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Herztransplantation

Von

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Eine Herztransplantation ist eine Option für Patienten, die eine der folgenden Erkrankungen haben und die weiterhin das Risiko zu sterben tragen sowie unerträgliche Symptome trotz optimaler medikamentöser Versorgung und Anwendung medizinischer Geräte haben.

Eine Transplantation kann auch bei Patienten indiziert sein, die

  • nicht von temporären Herzunterstützungsvorrichtungen nach Myokardinfarkt oder Herzchirurgie ohne Transplantation entwöhnt werden können

  • Leiden unter kardialen Folgeerscheinungen einer Lungenerkrankung, die eine Lungentransplantation erfordert

Die einzige absolute Kontraindikation für eine Herztransplantation ist

  • Pulmonale Hypertonie, die nicht auf die präoperative Behandlungen reagiert

Relative Kontraindikationen für eine Transplantation umfassen Organinsuffizienz (z. B. pulmonale, renale, hepatische) und lokale oder systemische infiltrierende Krankheiten (z. B. Herzsarkom, Amyloidose).

Allgemeine Kontraindikationen bei Transplantationen sollten auch in Betracht gezogen werden.

Alle Spenderherzen stammen von hirntoten Spendern, die gewöhnlich < 60 Jahre alt sein müssen, eine normale Herz- und Lungenfunktion hatten und keine koronare Herzkrankheit oder andere Herzkrankheiten in der Vorgeschichte. Spender und Empfänger müssen kompatible AB0-Typen besitzen und eine übereinstimmende Herzgröße haben. Ungefähr 25% der für eine Transplantation geeigneten Patienten versterben, bevor ein Spenderorgan zur Verfügung gestellt werden kann. Geräte zur Unterstützung der linken Herzkammer und künstliche Herzen können zwischenzeitlich hämodynamische Funktionen bei Patienten übernehmen, die auf eine Transplantation warten. Gedoch bergen diese Geräte ein hohes Risiko für eine Sepsis, ferner Geräteversagen und Thromboembolie.

Bridging- und Destination-HVADs

In den letzten Jahren haben sich implantierbare Herzunterstützungsvorrichtungen erheblich verbessert, und diese Vorrichtungen werden verwendet, um einige Patienten zu behandeln, die zuvor eine Herztransplantation benötigt hätten, sowie Patienten, für die eine Transplantation kontraindiziert ist. Diese Geräte werden in der Regel verwendet, um den linken Ventrikel als vorübergehende (Brücke-zu-Transplantation) oder langfristige (Ziel) Behandlung zu unterstützen. Infektionen, die von der Insertionsstelle der Antriebsstränge (drivelines) auf der Haut stammen können, sind ein Problem. Allerdings gibt es jetzt auch Patienten, die überlebt haben und denen es seit einigen Jahren, nachdem diese Geräte implantiert wurden, gut geht.

Vorgehensweise

Die Funktion der Spenderherzen wird durch hypothermische Aufbewahrung erhalten. Sie müssen innerhalb von 4–6 h transplantiert werden. Der Herzempfänger wird an eine Bypass-Pumpe angeschlossen und sein Herz entfernt, die Hinterwand des rechten Vorhofs aber in situ erhalten. Dann wird das Spenderherz an orthotoper Stelle (in seiner normalen Position) mit Aorten-, Pulmonalarterien und Pulmonalvenen-Anastomosen transplantiert; eine einzige Anastomose verbindet die Hinterwand des rechten Empfängervorhofs mit der des Spenderorgans. Die Verwendung eines in vitro-Pumpensystem, das den Zellstoffwechsel im Spenderorgan modifiziert und somit die Lebensfähigkeit des Transplantats > 4–6 h verlängert, wird derzeit untersucht.

Die immunsuppressiven Regime variieren, sind aber ähnlich wie nach Nierentransplantation oder Lebertransplantationen (z. B. monoklonale anti-IL-2-Rezeptor-Antikörper, ein Calcineurininhibitor, Kortikosteroide—siehe Tabelle Immunsuppressiva zur Behandlung einer Transplantatabstoßung).

Komplikationen

Abstoßung

Bei etwa 50-80% der Patienten kommt es zu mindestens einer Abstoßungskrise (im Durchschnitt 2-3); die meisten Patienten bleiben asymptomatisch, in 5% der Fälle aber entwickelt sich eine linksventrikuläre Fehlfunktion oder es kommt zu Vorhofarrhythmien. Einen Monat nach der Transplantation erreicht die Inzidenz einer akuten Abstoßung einen Höhepunkt. Im Laufe der nächsten 5 Monate nimmt sie ab und hat sich ein Jahr nach der Transplantation stabilisiert.

Zu den Risikofaktoren einer Abstoßung gehören

  • Jüngeren Alters

  • Weibliche Empfänger

  • Weibliche oder schwarz Spender

  • HLA Mismatching

  • Mögliche Zytomegalievirusinfektion (CMV)

Eine Transplantatschädigung kann irreversibel und somit für den Patienten katastrophal sein. Zur Beobachtung wird daher in der Regel einmal im Jahr eine Biopsie des Myokards durchgeführt, ferner werden Grad und Verteilung mononukleärer Zellinfiltrate sowie die Anwesenheit geschädigter Myozyten in den Proben bestimmt. Zur Differenzialdiagnose gehören perioperative Ischämie, CMV-Infektion und idiopathische B-Zell-Infiltration (Quilty-Läsionen).

Leichte Abstoßungsreaktionen (Grad 1) ohne erkennbare klinische Konsequenzen erfordern keine Behandlung, während mittelschwere bis schwere Abstoßungen (Grad 2-4) oder leichte Reaktionen mit klinischen Symptomen mit Kortikosteroiden (500 mg oder 1 g täglich über mehrere Tage) und Antithymozytenglobulin, falls notwendig, therapiert werden (siehe Tabelle Manifestationen der Herztransplantatabstoßung nach Kategorie). Die Abstufungsskala für die Abstoßung spiegelt den progressiven Grad der Abnormalität bei der histologischen Untersuchung von Biopsien wider.

Tabelle
icon

Manifestationen der Herztransplantatabstoßung nach Kategorie*

Ablehnungskategorie

Manifestationen

Hyperakut

Kardiogener Schock

Beschleunigt

Vorhofarrhythmie, kardiogener Schock

Akuttherapie

Herzinsuffizienz, Vorhofarrhythmie

Chronisch

Atemnot bei Anstrengung, geringe Stresstoleranz

* Die meisten Patienten mit Herztransplantatabstoßung sind asymptomatisch.

Herztransplantat-Vaskulopathie

Die Hauptkomplikation einer Herztransplantation ist eine Vaskulopathie des Herzallotransplantats. Es handelt sich um eine Form der Atherosklerose, die die Gefäßlumina diffus verengt oder verschließt (bei 25% der Patienten). Die Ursachen sind wahrscheinlich multifaktoriell. Es bestehen Zusammenhänge mit dem Alter des Spenders, mit kälte- und perfusionsbedingten Ischämien, Dyslipidämie, Immunsuppressiva, chronischer Abstoßungsreaktion und mit viralen Infektionen (Adenovirus bei Kindern, CMV bei Erwachsenen).

Um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen, werden zum Zeitpunkt der Myokardbiopsie oft auch Belastungstests zur Überwachung oder Koronarangiographien mit oder ohne intravaskuläre Sonographie durchgeführt.

Die Behandlung besteht in einer aggressiven Senkung des Lipidspiegels und der Gabe von Diltiazem.

Prognose

Die 1-Jahres-Überlebensrate nach einer Herztransplantation beträgt 85-90%. Danach liegt die jährliche Sterblichkeit bei 4%.

Pretransplantationsprädiktoren für 1-Jahres-Mortalität umfassen

  • Notwendigkeit der präoperativen Beatmung oder linksventrikulärer Unterstützungssysteme

  • Kachexie

  • Weiblich Empfänger oder Spender

  • Diagnosen außer Herzinsuffizienz oder CAD

Zu den Vorhersagen nach Transplantation gehören

  • Erhöhte CRP- (C-reaktive Protein-) und Troponinspiegel

Akute Abstoßungsreaktionen und Infektionen sind im Jahr nach der Transplantation die häufigsten Todesursachen; nach 1 Jahr versterben die Patienten am häufigsten an einer Vaskulopathie des Herzallotransplantats oder einer lymphoproliferativen Krankheit.

Der Funktionsstatus bei herztransplantierten Patienten, die ein Jahr überleben, ist hervorragend; wenn auch die Belastungskapazität noch unter den Normalwerten liegt, ist sie für die täglichen Aktivitäten zunächst ausreichend und kann sich im Laufe der Zeit im Zuge der erneuten Innervation mit sympathischen Nerven sogar verbessern. Über 95% dieser Patienten erreichen den New York Heart Association class I cardiac status und >70% werden wieder voll berufsfähig.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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