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Progressive Multifokale Leukoenzephalopathie (PML)

Von

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2017
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Quellen zum Thema

Eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) wird durch Reaktivierung des JC-Virus verursacht. Die Krankheit tritt in der Regel bei Patienten mit eingeschränkter zellvermittelter Immunität auf, insbesondere bei Patienten mit HIV-Infektion. PML führt zu einer subakuten und progressiven Demyelinisierung im ZNS und zu multifokalen neurologischen Defiziten, sie verläuft, meist innerhalb eines Jahres, letal. Die Diagnose erfolgt mittels MRT plus Liquor-PCR. Bei AIDS-Patienten kann die hochaktive antiretrovirale Therapie die Progression verlangsamen, und Patienten, die Immunsuppressiva erhalten, können sich bessern, wenn diese Medikamente abgesetzt werden. Die Therapie ist ansonsten symptomatisch.

Ätiologie

PML wird verursacht durch die Reaktivierung des JC-Virus, eines ubiquitären humanen Papovavirus, das typischerweise im Kindesalter aufgenommen wird und latent in den Nieren und eventuell anderen Geweben verbleibt (z. B. mononukleäre Zellen, ZNS). Das reaktivierte Virus zeigt einen Tropismus zu Oligodendrozyten. Die meisten Patienten, die eine PML entwickeln, haben eine gestörte zellvermittelte Immunität aufgrund von AIDS (dem häufigsten Risikofaktor), einer Krankheit des retikuloendothelialen Systems (z. B. Leukämie, Lymphom) oder anderen Störungen (z. B. Wiskott-Aldrich-Syndrom, Organtransplantation).

Das Risiko bei AIDS-Patienten steigt mit zunehmender HI-Viruslast. Die Prävalenz der PML ist aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes von effektiveren antiretroviralen Substanzen gesunken. Zunehmend erscheint PML als Komplikation einer immunmodulatorischen Therapie (z. B. monoklonale Antikörper wie Natalizumab, Rituximab). Die Messung von Serum-Antikörpern gegen das JC-Virus (JC-Virus-Index) kann helfen, das Risiko von PML bei Patienten unter Natalizumab zu beurteilen.

Symptome und Beschwerden

Benommenheit kann das erste Symptom sein. Eine Hemiparese ist der häufigste Befund. Aphasie, Dysarthrie und Hemianopsie sind ebenfalls häufig. Eine multifokale kortikale Läsion führt zu kognitiver Beeinträchtigung bei zwei Dritteln der Patienten. Sensorische, zerebelläre und Hirnstammdefizite können auftreten.

Kopfschmerzen und Krampfanfälle sind selten und kommen meist bei Patienten mit AIDS vor.

Die schrittweise, unausweichliche Progression führt zum Tod, meist innerhalb von 1–9 Monaten nach Beginn der Symptome.

Diagnose

  • MRT

  • Liquortests auf JC-Virus-DNA

Eine PML ist anzunehmen bei Patienten mit ungeklärter progressiver Hirnfunktionsstörung, v. a. bei Patienten mit herabgesetzter zellvermittelter Immunität.

Eine vorläufige Diagnose von PML wird anhand einer Kontrastmittel-MRT gestellt, die einzelne oder mehrere Läsionen der weißen Substanz auf T2-gewichteten Bildern darstellt. Ein Kontrastmittel hebt 5–15% der meist schwachen und peripheren Läsionen hervor. Eine CT kann nichtverstärkte Läsionen mit niedriger Dichte zeigen, ist aber deutlich weniger sensitiv als die MRT.

Der Liquor wird mittels PCR auf JC-Virus-DNA untersucht; ein positives Ergebnis mit passenden Befunden in der Bildgebung ist nahezu pathognomonisch. Routinemäßige Liquoruntersuchungen sind üblicherweise normal.

Serologische Tests sind nicht hilfreich. Eine stereotaktische Biopsie kann eine definitive Diagnose ermöglichen, wird aber selten angesetzt.

Behandlung

  • Symptomatische Behandlung

Die Behandlung von PML erfolgt hauptsächlich unterstützend.

Der experimentelle Einsatz von Arzneimitteln wie Cidofovir und anderen antiviralen Substanzen bringt keinen Nutzen. Die antiretrovirale Therapie (ART) bei AIDS-Patienten hat den Ausgang von PML verbessert, die Erhöhung der 1-Jahres-Überlebensrate ist von 10% auf 50% angestiegen. Jedoch können Patienten unter aggressiver antiretroviraler Therapie ein entzündliches Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) entwickeln. In IRIS erzeugt das sich erholende Immunsystem eine intensive Entzündungsreaktion gegen das JC-Virus, wodurch sich die Symptome verschlechtern. Eine Bildgebung nach Entwicklung eines IRIS zeigt eine größere Kontraststeigerung der Läsionen und kann ein erhebliches Hirnödem darstellen. Auch Glukokortikoide können helfen. Abhängig von der Schwere von IRIS und AIDS können Kliniker entscheiden, die ART abzusetzen.

Das Absetzen der Immunsuppressiva kann zu einer klinischen Besserung führen. Allerdings sind Patienten, die die Einnahme dieser Medikamente beenden, auch dem Risiko ausgesetzt, ein IRIS zu entwicklen.

Wenn sich eine PML bei Patienten entwickelt, die Natalizumab, eine andere immunmodulatorische Substanz oder ein Immunsuppressivum erhalten, sollte das Medikament abgesetzt und ein Plasmaaustausch durchgeführt werden, um Reste des zirkulierenden Medikaments zu entfernen.

Wichtige Punkte

  • Die Reaktivierung des ubiquitären JC-Virus, die in der Regel auf eine gestörte zellvermittlete Immunität zurückgeht, führt zur PML.

  • PML verursacht häufig Schwerfälligkeit, Hemiparese, Aphasie, Dysarthrie, Hemianopsie und kognitive Beeinträchtigung.

  • Führen Sie eine MRT und einen Liquortest auf JC-Virus-DNA bei Patienten durch, die eine gestörte zellvermittelte Immunität und eine unerklärte progressive Dysfunktion des Gehirns aufweisen.

  • Die Therapie von Patienten erfolgt unterstützend, und die zugrunde liegenden Störungen werden wie angegeben behandelt (z. B. durch Stoppen von Natalizumab, andere immunmodulatorische Arzneimittel oder ein Immunsuppressivum oder durch die Einleitung einer antiretroviralen Therapie, dabei muss sehr genau auf die Entwicklung eines entzündlichen Immunrekonstitutionssyndroms geachtet werden).

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