Tollwut ist eine virale Enzephalitis, übertragen durch den Speichel infizierter Fledermäuse und bestimmter anderer infizierter Säugetiere. Zu den Symptomen gehören Depression und Fieber, gefolgt von Agitiertheit, exzessivem Speichelfluss und Hydrophobie. Die Diagnose erfolgt durch Hautbiopsie mit Fluoreszenz-Antikörpertest oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Eine Impfung ist bei Menschen mit hohem Expositionsrisiko indiziert. Eine Postexpositionsprophylaxe umfasst die Wundreinigung und eine passive und aktive Immunprophylaxe und schützt, wenn prompt und sorgfältig durchgeführt, vor menschlicher Tollwut. Ansonsten verläuft die Krankheit so gut wie immer tödlich. Die Therapie ist symptomatisch.
(Siehe auch Einführung zu Infektionen des Gehirns.)
Tollwut verursacht > 55.000 Todesfälle bei Menschen jedes Jahr weltweit, zumeist in Lateinamerika, Afrika und Asien, wo die kanine Tollwut endemisch ist. In den USA hat die Impfung der Haustiere die Tollwutfälle bei Menschen auf < 3 pro Jahr reduziert, die meist durch infizierte Fledermäuse übertragen werden. Infizierte Waschbären, Stinktiere und Füchse können Tollwut ebenfalls übertragen. Die Übertragung von Tollwut auf den Menschen durch kleine Nagetiere (wie Eichhörnchen, Streifenhörnchen, Ratten, Mäuse, Hamster, Meerschweinchen, Wüstenrennmäuse) und Hasentiere (einschließlich Kaninchen und Hasen) ist nicht bekannt.
Tollwütige Tiere übertragen die Infektion über ihren Speichel, meist bei einem Biss. Selten kann das Virus durch eine oberflächliche Hautläsion oder durch die Schleimhäute von Augen, Nase und Mund eintreten. Das Virus wandert von der Eintrittsstelle über die peripheren Nerven zum Rückenmark (oder zum Hirnstamm, wenn der Patient ins Gesicht gebissen wurde), dann zum Gehirn. Es breitet sich dann vom Zentralnervensystem (ZNS) über die peripheren Nerven in andere Bereiche des Körpers aus. Die Beteiligung der Speicheldrüsen und der Mundschleimhaut ist für die Übertragbarkeit verantwortlich.
Symptome und Anzeichen von Tollwut
An der Bissstelle können sich Schmerzen oder Parästhesien entwickeln. Die Schnelligkeit des Fortschreitens hängt vom viralen Inokulum und der Nähe der Wunde zum Gehirn ab. Die Inkubationszeiten liegen durchschnittlich bei 1–2 Monaten, sie können jedoch > 1 Jahr betragen.
Die initialen Symptome der Tollwut sind unspezifisch: Fieber, Kopfschmerzen und Krankheitsgefühl. Innerhalb von Tagen entwickelt sich eine Enzephalitis ("rasende Wut" bei 80% der Patienten) oder eine Lähmung ("stille Wut" in 20% der Fälle). Die Enzephalitis verursacht Ruhelosigkeit, Verwirrtheit, Agitiertheit, bizarres Verhalten, Halluzinationen und Schlaflosigkeit. Der Speichelfluss ist exzessiv, und Versuche, zu trinken, rufen schmerzhafte Spasmen der Larynx- und Pharynxmuskulatur hervor (Hydrophobie). Bei der paralytischen Form entwickelt sich eine aufsteigende Lähmung bis zur Tetraplegie ohne Delir und Hydrophobie.
Diagnose von Tollwut
Hautbiopsie mit Fluoreszenzantikörpertest
Manchmal Polymerase-Kettenreaktion -Test von Flüssigkeits- oder Gewebeproben
Tollwut wird bei Patienten vermutet, die eine Enzephalitis oder aufsteigende Lähmung haben und eine Vorgeschichte mit einem Tierbiss oder Exposition gegenüber Fledermäusen aufweisen. Fledermausbisse können oberflächlich sein und übersehen werden.
Eine direkte Fluoreszenzantikörperuntersuchung einer bioptisch gewonnenen Probe aus der Haut des Nackens ist der diagnostische Test der Wahl. Die Diagnose kann auch durch einen Polymerase-Kettenreaktion-Test von Liquor, Speichel oder Gewebe gestellt werden. Serum- und Liquorproben werden auf Antikörper gegen Tollwut getestet.
CT, MRT und EEG sind normal oder zeigen unspezifische Veränderungen.
Behandlung von Tollwut
Symptomatische Behandlung
Die Behandlung nach der Entwicklung der Tollwut ist nur unterstützend und beinhaltet schwere Sedierung (z. B. mit Ketamin und Midazolam) und Komfortmaßnahmen. Der Tod tritt meist innerhalb von 3–10 Tagen nach Einsetzen der Symptome ein. Wenige Patienten haben überlebt; viele hatten vor dem Auftreten der Symptome eine Immunprophylaxe erhalten. Es ist nachgewiesen, dass die Gabe von Rabies-Impfstoff und Immunglobulin nach der Entwicklung einer klinisch manifesten Tollwut eine sehr viel schnellere Verschlechterung verursachen kann.
Prävention von Tollwut
Tollwütige Tiere können häufig durch ihr seltsames Verhalten erkannt werden; sie können agitiert und aggressiv, schwach oder gelähmt sein und können auch die Furcht vor Menschen verlieren. Nachtaktive Tiere (z. B. Fledermäuse, Stinktiere, Waschbären) können tagsüber unterwegs sein. Fledermäuse können ungewöhnliche Geräusche machen und Schwierigkeiten beim Fliegen haben. Man sollte sich einem Tier, bei dem eine Tollwut vermutet wird, nicht nähern. Die lokalen Gesundheitsbehörden sollten eingeschaltet werden, um das Tier zu entfernen.
Da Fledermäuse in den USA ein wichtiges Reservoir für Tollwutvirus und Fledermausbisse schwer zu entdecken sind, ist der Kontakt mit einer Fledermaus ein absolutes Indiz für die Postexpositionsprophylaxe.
Empfehlungen für die Präexpositions- und Postexpositionsprophylaxe sind verfügbar (1).
Vorbeugung Tollwutprophylaxe
Das humane Diploidzellen-Rabies-Vakzin (HDCV) ist sicher und wird für eine Präexpositionsprophylaxe bei Personen mit hohem Risiko empfohlen; dazu gehören Tierärzte, Tierhändler, Höhlenforscher, Arbeiter, die mit dem Virus umgehen, und Reisende in Endemiegebiete.
Es werden insgesamt drei 1-ml-Dosen i.m. jeweils an den Tagen 0 und 7 und zwischen Tag 21 und Tag 28 gegeben. Die Impfung bietet bis zu einem gewissen Grad lebenslangen Schutz. Der Schutz nimmt jedoch mit der Zeit ab. Wenn die Exposition wahrscheinlich anhält, wird eine serologische Untersuchung alle 6 Monate (bei kontinuierlicher Exposition) oder alle 2 Jahre (bei häufiger Exposition) empfohlen, und eine Auffrischimpfung wird verabreicht, wenn der Antikörpertiter unter einem bestimmten Wert liegt.
Postexpositionstollwutprophylaxe
Eine Tollwutexposition wird vermutet bei einem Biss, der durch die Haut geht, oder bei jedem Kontakt zwischen Schleimhaut oder defekter Haut und tierischem Speichel. Wenn eine Exposition stattfindet, sollten prompte, energische Prophylaxemaßnahmen ergriffen werden, die eine Tollwut beim Menschen fast immer verhindern können. Die Wunde wird sofort gereinigt und gründlich mit Seife und Wasser oder Benzalkoniumchlorid gespült. Tiefe, stichförmige Wunden werden mit Seifenwasser unter mäßigem Druck ausgespült. Die Wunden werden üblicherweise offen gelassen.
Die Postexpositionsprophylaxe mit Tollwutimpfstoff und Tollwut-Immunglobulin hängt vom gebissenen Tier und den Umständen ab (siehe Tabelle Tollwut-Postexpositionsprophylaxe), und das Gehirn des Tieres wird auf Viren untersucht. Lokale oder staatliche Gesundheitsbehörden oder die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) führen meist die Untersuchung durch und können weitere Behandlungsmaßnahmen einleiten.
Tipps und Risiken
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Zur Postexpositionsprophylaxe wird Tollwut-Immunglobulin 20 IE/kg zur passiven Immunisierung um die Wunde herum infiltriert; wenn das Injektionsvolumen für distale Bereiche (z. B. Finger, Nase) zu groß ist, kann etwas Tollwut-Immunglobulin i.m. verabreicht werden (2). Diese Behandlung wird durch den Tollwut-Impfstoff (human diploid cell vaccine [HDCV] oder gereinigt chick embryo cell vaccine [PCECV]) zur aktiven Immunisierung begleitet. HDCV wird in einer Serie von vier 1-ml-Injektionen i.m. gegeben (vorzusweise in den M. deltoideus), beginnend am Tag der Exposition (Tag 0) in eine Extremität, die nicht für die Tollwutimmunglobulin genutzt wurde. Die nachfolgenden Injektionen finden an den Tagen 3, 7 und 14 statt; immunsupprimierte Patienten erhalten eine 5. Dosis am 28. Tag. Selten kommt es zu einer schweren systemischen oder neuroparalytischen Reaktion; dann ist die Komplettierung der Impfung gegen das Risiko des Patienten für die Entwicklung einer Tollwut abzuwägen. Um das Risiko bei der Beendigung der Impfung abzuschätzen, werden die Tollwutantikörpertiter bestimmt.
Die Postexpositionsprophylaxe für eine zuvor gegen Tollwut geimpfte Person umfasst 1-m-Injektionen von Tollwut-Impfstoff i.m. an den Tagen 0 und 3, aber kein Tollwut-Immunglobulin.
Literatur zur Prävention
1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.
2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.
Wichtige Punkte
Weltweit verursacht die Tollwut jährlich Zehntausende von Todesfällen, meist in Lateinamerika, Afrika und Asien, wo die kanine Tollwut endemisch ist.
In den USA sterben nur wenige Menschen jährlich an Tollwut; sie wird in der Regel von Fledermäusen übertragen, aber möglicherweise auch durch Waschbären, Stinktiere oder Füchse.
Schmerzen und/oder Parästhesien an der Bissstelle mit anschließender Enzephalitis (die Unruhe und Agitiertheit verursacht) oder aufsteigender Lähmung.
Entnehmen Sie am Nacken eine Hautbiopsie für einen Fluoreszenz-Antikörpertest oder führen Sie eine Polymerase-Kettenreaktion von Speichel, Liquor oder Gewebe durch, wenn die Patienten eine unerklärliche Enzephalitis oder aufsteigende Lähmung haben.
Behandlen Sie die Patienten unterstützend.
Verabreichen Sie Personen mit hohem Risiko (z. B. Tierärzte, Tierhändler, Höhlenforscher, Arbeiter, die mit dem Virus umgehen, und Reisende in Endemiegebiete) das Rabies-Vakzin vor einer Exposition.
Nach dem Kontakt mit einem tollwutkranken oder tollwutverdächtigen Tier sind die Wunden gründlich zu reinigen und zu versorgen, dann sind der Tollwutimpfstoff und das Tollwut-Immunglobulin zu verabreichen.
Waschbären, Stinktiere oder Füchse, die eine Person gebissen haben, sollten als tollwütig angesehen werden. Da Fledermausbisse klein und schwer zu erkennen sind, ist der Kontakt mit einer Fledermaus eine absolute Indikation für Tollwut-Immunglobulin und Tollwut-Impfstoff.