Rattenbissfieber wird entweder durch Streptobacillus moniliformis oder Spirillum minus. verursacht. Zu den Symptomen der streptobazillären Form gehören Fieber, Hautausschlag und Gelenkschmerzen. Die spirilläre Form verursacht Rückfallfieber, Exantheme und regionale Lymphadenitis. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Kultur (der streptobazillären Form) und manchmal ansteigende Antikörpertiter bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit Penicillin oder Doxycyclin.
Erreger des Rattenbissfiebers werden bei bis zu 10% der Rattenbisse auf den Menschen übertragen. Anamnestische Hinweise auf Rattenbisse können jedoch auch fehlen. Rattenbissfieber wird am häufigsten durch Rattenbisse verursacht, kann aber auch durch den Biss von jedem anderen Nagetier oder Fleischfresser, der Nagetiere jagt, verursacht werden. Sowohl die streptobazilläre als auch die spirilläre Form kommen vor allem bei Stadtbewohnern vor, die in beengten Verhältnissen leben, und bei biomedizinischem Laborpersonal.
Der typische Erreger variiert je nach geografischer Region:
USA und Europa: gewöhnlich Streptobacillus moniliformis
Asien: In der Regel das spiralförmige gramnegative Stäbchen vom Typ Spirillum minus
Streptobazilläres Rattenbissfieber
Streptobazilläres Rattenbiss-Fieber wird durch das pleomorphe gramnegative Stäbchenbakterium S. moniliformis hervorgerufen, einem Erreger, der im Oropharynx gesunder Ratten vorkommt. Epidemien wurden mit der Einnahme von nichtpasteurisierter, mit S. moniliformis kontaminierter Milch (Haverhill-Fieber) in Verbindung gebracht, die Infektion wird jedoch meist durch den Biss einer wilden Ratte oder Maus verursacht. Andere Nagetiere und Wiesel wurden auch damit in Verbindung gebracht.
Die primäre Wunde heilt meist prompt, aber nach einer Inkubationsphase von 1–22 (meist < 10 Tage) entwickelt sich rasch ein virusähnliches Syndrom und ruft Schüttelfrost, Fieber, Erbrechen sowie Rücken- und Gelenkschmerzen hervor. Die meisten Patienten entwickeln ca. 3 Tage später ein morbilliformes, petechiales oder vesikuläres Exanthem an den Händen und Füßen. Bei vielen Patienten kann sich innerhalb einer Woche eine migrierende Polyarthralgie oder septische Arthritis entwickeln, die meist die großen Gelenke asymmetrisch befällt und ohne Therapie über mehrere Tage oder Monate anhalten kann. Das Fieber kann zurückkehren, indem es über einen Zeitraum von Wochen bis Monaten unregelmäßig auftritt.
Eine bakterielle Endokarditis, septische Arthritis und Abszesse in Hirn- und anderen Geweben sind selten, aber schwerwiegend. Einige Patienten haben einen infizierten Perikarderguss und infizierte Amnionflüssigkeit.
Haverhill-Fieber (Erythema arthriticum epidemicum) ähnelt perkutan erworbenem Rattenbissfieber, aber mit mehr prominentee Pharyngitis und Erbrechen.
Spirilläres Rattenbissfieber (Sodoku)
S. minus ist ein gramnegativer, spiralförmiger Bazillus. Die Infektion erfolgt durch einen Rattenbiss oder gelegentlich durch einen Mäusebiss. Die Ingestion des Organismus verursacht die Krankheit nicht. Beginnt die Bisswunde zunächst zu heilen, kommt es nach 4 bis 28 (meist > 10) Tagen zu einem Wiederauftreten der Entzündung an der Stelle, begleitet von einem rezidivierenden Fieber und einer regionalen Lymphadenitis. Ein rotbraunes, gelegentlich urtikarielles Exanthem entwickelt sich manchmal, ist aber weniger auffällig als das streptobazilläre Exanthem. Häufig begleiten systemische Symptome das Fieber, eine Arthritis ist aber selten. Bei nichtbehandelten Patienten kommt es meist zu alle 4–8 Wochen wiederkehrenden 2- bis 4-tägigen Fieberzyklen, febrile Episoden rekurrieren aber nur selten > 1 Jahr.
Diagnose des Rattenbissfiebers
Klinische Untersuchung
Kultur (der streptobazillären Form) und gelegentlich steigende Antikörpertiter
Die Diagnose des Rattenbissfiebers ist klinisch. Die beiden Formen lassen sich in der Regel klinisch voneinander unterscheiden:
Bissstelle: Die Bissstelle bei streptobazillärem Rattenbissfieber, falls vorhanden, heilt typischerweise schnell, mit minimaler Restentzündung und ohne signifikante regionale Lymphadenopathie ab, während die Bissstelle bei spirillärem Rattenbissfieber persistiert, sich verhärtet und ulzerieren kann, mit assoziierter regionaler Lymphadenopathie.
Gelenke: Beim streptobazillären Rattenbissfieber ist die wandernde Polyarthralgie häufig, und bei einigen Patienten tritt eine septische Arthritis der großen Gelenke auf, während beim spirillären Rattenbissfieber Gelenkmanifestationen selten sind.
Die Haut: Der Ausschlag bei streptobazillärem Rattenbissfieber ist makulopapulös, petechial oder purpurähnlich und weist hämorrhagische Bläschen auf, die sich an den peripheren Extremitäten, vor allem an Händen und Füßen, entwickeln können und sehr leicht zu tasten sind. Der Ausschlag bei spirillärem Rattenbissfieber zeigt rotbraune Makula mit gelegentlicher Urtikaria.
Bestätigung von streptobazillärem Rattenbiss-Fieber
Die Diagnose des streptobazillären Rattenbiss-Fiebers wird durch Kultivierung des Organismus aus Blut oder Gelenkflüssigkeit bestätigt. Messbare Agglutinine entwickeln sich während der 2. oder 3. Woche und sind bei Titeranstieg diagnostisch wertvoll. Polymerase-Kettenreaktion (PCR) oder Enzymimmunoassay (ELISA)-Tests können hilfreich sein. Die Leukozytenzahl liegt zwischen 6000 und 30.000/mcl (zwischen 6 und 30 x 109/l). Nichttreponemale Syphilis serologische Tests (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] oder schnelles Plasma Reagin [RPR] Tests) können falsch positiv sein.
Bestätigung von spirillärem Rattenbiss-Fieber
Die Diagnose des spirillären Rattenbissfiebers wird bestätigt durch
Direkte Visualisierung von Spirillum aus Blutausstrichen oder Gewebe aus Läsionen oder Lymphknoten
Giemsa-Färbung oder Dunkelfelduntersuchung von Blut von inokulierten Mäusen
Direkte Visualisierung ist erforderlich, weil S. minus nicht auf synthetischen Medien kultiviert werden kann. Die Leukozytenzahl liegt zwischen 5000 und 30.000/mcl (zwischen 5 und 30 × 109/l).
Die VDRL-Ergebnisse sind bei der Hälfte der Patienten falsch-positiv. Die Krankheit kann leicht mit Malaria oder Borrelia recurrentis-Infektionen verwechselt werden, da beide durch rezidivierendes Fieber gekennzeichnet sind.
Prognose bei Rattenbissfieber
Unbehandelt hat ein Rattenbiss-Fieber eine Letalitätsrate von etwa 10%.
Behandlung des Rattenbissfiebers
Penicillin oder Doxycyclin
Die Behandlung des streptobazillären Rattenbissfiebers und des spirillären Rattenbissfiebers besteht in einer 14-tägigen Antibiotikatherapie, die in der Regel mit einem intravenösen Antibiotikum für 6 bis 7 Tage beginnt, bevor auf ein orales Antibiotikum umgestellt wird.
Das i.v. Antibiotikum ist in der Regel eines der folgenden:
Penicillin G 200.000 Einheiten alle 4 Stunden
Ceftriaxon 1 g einmal täglich
Eine höhere Dosis von i.v. Penicillin G kann bei Patienten mit schwerer Erkrankung bevorzugt werden.
Nach 6 oder 7 Tagen können Patienten, die sich klinisch gebessert haben, auf eines der folgenden oralen Antibiotika umgestellt werden, um die 14-tägige Behandlung abzuschließen:
Amoxicillin 500 mg 3-mal täglich
Ampicillin 500 mg 4-mal täglich
Penicillin V 500 mg 4-mal täglich
Orale Antibiotika können bei Patienten mit leichter Erkrankung während der gesamten Dauer der Therapie eingesetzt werden. Doxycyclin 100 mg oral alle 12 Stunden für 14 Tage wird für Patienten verwendet, die allergisch auf Penicillin reagieren.
Patienten mit S. moniliformis-Endokarditis erfordern hoch dosiertes Penicillin G plus Streptomycin oder Gentamicin für 4 Wochen.