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Therapeutische Apherese

Von

Ravindra Sarode

, MD, The University of Texas Southwestern Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Apherese bezieht sich auf den Prozess der Trennung der zellulären und löslichen Blutkomponenten unter Verwendung einer Maschine. Die Apherese wird häufig an Spendern durchgeführt, bei denen Vollblut zentrifugiert wird, um Einzelkomponenten (z. B. Erythrozyten, Blutplättchen, Plasma, bezogen auf das spezifische Gewicht) zu erhalten, die zur Transfusion bei verschiedenen Patienten verwendet werden. Apherese kann auch therapeutisch zur Behandlung verschiedener Erkrankungen eingesetzt werden (1).

Die therapeutische Apherese umfasst den Plasmaaustausch und die Zytapherese

Apherese wird im Allgemeinen von gesunden Spendern toleriert. Dennoch gibt es hierbei viele kleinere und einige größere Risiken, die zu beachten sind.

  • Für eine Apherese ist die Anlage von großen i.v. Zugängen notwendig, durch die Komplikationen entstehen können (z. B. Blutung, Infektion, Pneumothorax).

  • Als Antikoagulans wird Citrat verwendet, das zu einer Verminderung des ionisierten Kalziums im Blut führt.

  • Der Ersatz des Patientenplasmas durch eine kolloidale Lösung (z. B. 5% Albumin oder frisches gefrorenes Plasma ersetzt nicht die IgG- und Gerinnungsfaktoren).

Die meisten Komplikationen bei der Apherese können durch eine engmaschige Überwachung des Patienten und geringe Änderungen beim Verfahren beherrscht werden. Trotzdem kommt es vereinzelt zu schweren Reaktionen, und sogar einige Todesfälle wurden berichtet.

Allgemeiner Hinweis

  • 1. Schwartz J, Padmanabhan A, Aqui N, et al: Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice–Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue. J Clin Apheresis 31: 149–338, 2016. doi:10.1002/jca.21470.

Plasmapherese

Plasmapherese bezieht sich auf den Prozess der Trennung von Plasma aus Blut, typischerweise durch Zentrifugation oder Filtration. Plasmapherese wird häufig mit Blutspenden durchgeführt, um Plasma für die Transfusion zu erhalten. Da Spender normalerweise nur 1 Einheit (etwa 500 ml) Blut abgeben und sich in einem guten Gesundheitszustand befinden müssen, ist es nicht erforderlich, das entfernte Plasma zu ersetzen.

Plasmapherese kann auch therapeutisch durchgeführt werden, um bestimmte schädliche Substanzen (z. B. Autoantikörper, Immunkomplexe) zu entfernen, die im Plasma zirkulieren. Da große Mengen an Plasma entfernt werden müssen, werden die Patienten mit Plasma gesunder Spender transfundiert. Daher wird der Prozess als Plasmaaustausch bezeichnet.

Plasma-Austausch

Durch den therapeutischen Plasmaaustausch werden Plasmakomponenten aus dem Blut entfernt. Mit Hilfe eines Blutzellseparators wird dem Patienten Plasma entzogen und Erythrozyten und Thrombozyten mit Plasma oder einer entsprechenden Ersatzflüssigkeit zurückgegeben. Hierbei wird 5% Albumin gegenüber gefrorenem Frischplasma bevorzugt (außer bei Patienten mit einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura), da es weniger Reaktionen verursacht und dadurch keine Infektionen übertragen werden können. Der therapeutische Plasmaaustausch ähnelt der Dialyse, aber über den Austausch können zusätzlich proteingebundene toxische Substanzen entfernt werden. Durch einen einfachen Volumenaustausch werden etwa 65% dieser Komponenten entfernt.

Einen klinischen Nutzen hat der Plasmaaustausch bei solchen Erkrankungen, bei denen das Plasma ein bekanntes Pathogen enthält, das mittels der Plasmapherese schneller entfernt werden kann, als sie durch den Körper nachproduziert wird. Beispielsweise kann sie bei schnell progressiven Autoimmunkrankheiten eingesetzt werden, um schädliche Plasmakomponenten, z. B. Kryoglobuline oder antiglomeruläre Basalmembranantikörper zu entfernen. Eine parallel verabreichte immunsuppressive Therapie unterdrückt deren zukünftige Bildung.

Es gibt zahlreiche komplexe Indikationen für einen Plasmaaustausch. Kliniker folgen typischerweise den Richtlinien zur Anwendung der therapeutischen Apherese der American Society for Apheresis (1). Die Häufigkeit des Plasmaaustauschs, das entfernte Volumen, die Ersatzflüssigkeit und andere Variablen müssen für jeden Patienten individuell angepasst werden.

Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin kann durch Adsorption über einer Säule (LDL-Apherese genannt) selektiv aus dem Plasma entfernt werden.

Bei der Photopherese werden mononukleäre Zellen selektiv durch Zentrifugation entfernt und mit photoaktivierbaren Arzneimitteln behandelt (z. B. 8-Methoxypsoralen), die dann mit UV-Licht aktiviert werden; dies ist eine Form der Immunmodulationstherapie.

Bei der Immunadsorption wird ein Antikörper oder Antigen aus dem Plasma durch die Kombination mit einem Antigen oder Antikörper, das/der ausgewählt wird, um den angestrebten Antikörper oder das angestrebte Antigen über einer Säule zu binden, entfernt.

Die Komplikationen des Plasmaaustauschs gleichen denen der therapeutischen Zytapherese.

Zytapherese

Bei der Zytapherese werden die zellulären Komponenten des Blutes (z. B. Erythrozyten, Leukozyten, Blutplättchen) getrennt. Dies geschieht häufig bei Blutspenden, sodass jede Komponente an einen anderen Empfänger abgegeben werden kann. Die Cytapherese kann auch therapeutisch durchgeführt werden, um überschüssige oder defekte Zellkomponenten zu entfernen.

Therapeutische Zytapherese

Mit der therapeutischen Zytapherese werden zelluläre Bestandteile aus dem Blut entfernt und das Plasma dem Patienten zurückgeführt.

Sie wird am häufigsten eingesetzt, um defekte Erythrozyten zu eliminieren und normale zurückzuführen. Bei Patienten mit Sichelzellanämie wird sie bei akutem Thoraxsyndrom, Schlaganfall, Schwangerschaft oder häufigen schweren Sichelzellkrisen eingesetzt. Mit dem Erythrozytenaustausch können Hämoglobin S-Werte von < 30% ohne das Risiko einer gesteigerten Blutviskosität, wie sie bei erhöhten Hämatokritwerten durch normale Transfusionen auftreten kann, erreicht werden.

Die Zytapherese kann darüber hinaus eingesetzt werden, um eine schwere Thrombozytose oder Leukozytose (Zytoreduktion) bei akuter Leukämie oder bei verschnellerter Leukämie oder in der Blastenkrisenphase der chronischen myelogen Leukämie und bestehendem Blutungsrisiko zu behandeln. Außerdem kommt sie in der Therapie von Thrombosen sowie pulmonalen oder zerebralen Komplikationen, wie sie bei einer starken Leukozytose (Leukostase) auftreten können, zum Einsatz.

Die therapeutische Thrombozytenentfernung (Thrombozytenpherese) ist bei Thrombozytose wirksam, da Thrombozyten nicht so schnell ersetzt werden wie Leukozyten. Durch ein oder zwei aufeinander folgende Zytapheresen können die Thrombozytenzahlen in sichere Bereiche zurückgeführt werden.

Mit der therapeutischen Entfernung von Leukozyten (Leukapherese) können mit wenigen Prozeduren mehrere Kilogramm Leukozyten (Buffy Coat) entfernt werden, wodurch eine Leukostase gemindert wird. Dennoch kann die Reduktion der Leukozytenzahlen selbst nur mäßig ausfallen und nur vorübergehend sein.

Darüber hinaus findet die Zytapherese Anwendung bei der Sammlung von peripheren Blutstammzellen für eine autologe oder allogene Blutstammzelltransplantation (als Alternative zur Knochenmarktransplantation) und bei der Sammlung von Lymphozyten zur Verwendung im Rahmen einer immunmodulatorischen antineoplastischen Therapie (adoptive Immuntherapie).

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