem sie z. B. versuchen, die Trage umzuwerfen, zu beißen oder zu spucken), können eine chemische Ruhigstellung erfordern.
Komplikationen
Agitierte oder gewalttätige Personen, die von der Polizei in das Krankenhaus gebracht werden, sind fast immer fixiert (z. B. in Handschellen). Gelegentlich sind junge, gesunde Menschen in Polizeifesseln vor oder kurz nach der Ankunft im Krankenhaus verstorben. Die Ursache ist häufig unklar, aber wahrscheinlich besteht sie aus einer Kombination aus Überanstrengung mit anschließender Stoffwechselentgleisung und Hyperthermie, Drogenkonsum, Aspiration von Mageninhalt in die Atemwege, Embolie bei Menschen, die lange Zeit gefesselt waren, und gelegentlich schweren Grunderkrankungen. Der Tod ist wahrscheinlicher bei Menschen, die in einer Position fixiert wurden, bei der eines oder beide Handgelenke hinter ihrem Rücken an die Knöchel gefesselt wurden; diese Art der Fixierung kann zur Asphyxie führen und sollte daher unterlassen werden. Wegen dieser Komplikationen sollten gewalttätige Patienten, die in Polizeigewahrsam vorgestellt werden, gründlich beurteilt und nicht als bloßes soziobehaviorales Problem entlassen werden.
Chemische Ruhigstellung
Eine medikamentöse Behandlung sollte immer auf die Kontrolle spezifischer Symptome abzielen.
Medikamente
Patienten können in der Regel sehr schnell beruhigt oder sediert werden mit
Benzodiazepinen
Antipsychotika (typischerweise ein konventionelles Antipsychotium, auch ein Antipsychotikum der 2. Generation kann verwendet werden)
Diese Medikamente werden besser titriert und wirken schneller und zuverlässiger, wenn sie IV verabreicht werden (siehe Tabelle Medikamentöse Therapie bei agitierten oder gewalttätigen Patienten), die i.m.-Gabe kann jedoch notwendig sein, wenn bei Patienten, die sich wehren, kein IV-Zugang gelegt werden kann. Beide Arzneimittelklassen sind bei agitierten, gewalttätigen Patienten wirksame Sedativa. Benzodiazepinen wird wahrscheinlich bei Stimulanzienüberdosierung und Alkohol- und Benzodiazepinentzugssyndromen der Vorzug gegeben, und Antipsychotika werden bei deutlichen Exazerbationen bekannter psychischer Störungen vorzugsweise eingesetzt. Manchmal ist eine Kombination beider Medikamente effektiver; haben hohe Dosen eines Medikaments nicht die volle erwünschte Wirkung, kann, anstatt weiterhin die Dosis des ersten Medikaments zu erhöhen, der Einsatz einer anderen Substanzklasse unerwünschte Wirkungen in Grenzen halten.
Unerwünschte Wirkungen von Benzodiazepinen
Parenterale Benzodiazepine, insbesondere in Dosen, wie sie manchmal bei extrem gewalttätigen Patienten benötigt werden, können eine Atemdepression verursachen. Das Management der Atmung mit Intubation und Beatmung kann erforderlich sein. Der Benzodiazepinantagonist Flumazenil kann verwendet werden, jedoch ist Vorsicht geboten, weil das ursprüngliche Verhaltensproblem wieder auftreten kann, wenn die Sedierung deutlich umgekehrt wird.
Benzodiazepine führen manchmal zur weiteren Enthemmung des Verhaltens.
Unerwünschte Wirkungen von Antipsychotika
Antipsychotika, insbesondere Dopamin-Rezeptorantagonisten, können sowohl in therapeutischen als auch in toxischen Dosen akute extrapyramidale Nebenwirkungen haben (siehe Tabelle Behandlung akuter unerwünschter Wirkungen von Antipsychotika), einschließlich akuter Dystonie und Akathisie (ein unangenehmes Gefühl der motorischen Unruhe). Diese unerwünschten Wirkungen können dosisabhängig sein und mit dem Absetzen des Medikaments abklingen.
Mehrere Antipsychotika, darunter Thioridazin, Haloperidol, Droperidol, Olanzapin, Risperidon und Ziprasidon, können ein Long-QT-Syndrom verursachen und somit schließlich das Risiko tödlicher Arrhythmien erhöhen. Ein malignes neuroleptisches Syndrom kommt ebenfalls infrage.
Für weitere unerwünschte Wirkungen siehe Unerwünschte Wirkungen von Antipsychotika.
Rechtliche Überlegungen
Patienten mit schwerwiegenden Veränderungen der Stimmung, des Denkens oder Verhaltens werden normalerweise stationär aufgenommen, wenn sich ihr Zustand ohne psychiatrische Intervention wahrscheinlich verschlechtern würde und angemessene Alternativen nicht zur Verfügung stehen.
Einwilligung und Zwangsbehandlung
Verweigern Patienten die Klinikeinweisung, muss der Arzt entscheiden, ob sie gegen ihren Willen festzuhalten sind. Eine Unterbringung kann erforderlich sein, um die unmittelbare Sicherheit des Patienten und anderer Personen zu gewährleisten oder um die medizinische Untersuchung zu Ende zu bringen und eine Behandlung einzuleiten.
Kriterien und Vorgehen bei stationärer Zwangsbehandlung wechseln je nach geltender Rechtsprechung. In der Regel erfordert ein unfreiwilliger Krankenhausaufenthalt die Anwesenheit eines Arztes oder Psychologen und eines weitereren Arztes, eines Angehörigen oder den engen Kontakt zu diesem, um sicherzustellen, dass der Patient an einer psychischen Störung leidet, eigen- oder fremdgefährdend ist und eine freiwillige Behandlung verweigert. Ärzte sollten die Einwilligung zur medikamentösen Behandlung minderjähriger Kinder von den Eltern oder Erziehungsberechtigten einholen.
Eigengefährdung umfasst, ist aber nicht beschränkt auf
Unfähigkeit, die Grundbedürfnisse zu erfüllen, inkl. Ernährung, Obdach und benötigte Medikamente
In den meisten Rechtsprechungen ist ein im Gesundheitswesen Tätiger von Gesetzes wegen verpflichtet, bei Kenntnis einer suizidalen Absicht sofort einzuschreiten, um den Suizid zu verhindern, z. B. indem er die Polizei oder eine andere zuständige Behörde informiert.
Fremdgefährdung beinhaltet
Ausdrücken einer mörderischen Absicht
Andere in Gefahr zu bringen
Unfähigkeit, aufgrund der psychischen Störung für die Bedürfnisse oder die Sicherheit von abhängigen Personen zu sorgen