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Rabies (Tollwut)

Von

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2017
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Quellen zum Thema

Tollwut ist eine virale Enzephalitis, übertragen durch den Speichel infizierter Fledermäuse und bestimmter anderer infizierter Säugetiere. Zu den Symptomen gehören Depression und Fieber, gefolgt von Agitiertheit, exzessivem Speichelfluss und Hydrophobie. Die Diagnose wird anhand einer serologischen Untersuchung oder Biopsie gestellt. Eine Impfung ist bei Menschen mit hohem Expositionsrisiko indiziert. Eine Postexpositionsprophylaxe umfasst die Wundreinigung und eine passive und aktive Immunprophylaxe und schützt, wenn prompt und sorgfältig durchgeführt, vor menschlicher Tollwut. Ansonsten verläuft die Krankheit so gut wie immer tödlich. Die Therapie ist symptomatisch.

Tollwut verursacht > 55.000 Todesfälle bei Menschen jedes Jahr weltweit, zumeist in Lateinamerika, Afrika und Asien, wo die kanine Tollwut endemisch ist. In den USA hat die Impfung der Haustiere die Tollwutfälle bei Menschen auf < 3 pro Jahr reduziert, die meist durch infizierte Fledermäuse übertragen werden. Infizierte Waschbären, Stinktiere und Füchse können Tollwut ebenfalls übertragen.

Tollwütige Tiere übertragen die Infektion über ihren Speichel, meist bei einem Biss. Selten kann das Virus durch eine oberflächliche Hautläsion oder durch die Schleimhäute von Augen, Nase und Mund eintreten. Das Virus wandert von der Eintrittsstelle über die peripheren Nerven zum Rückenmark (oder zum Hirnstamm, wenn der Patient ins Gesicht gebissen wurde), dann zum Gehirn. Es breitet sich dann vom ZNS über die peripheren Nerven in andere Bereiche des Körpers aus. Die Beteiligung der Speicheldrüsen und der Mundschleimhaut ist für die Übertragbarkeit verantwortlich.

Symptome und Beschwerden

An der Bissstelle können sich Schmerzen oder Parästhesien entwickeln. Die Schnelligkeit des Fortschreitens hängt vom viralen Inokulum und der Nähe der Wunde zum Gehirn ab. Die Inkubationszeiten liegen durchschnittlich bei 1–2 Monaten, sie können jedoch > 1 Jahr betragen.

Die initialen Symptome sind unspezifisch: Fieber, Kopfschmerzen und Krankheitsgefühl. Innerhalb von Tagen entwickelt sich eine Enzephalitis ("rasende Wut" bei 80% der Patienten) oder eine Lähmung ("stille Wut" in 20% der Fälle). Die Enzephalitis verursacht Ruhelosigkeit, Verwirrtheit, Agitiertheit, bizarres Verhalten, Halluzinationen und Schlaflosigkeit. Der Speichelfluss ist exzessiv, und Versuche, zu trinken, rufen schmerzhafte Spasmen der Larynx- und Pharynxmuskulatur hervor (Hydrophobie). Bei der paralytischen Form entwickelt sich eine aufsteigende Lähmung bis zur Tetraplegie ohne Delir und Hydrophobie.

Diagnose

  • Hautbiopsie

  • Manchmal PCR-Test von Flüssigkeits- oder Gewebeproben

Tollwut wird bei Patienten vermutet, die eine Enzephalitis oder aufsteigende Lähmung haben und eine Vorgeschichte mit einem Tierbiss oder Exposition gegenüber Fledermäusen aufweisen. Fledermausbisse können oberflächlich sein und übersehen werden.

Eine direkte Fluoreszenzantikörperuntersuchung einer bioptisch gewonnenen Probe aus der Haut des Nackens ist der diagnostische Test der Wahl. Die Diagnose kann auch durch einen PCR-Test von Liquor, Speichel oder Gewebe gestellt werden. Serum- und Liquorproben werden auf Antikörper gegen Tollwut getestet.

CT, MRT und EEG sind normal oder zeigen unspezifische Veränderungen.

Behandlung

  • Symptomatische Behandlung

Die Behandlung nach der Entwicklung der Tollwut ist nur unterstützend und beinhaltet schwere Sedierung (z. B. mit Ketamin und Midazolam) und Komfortmaßnahmen. Der Tod tritt meist innerhalb von 3–10 Tagen nach Einsetzen der Symptome ein. Wenige Patienten haben überlebt; viele hatten vor dem Auftreten der Symptome eine Immunprophylaxe erhalten. Es ist nachgewiesen, dass die Gabe von Rabies-Impfstoff und Immunglobulin nach der Entwicklung einer klinisch manifesten Tollwut eine sehr viel schnellere Verschlechterung verursachen kann.

Experimentelle Therapien mit Ribavirin, Amantadin, Interferon alpha und andere Medikamente werden manchmal verzweifelt versucht .

Prävention

Tollwütige Tiere können häufig durch ihr seltsames Verhalten erkannt werden; sie können agitiert und aggressiv, schwach oder gelähmt sein und können auch die Furcht vor Menschen verlieren. Nachtaktive Tiere (z. B. Fledermäuse, Stinktiere, Waschbären) können tagsüber unterwegs sein. Fledermäuse können ungewöhnliche Geräusche machen und Schwierigkeiten beim Fliegen haben. Man sollte sich einem Tier, bei dem eine Tollwut vermutet wird, nicht nähern. Die lokalen Gesundheitsbehörden sollten eingeschaltet werden, um das Tier zu entfernen.

Da Fledermäuse in den USA ein wichtiges Reservoir für Tollwutvirus und Fledermausbisse schwer zu entdecken sind, ist der Kontakt mit einer Fledermaus ein absolutes Indiz für die Postexpositionsprophylaxe.

Empfehlungen für die Präexpositions- und Postexpositionsprophylaxe sind verfügbar (1).

Vorbeugung Tollwutprophylaxe

Das humane Diploidzellen-Rabies-Vakzin (HDCV) ist sicher und wird für eine Präexpositionsprophylaxe bei Personen mit hohem Risiko empfohlen; dazu gehören Tierärzte, Tierhändler, Höhlenforscher, Arbeiter, die mit dem Virus umgehen, und Reisende in Endemiegebiete.

Es werden insgesamt drei 1-ml-Dosen i.m. jeweils an den Tagen 0 und 7 und zwischen Tag 21 und Tag 28 gegeben. Die Impfung bietet bis zu einem gewissen Grad lebenslangen Schutz. Der Schutz nimmt jedoch mit der Zeit ab. Wenn die Exposition wahrscheinlich anhält, wird eine serologische Untersuchung alle 6 Monate (bei kontinuierlicher Exposition) oder alle 2 Jahre (bei häufiger Exposition) empfohlen, und eine Auffrischimpfung wird verabreicht, wenn der Antikörpertiter unter einem bestimmten Wert liegt.

Postexpositionstollwutprophylaxe

Eine Tollwutexposition wird vermutet bei einem Biss, der durch die Haut geht, oder bei jedem Kontakt zwischen Schleimhaut oder defekter Haut und tierischem Speichel. Wenn eine Exposition stattfindet, sollten prompte, energische Prophylaxemaßnahmen ergriffen werden, die eine Tollwut beim Menschen fast immer verhindern können. Die Wunde wird sofort gereinigt und gründlich mit Seife und Wasser oder Benzalkoniumchlorid gespült. Tiefe, stichförmige Wunden werden mit Seifenwasser unter mäßigem Druck ausgespült. Die Wunden werden üblicherweise offen gelassen.

Eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) mit Rabies-Vakzin und -Immunglobulin (RIG) wird verabreicht in Abhängigkeit vom Tier, das gebissen hat, und von den Umständen (siehe Tabelle: Rabies-Postexpositionsprophylaxe). Die PEP wird begonnen, und das Gehirn des Tiers wird auf das Virus untersucht. Lokale oder staatliche Gesundheitsbehörden oder die CDC führen meist die Untersuchung durch und können weitere Behandlungsmaßnahmen einleiten.

Tipps und Risiken

  • Betrachten Sie Waschbären, Stinktiere oder Füchse, die eine Person tollwütig gebissen haben.

  • Da Fledermausbisse winzig und schwer zu erkennen sein können, geben Sie die Tollwutimpfung und Tollwut Immunglobulin an jeden, der Kontakt mit einer Fledermaus hatte.

Tabelle
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Rabies-Postexpositionsprophylaxe

Tierart

Beurteilung und Entsorgung des Tiers

Postexpositionsprophylaxe*

Stinktiere, Waschbären, Fledermäuse, Füchse, und die meisten anderen Fleischfresser

Gilt bis zum Beweis des Gegenteils durch negative Labortests als tollwütig

Erwägen Sie eine sofortige Impfung und Rabies-Immunglobulin.

Hunde, Katzen und Frettchen

Gesund und für 10 Tage zur Beobachtung verfügbar

Beginnen Sie keine Immunprophylaxe, es sei denn, das Tier entwickelt Symptome einer Tollwut.§

Unbekannt (entkommen)

Konsultieren Sie Vertreter des öffentlichen Gesundheitswesens.

Tollwütig oder vermutlich tollwütig

Impfen Sie sofort.

Erwägen Sie Rabies-Immunglobulin.

Nutztiere, kleine Nager (z. B. Eichhörnchen, Hamster, Meerschweinchen, Rennmäuse, Streifenhörnchen, Ratten, Mäuse), Hasenartige (Kaninchen, Hasen), große Nager (z. B. Murmeltiere, Biber) und andere Säugetiere

Einzelbeurteilung

Konsultieren Sie Vertreter des öffentlichen Gesundheitswesens.

Eine Immunprophylaxe ist fast nie erforderlich bei Bissen von Eichhörnchen, Hamstern, Meerschweinchen, Rennmäusen, Streifenhörnchen, Ratten, Mäusen und anderen kleinen Nagern oder Hasenartigen.

* Alle Bisse sind sofort mit Wasser und Seife zu reinigen.

Weil es schwierig ist, Fledermausbisse zu erkennen, ist eine Impfung indiziert, wenn ein Biss hinreichend wahrscheinlich ist, wenn also eine Person mit einer Fledermaus im Zimmer aufwacht oder ein kleines Kind mit einer Fledermaus gefunden wird.

Das Tier sollte eingeschläfert und möglichst bald untersucht werden. Ein Rückhalten zur Beobachtung wird nicht empfohlen. Der Impfstoff wird abgesetzt, wenn Rabies-Immunfluoreszenztests beim Tier negativ ausfallen. Nachkommen von Wildtieren und Haushunden oder -katzen gelten als Wildtiere, und Euthanasie und Tollwuttests gelten als der sicherste Ansatz. Eine Ausnahme können Tiere sein, die als Wolfshunde beschrieben werden, die Hunde sein können. In solchen Fällen empfiehlt es sich, die Gesundheitsbehörden zu konsultieren, bevor das Tier euthanasiert und getestet wird.

§ Wenn das Tier während des 10-tägigen Beobachtungszeitraums gesund bleibt, war es zum Zeitpunkt des Bisses nicht infektiös. Allerdings wird die Behandlung mit Rabies-Immunglobulin (RIG) und humanem Diploidzellen-Rabies-Vakzin (HDCV) bei den ersten Anzeichen von Tollwut bei Hunden, Katzen oder Frettchen, die jemanden gebissen haben, begonnen. Ein Tier mit Symptomen sollte sofort eingeschläfert und untersucht werden.

Wenn fachkundige Beratung vor Ort nicht verfügbar ist und Tollwut möglich erscheint, sollte eine sofortige Impfung erwogen werden.

Adaptiert nach Human Rabies Prevention --- Vereinigte Staaten, 2008 Empfehlungen des Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR03):1–26,28, 2008.

Zur PEP wird RIG 20 I.E./kg zur passiven Immunisierung rund um die Wunde infiltriert. Wenn das Injektionsvolumen für distale Bereiche (z. B. Finger, Nase) zu groß ist, wird ein Teil des RIG i.m. verabreicht (2). Diese Behandlung wird von HDCV zur aktiven Immunisierung begleitet. HDCV wird in einer Serie von vier 1-ml-Injektionen i.m. gegeben (vorzusweise in den M. deltoideus), beginnend am Tag der Exposition (Tag 0) in eine Extremität, die nicht für die RIG genutzt wurde. Die nachfolgenden Injektionen finden an den Tagen 3, 7 und 14 statt; immunsupprimierte Patienten erhalten eine 5. Dosis am 28. Tag. Selten kommt es zu einer schweren systemischen oder neuroparalytischen Reaktion; dann ist die Komplettierung der Impfung gegen das Risiko des Patienten für die Entwicklung einer Tollwut abzuwägen. Um das Risiko bei der Beendigung der Impfung abzuschätzen, werden die Tollwutantikörpertiter bestimmt.

Die PEP für eine Person, die bereits früher gegen Tollwut geimpft wurde, besteht in einer 1-ml-Injektion des HDCV i.m. an den Tagen 0 und 3, jedoch wird kein RIG gegeben.

Hinweis zur Prävention

  • 1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Empfehlungen des Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report57(RR03):1–26,28, 2008,

  • 2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report59(RR02):1–9, 2010.

Wichtige Punkte

  • Weltweit verursacht die Tollwut jährlich Zehntausende von Todesfällen, meist in Lateinamerika, Afrika und Asien, wo die kanine Tollwut endemisch ist.

  • In den USA sterben nur wenige Menschen jährlich an Tollwut; sie wird in der Regel von Fledermäusen übertragen, aber möglicherweise auch durch Waschbären, Stinktiere oder Füchse.

  • Schmerzen und/oder Parästhesien an der Bissstelle mit anschließender Enzephalitis (die Unruhe und Agitiertheit verursacht) oder aufsteigender Lähmung.

  • Entnehmen Sie am Nacken eine Hautbiopsie oder führen Sie eine PCR von Speichel, Liquor oder Gewebe durch, wenn die Patienten eine unerklärte Enzephalitis oder aufsteigende Lähmung haben.

  • Behandlen Sie die Patienten unterstützend.

  • Verabreichen Sie Personen mit hohem Risiko (z. B. Tierärzte, Tierhändler, Höhlenforscher, Arbeiter, die mit dem Virus umgehen, und Reisende in Endemiegebiete) das Rabies-Vakzin vor einer Exposition.

  • Reinigen Sie nach der Exposition gründlich die Wunden und entfernen Sie Fremdkörper, dann geben Sie den Rabies-Impfstoff und das Rabies-Immunglobulin.

  • Waschbären, Stinktiere oder Füchse, die eine Person gebissen haben, sollten als tollwütig angesehen werden. Da Fledermausbisse klein und schwer zu erkennen sind, ist der Kontakt mit einer Fledermaus eine absolute Indikation für Tollwut-Immunglobulin.

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