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Hypophosphatämische Rachitis

(Vitamin-D-resistente Rachitis)

Von

Christopher J. LaRosa

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Die hypophosphatämische Rachitis ist eine erbliche Störung, die durch eine Hypophosphatämie, eine gestörte intestinale Kalzium-Adsorption und eine Rachitis oder Osteomalazie charakterisiert ist, die sich nach Vitamin-D-Gabe nicht bessert. Es ist in der Regel erblich. Die Symptome sind Knochenschmerzen, Frakturen und Wachstumsstörungen. Die Diagnose wird üblicherweise durch Bestimmung der Serumspiegel von Phosphat, alkalischer Phosphatase und 1,25-Dihydroxyvitamin D3 gestellt. Behandelt wird mit oralem Phosphat und Calcitriol.

Die erbliche hypophosphatämische Rachitis wird in der Regel X-chromosomal-dominant vererbt. Andere Vererbungsmuster können auftreten, sind jedoch seltener.

Sporadische erworben Fälle sind manchmal mit benignen mesenchymalen Tumoren verbunden, die einen humoralen Faktor produzieren, der die proximale Nierentubuli-Resorption von Phosphat (Tumor-induzierte Osteomalazie) vermindert.

Pathophysiologie

Die Pathologie ist eine verminderte Phosphatresorption im proximalen renalen Tubulus, die zu einer renalen Phosphatauszehrung und Hypophosphatämie führt. Dieser Defekt resultiert aus zirkulierenden Faktoren, die Phosphatonine genannt werden. Das Prinzip-Phosphatonin bei ererbter hypophosphatämischer Rachitis ist FGF-23. Die intestinale Kalzium- und Phosphatresorption kann ebenfalls vermindert sein. Die verminderte Knochendichte wird eher durch die niedrigen Phosphatspiegel und eine Osteoblastenstörung verursacht als durch das niedrige Kalzium und das erhöhte Parathormon (PTH) wie bei "calcipenic" Rachitis ( Vitamin-D-Mangel und -abhängigkeit). Eine Hypophosphatämie würde normalerweise zu erhöhten 1,25-Dihydroxyvitamin-D3-Spiegeln führen. Da die 1,25-Dihydroxyvitamin-D3-Spiegel normal oder etwas erniedrigt sind, vermutet man eine Störung bei der Umwandlung.

Es ist bekannt, dass eine Form der erblichen Rachitis mit Hypercalciurie (HHRH) aufgrund von Mutationen im proximalen Tubulus Typ 2c Natrium-Phosphat-Co-Transporter auftreten. Ein defekter Phosphattransport und Hypophosphatämie führen in diesem Fall zu angemessen erhöhten 1,25-Dihydroxyvitamin-D3-Spiegeln, was somit zu Hyperkalziurie führt.

Symptome und Beschwerden

Die Krankheit manifestiert sich mit einem ganzen Spektrum von Anomalien, das von der alleinigen Hypophosphatämie bis zur schweren Rachitis oder Osteomalazie reicht. Kinder stellen sich in der Regel vor, nachdem sie zu laufen beginnen, mit einer Beugung der Beine und anderen Knochenverformungen, Pseudofrakturen (d. h. Röntgenbefunde bei Osteomalazie, die Bereiche früherer Stressfrakturen darstellen können, die ersetzt worden sind durch unangemesses mineralisiertes Osteoid vs. Bereiche von Knochenerosionen), Knochenschmerzen und Kleinwuchs. Hyperostosen an den Muskelansätzen können Bewegungen behindern.

Die Rachitis der Wirbelsäule oder des Beckens, Zahnschmelzdefekte und Tetanie, wie sie bei Vitamin-D-Mangel vorkommen, sind bei der hypophosphatämischen Rachitis selten vorhanden.

Patienten mit HHRH können Nephrolithiasis und/oder Nephrokalzinose haben.

Diagnose

  • Serumspiegel von Kalzium, Phosphat, alkalischer Phosphatase, 1,25-Dihydroxyvitamin D3, PTH,FGF-23 und Kreatinin

  • Phosphat und Kreatinin im Urin (zur Berechnung der tubulären Reabsorption von Phosphat)

  • Röntgenaufnahmen der Knochen

Die Serum-Phosphatspiegel sind niedrig, die Ausscheidung im Urin ist aber sehr hoch. Serumkalziumspiegel und PTH sind normal, die alkalische Phosphatase ist oft erhöht. Die Hypophosphatämie-induzierte Stimulation der Calcitriol-Produktion findet nicht statt. Typischerweise sind die Calcidiol-Spiegel normal, während die Calcitriol-Spiegel normal bis zu niedrig sind. Bei einer "calcipenic" Rachitis besteht eine Hypokalzämie, eine milde oder fehlende Hypophosphatämie, und der Phosphatspiegel im Urin ist nicht erhöht.

Behandlung

  • Orales Phosphat und Calcitriol

Die Behandlung einer hypophosphatämischen Rachitis besteht in einer neutralen Phosphatlösung oder -tabletten. Die Anfangsdosis bei Kindern ist 10 mg/kg (bezogen auf elementares Phosphor) p.o. 4-mal täglich. Phosphatsupplementierung senkt ionisierte Kalziumkonzentrationen und hemmt zudem die Calcitriol-Umwandlung, was zu sekundärem Hyperparathyreoidismus führt und die Phosphatauszehrung im Urin verschlimmert. Deshalb wird Vitamin D als Calcitriol initial 5–10 ng/kg p.o. 2-mal täglich gegeben. Dies ist jedoch nicht der Fall bei HHRH, wobei 1,25-Dihydroxyvitamin-D3-Spiegel erhöht sind und die Dosierung mit Calcitriol nachteilig sein kann.

Die Phosphatdosis muss erhöht werden, um das Knochenwachstum zu verbessern oder Knochenschmerzen zu lindern. Eine Diarrhö kann jedoch die orale Phosphat-Dosierung einschränken. Der Plasmaspiegel von Phosphat steigt, die alkalische Phosphatase fällt, die Rachitis heilt aus, und das Wachstum verbessert sich. Hyperkalzämie, Hyperkalziurie und Nephrokalzinose mit einer verminderten Nierenfunktion können bei der Behandlung zu Komplikationen führen. Behandelte Patienten benötigen häufige Nachuntersuchungen.

Erwachsene mit onkogener Rachitis können sehr schnell gesunden, wenn der mesenchymale Tumor, der die Störung verursacht, entfernt wird. Andernfalls wird die onkogene Rachitis mit Calcitriol 5–10 ng/kg p.o. 2-mal täglich und mit elementarem Phosphor 250 mg–1 g p.o. 3–4-mal täglich behandelt.

Wichtige Punkte

  • Eine verminderte renale Resorption von Phosphat führt zu renaler Phosphatauszehrung und Hypophosphatämie.

  • Es liegt aufgrund niedriger Phosphatspiegel und Osteoblastendysfunktion eine mangelhafte Knochenmineralisation vor.

  • Die Kinder haben Wachstumsstörungen, Knochenschmerzen und Verformungen (z. B. Beinbiegung) sowie Kleinwuchs.

  • Patienten mit Rachitis mit Hypercalciurie (HHRH) können Nephrolithiasis und/oder Nephrokalzinose aufweisen.

  • Die Diagnose wird gestellt, indem niedrige Serumphosphatspiegel, erhöhtes Phosphat im Urin und normales Kalzium und PTH im Serum gefunden werden.

  • Die Behandlung erfolgt mit oralen Phosphatergänzungsmitteln und, außer bei HHRH, Vitamin D (als Calcitriol gegeben).

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