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Angeborene Syphilis

Von

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Die kongenitale Syphilis ist eine multisystemische Krankheit, die von Treponema pallidum verursacht wird und transplazentar auf den Fetus übertragen wird. Frühzeichen sind charakteristische Hautläsionen, Lymphadenopathie, Gedeihschwierigkeiten, blutig tingiertes Nasensekret, periorale Fissuren, Meningitis, Choroiditis, Hydrozephalus, Krampfanfälle, geistige Behinderung, Osteochondritis und Pseudoparalyse (Parrot-Syndrom des Neugeborenen). Spätzeichen sind gummöse Ulzera, periostale Läsionen, Parese, Tabes dorsalis, Optikusatrophie, interstitielle Keratitis, sensoneurotische Taubheit und Zahnfehlbildungen. Die Diagnose wird klinisch gestellt und mikroskopisch und serologisch bestätigt. Die Behandlung wird mit Penizillin durchgeführt.

Das insgesamte Risiko transplazentarer Infektion des Fetus liegt bei etwa 60–80%, und die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung ist während der 2. Hälfte der Schwangerschaft erhöht. Unbehandelte primäre und sekundäre Infektionen der Mutter werden übertragen, Spätformen oder tertiäre Syphilis werden in nur 20% der Fälle übertragen. Unbehandelte Syphilis in der Schwangerschaft ist auch mit einem erheblichen Risiko von Totgeburten und neonatalem Tod verbunden. Bei infizierten Neugeborenen werden Manifestationen der Syphilis unterteilt in früh kongenital (d. h. von der Geburt bis zum Alter von 2 Jahren) und spät kongenital (d. h. nach einem Alter von 2 Jahren).

Symptome und Beschwerden

Viele Patienten sind asymptomatisch und die Infektion kann während des ganzen Lebens klinisch unauffällig bleiben.

Frühe kongenitale Syphilis manifestiert sich häufig während der ersten 3 Monate des Lebens. Symptome sind charakteristische vesikulobullöse Eruptionen oder ein makularer, kupferfarbener Ausschlag auf den Handflächen und Fußsohlen sowie papulöse Läsionen um die Nase und den Mund und im Windelbereich, ebenso wie petechiale Läsionen. Häufig sind eine generalisierte Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie festzustellen. Das Kind kann eine Gedeihstörung haben und ein mucopurulentes oder blutig tingiertes Nasensekret zeigen, das Schnupfen hervorruft. Einige Kinder entwickeln eine Meningitis, Choroiditis, einen Hydrozephalus oder Krampfanfälle, andere zeigen eine geistige Behinderung. Innerhalb der ersten 8 Lebensmonate kann eine Osteochondritis (Chondroepiphysitis), insbesondere der langen Röhrenknochen und Rippen, zu einer Pseudoparese der Extremitäten mit typischen radiologischen Knochenveränderungen führen.

Die späte kongenitale Syphilis manifestiert sich üblicherweise nach dem 2. Lebensjahr und verursacht gummöse Ulzera, die die Nase, das Nasenseptum und den harten Gaumen betreffen. Periostale Läsionen führen zu säbelförmiger Deformierung der Tibia und zu prominenten Frontal- und Parietalhöckern. Die Neurosyphilis ist normalerweise asymptomatisch, es können sich jedoch juvenile Paresen und eine Tabes dorsalis entwickeln. Eine Optikusatrophie, die manchmal zur Blindheit führt, kann vorkommen. Eine interstitielle Keratitis ist die häufigste okuläre Manifestation; es kommt häufig zu Rezidiven mit einer Vernarbung der Hornhaut. Die oft progrediente Innenohrschwerhörigkeit kann in jedem Alter auftreten. Hutchinson-Tonnenzähne, Fehlbildungen der Maxilla und periorale Fissuren (Rhagaden), die zu einem Bulldoggengesicht führen, sind charakteristische, wenn auch seltene Folgeerscheinungen.

Manifestationen von später kongenitaler Syphilis

Diagnose

  • Frühe angeborene Syphilis: Klinische Abklärung; Dunkelfeld-Mikroskopie der Läsionen, Plazenta oder Nabelschnur; serologische Tests von Mutter und Neugeborenen, möglicherweise Liquor-Untersuchung

  • Späte angeborener Syphilis: Klinische Bewertung, serologische Tests von Mutter und Kind

Frühe kongenitale Syphilis

Die Diagnose einer frühen kongenitalen Syphillis wird meistens vermutet, wenn die Mutter positiv getestet wird. Die Tests werden routinemäßig in der Frühschwangerschaft durchgeführt und im letzten Schwangerschaftsdrittel sowie bei der Entbindung wiederholt. Neugeborene einer Mutter, die einen serologischen Nachweis von Syphilis hat, sollten sehr sorgfältig untersucht werden; eine Dunkelfeldmikroskopie oder Immunfluoreszenzfärbung von verdächtigen Haut- oder Schleimhautläsionen und ein quantitativer Treponematest sind anzuraten (z. B. VDRL-Test, FTA-19S-IgM-Antikörpertest oder RPR). Das Nabelschnurblut wird nicht verwendet, da die Ergebnisse nicht sensitiv und spezifisch genug sind. Die Plazenta oder die Nabelschnur sollten im Dunkelfeldmikroskop oder mittels Antikörperfluoreszenz untersucht werden, wenn vorhanden.

Säuglinge und Kleinkinder mit klinischen Symptomen der Krankheit oder verdächtigen serologischen Testergebnissen sollten auch eine Lumbalpunktion mit Liquoranalyse auf die Zellenanzahl, VDRL und Protein erhalten; ein Blutbild mit Thrombozytenzahl; Leberfunktionswerte; Röntgenaufnahmen der langen Knochen und andere Tests wie klinisch indiziert (ophthalmologische Bewertung, Röntgenaufnahmen der Brust, neuroradiologische Bildgebung und Reaktion des auditorischen Hirnstamms).

Syphilis kann viele verschiedene Anomalien auf Röntgenaufnahmen von Röhrenknochen verursachen, einschließlich

  • Periosteale Reaktionen

  • Diffuse oder lokalisierte Osteitis

  • Metaphysitis

Die Osteitis wird manchmal beschrieben als "diffuse moth-eaten changes of the shaft." Metaphysitis erscheint allgemein als lucente oder dichte Bereiche, die sich zu einemein Sandwich- oder Selleriestiel-Aussehen ("a sandwich or celery stalk appearance") verändern können. Das Wimberger-Zeichen sind symmetrische Erosionen der oberen Tibia, aber es können auch Erosionen in der Metaphyse von anderen langen Knochen sein. Übermäßige Kallusbildung an den Enden der langen Knochen wurde beschrieben. Viele betroffene Kinder haben mehr als einen dieser Befunde.

Die Diagnose wird durch das Vorhandensein von Spirochäten in Gewebeproben des Neugeborenen oder in der Plazenta bestätigt. Eine Diagnose für Neugeborene, die auf serologischen Tests beruht, ist kompliziert wegen der transplazentaren Übertragung der mütterlichen IgG-Antikörper, die einen falschpositiven Test verursachen kann. Jedoch spricht ein neonataler nontreponemaler Antikörpertiter, der > 4-mal höher als der mütterlicher Titer ist, in der Regel nicht für eine passive Übertragung. Die Diagnose gilt damit als bestätigt oder zumindest als wahrscheinlich. Wenn die Mutter sich spät in der Schwangerschaft infiziert hat, kann die Krankheit übertragen werden, bevor sich Antikörper gebildet haben. Deshalb kann bei Neugeborenen mit niedrigen Titern, aber klinischen Zeichen, eine Syphiliskrankheit sehr wahrscheinlich sein. Bei Neugeborenen ohne klinische Symptome und mit niedrigen oder (falls eine mütterliche Infektion vorliegt) negativen Titern sollte die Syphilis in Betracht gezogen werden. Der nachfolgende diagnostische Ansatz hängt von verschiedenen mütterlichen und neonatalen Faktoren ab ( Angeborene Syphilis : Weiteres Vorgehen).

Der Gebrauch der Fluoreszenztests für IgM-Antikörper, die die Plazenta nicht passieren, wird kontrovers diskutiert; solche Tests werden aber benützt, um eine Erkrankung des Neugeborenen nachzuweisen. Jeder positive nontreponemae Test sollte mit einem spezifischen Treponema-Test bestätigt werden, um falsch-positive Ergebnisse ausschließen. Bestätigende Tests sollten jedoch die Behandlung eines symptomatischen Säuglings oder eines Säuglings mit einem hohen Risiko einer Infektion nicht verzögern

Späte kongenitale Syphilis

Die Diagnose einer späten angeborenen Syphilis wird durch Anamnese, klinische Befunde und positive serologische Ergebnisse diagnostiziert ( Syphilis : Diagnostische Nachweisverfahren für Syphilis). Die Hutchinson-Trias mit interstitieller Keratitis, Tonnenzähnen und durch Schädigung des VIII. Hirnnervs bedingte Taubheit ist pathognomonisch. Manchmal sind die Treponema-pallidum-Immobilisationstests für Syphilis negativ, während der FTA-ABS-Test positiv ist. Die Diagnose sollte in allen Fällen unerklärbarer Taubheit, zunehmenden intellektuellen Abbaus oder von Keratitis in Betracht gezogen werden.

Weiteres Vorgehen

Alle seropositiven Säuglinge und die, deren Mütter seropositiv waren, sollten alle 2–3 Monate VDRL- oder RPR-Titer-Bestimmungen erhalten, bis der Test negativ ist oder die Titer um den 4-fachen Betrag gefallen sind. Nichtinfizierte und erfolgreich behandelte Säuglinge zeigen spätestens bis zum 6. Monat negative Tests. Passiv transferierte Antikörper können auch länger (bis zu 15 Monate) nachweisbar sein. Es ist wichtig, daran zu denken, die gleichen spezifischen Treponema-Test zu verwenden, um die Titer bei Müttern, Neugeborenen, Säuglingen und kleinen Kindern im Laufe der Zeit zu überwachen.

Falls der VDRL oder RPR nach 6–12 Monaten noch positiv ist und die Titer ansteigen, sollte das Kind erneut untersucht werden (Liquoruntersuchung, Blutbild mit Bestimmung der Thrombozyten, Röntgen der langen Röhrenknochen und andere klinisch indizierte Untersuchungen).

Behandlung

  • Parenterales Penizillin

Schwangere

Für Schwangere in einem frühen Stadium der Syphilis werden Dosen von 2,4 Mio. I.E. Benathin-Penizillin G i.m. empfohlen (1,2 Mio. I.E. in jede Gesäßhälfte im Abstand von 1 Woche). In späteren Infektionsstadien oder bei der Neurosyphilis sollte das für nichtschwangere Frauen vorgesehene Therapieregime angewendet werden ( Syphilis : Späte oder tertiäre Syphilis). Gelegentlich kann es nach dieser Therapie zu einer schweren Jarisch-Herxheimer-Reaktion kommen, die zum spontanen Abort führt. Patientinnen, die allergisch auf Penizillin reagieren, können desensibilisiert und dann behandelt werden.

Nach einer angemessenen Behandlung verringern sich RPR und VDRL-Testergebnisse um das 4-fache innerhalb von 6–12 Monaten bei den meisten Patienten und sind nach 2 Jahren bei nahezu allen Patienten negativ. Eine Erythromycintherapie ist weder für die Mutter noch für den Fetus ausreichend und wird nicht empfohlen. Tetracycline sind kontraindiziert.

Frühe kongenitale Syphilis

Bei vermuteten oder bestätigten Fällen empfehlen die Richtlinien für for kongenitale Syphilis des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) von 2015 wässriges kristallines Penizillin G 50.000 I.E./kg i.v. 12-stündlich in den ersten 7 Lebenstagen und danach alle 8 h über 10 Tage oder Procain-Penizillin G 50.000 I.E./kg i.m. einmal täglich über 10 Tage (siehe Tabelle: Empfohlene Dosierungen ausgewählter pareneraler Antibiotika für Neugeborene). Wenn mehr als ein Tag der Therapie verpasst wird, muss der gesamte Behandlungsplan wiederholt werden. Diese Vorgehensweise ist auch für Säuglinge mit möglicher Syphilis empfohlen, wenn auf die Mutter eine der folgenden Kriterien zutreffen:

  • Unbehandelt

  • Behandlungsstatus unbekannt

  • 4 Wochen vor der Entbindung behandelt

  • Unzureichend behandelt (eine Behandlung ohne Penizillin)

  • Mütterliche Nachweise eines Rückfalls oder einer Neuinfektion (≥ 4-fache Steigerung der mütterlichen Titer)

Bei Säuglingen mit möglicher Syphilis, deren Mütter nicht ausreichend behandelt wurden, die aber keine klinisch auffallenden Symptome und eine vollständig negative Testauswertung haben, kann eine einzige Dosis von Benzathinpenizillin 50.000 Einheiten/kg i.m. eine alternative Behandlung in ausgewählten Fällen sein -– aber nur, wenn weitere Untersuchungen gewährleistet sind.

Säuglinge mit einer vermuteten Syphiliskrankheit, deren Mütter ausreichend behandelt wurden und die klinisch wohlauf sind, können ebenfalls mit einer Einzeldosis Benzathin-Penicillin G 50.000 I.E./kg i.m. behandelt werden. Alternativ verschieben manche Ärzte, falls eine gute Nachsorge gesichert ist, die Gabe von Penizillin und testen über drei Monate monatlich und dann mit 6 Monaten die Treponematiter und behandeln dann, wenn die Titer positiv sind oder steigen, mit Antibiotika nach Schema.

Ältere Säuglinge und Kleinkinder mit einer neu diagnostizierten kongenitalen Syphilis

Der Liquor sollte vor der Behandlung untersucht werden. Die CDC empfehlen für jedes Kind mit einer späten angeborenen Syphilis eine Behandlung mit wässrigem Penizillin G 50.000–75.000 I.E./kg i.v. alle 4–6 Stunden über 10 Tage. Eine einzelne Dosis von Benzathinpenizillin G 50.000 Einheiten/kg i.m. kann auch am Ende der i.v.-Therapie gegeben werden. Alternativ kann, wenn eine vollständige Auswertung völlig negativ und das Kind asymptomatisch ist, i.m. Benzathinpenizillin G 50.000 Einheiten/kg einmal wöchentlich in 3 Dosen angewendet werden.

Viele Patienten werden nicht seronegativ, haben aber einen 4-fachen Titerabfall (VDRL). Die Patienten sollten in regelmäßigen Abständen neu bewertet werden, um sicherzustellen, dass das erwartete serologische Ansprechen auf die Therapie stattgefunden hat und dass es keine Anzeichen für einen Rückfall gibt.

Interstitielle Keratitiden werden nach Rücksprache mit einem Ophthalmologen normalerweise mit Kortikosteroid- und Atropintropfen behandelt. Patienten mit einer sensorineuralen Taubheit können manchmal von einer Behandlung mit Penizillin und einem Kortikoid wie Prednison 0,5 mg/kg p.o. einmal täglich für 1 Woche, gefolgt von 0,3 mg/kg einmal täglich für 4 Wochen und einer nachfolgenden Dosisreduktion über 2–3 Monate profitieren. (Die Kortikosteroide wurden bei diesen Krankheitsbildern noch nicht kritisch untersucht.

Prävention

Alle Schwangeren sollten routinemäßig im ersten Trimester auf Syphilis getestet und erneut getestet werden, falls sie während der Schwangerschaft an einer Geschlechtskrankheit erkranken. In 99% der Fälle kann eine adäquate Therapie Mutter und Fetus heilen. In manchen Fällen aber, z. B. bei der Syphilisbehandlung in der Spätschwangerschaft, wird die Infektion zwar geheilt, es zeigen sich bei der Geburt aber trotzdem Symptome einer Syphilis. Die Behandlung der Mutter <4 Wochen vor der Geburt kann nicht die fetale Infektion beseitigen.

Wenn eine kongenitale Syphilis diagnostiziert wird, sollten die anderen Familienmitglieder auf klinische oder serologische Zeichen einer Infektion untersucht werden. Die erneute Behandlung der Mutter bei weiteren Schwangerschaften wird nur notwendig, wenn die serologischen Titer einen Rückfall oder eine Reinfektion nahelegen. Frauen, die nach einer ausreichenden Behandlung seropositiv bleiben, sind wahrscheinlich neu infiziert und sollten beurteilt werden. Eine seronegative Mutter ohne Hautläsionen, die mit bekannten Syphilitikern Geschlechtsverkehr hatte, sollte behandelt werden, da die Chance, eine Syphilis zu erwerben, bei 25–50% liegt.

Wichtige Punkte

  • Symptome der Syphilis werden in früh kongenitale (Geburt bis zum Alter von 2 Jahren) und spät kongenitale Syphilis (nach einem Alter von 2 Jahren) eingestuft.

  • Das Risiko einer Übertragung der mütterlichen primären oder sekundären Syphilis liegt bei 60– 80%; das Risiko einer Übertragung von latenter oder tertiärer Syphilis liegt bei ca. 20%.

  • Die Diagnose wird klinisch und durch serolgische Tests von Mutter und Kind gestellt; Dunkelfeld-Untersuchung von Hautveränderungen und manchmal von Proben der Plazenta und der Nabelschnur können bei der Diagnose früh angeborener Syphilis helfen.

  • Zur Behandlung wird parenterales Penizillin verwendet.

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