Qualifizierte Pflegeeinrichtungen

1. 1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114

Von COVID-19 sind ältere Erwachsene in Pflegeheimen in den Vereinigten Staaten unverhältnismäßig stark betroffen. Bis August 2022 gab es 1.163.417 bestätigte COVID-19-Fälle und 154.578 Todesfälle bei Pflegeheimbewohnern. Darüber hinaus gibt es 1.250.427 bestätigte Fälle und 2.564 Todesfälle beim Pflegeheimpersonal (1). Diese Zahlen verdeutlichen die unverhältnismäßig hohe Sterblichkeitsrate aufgrund von COVID-19 bei älteren Erwachsenen in Pflegeheimen. Daraufhin haben viele Familienmitglieder ihre Angehörigen aus dem Pflegeheim geholt. Zahlreiche Mitarbeiter von Pflegeheimen litten während der Pandemie unter moralischen Problemen und Burnout und verließen das Pflegeheim und in einigen Fällen auch den Beruf. Außerdem wurden während der COVID-19-Pandemie etwa 300 Pflegeheime geschlossen, und es wird erwartet, dass in Zukunft noch mehr geschlossen werden. Erfreulicherweise ist die Zahl der Todesfälle bei Bewohnern und Personal von Pflegeheimen zurückgegangen, seit die COVID-19-Impfstoffe verfügbar sind. Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) berichten, dass etwa 87% der Pflegeheimbewohner eine Grundimpfung und fast 88% eine Auffrischung erhalten haben (1).

1. 1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Aufgerufen am 19.08.2022.

Ärzte müssen die erstmalige Aufnahme der Bewohner in ein Pflegeheim zum Abschluss bringen. Dann können sie die routinemäßige Nachsorge der Bewohner an eine Krankenschwester oder Arzthelferin übergeben, die sich mit dem Arzt bei den Besuchen der Bewohner abwechseln. Die Besuche müssen so oft wie medizinisch notwendig erfolgen, jedoch mindestens alle 30 Tage in den ersten 90 Tagen und danach mindestens einmal alle 60 Tage; in einigen Staaten ist jedoch mindestens ein Besuch alle 30 Tage erforderlich. Bei Pflegebedürftigen können Pflegefachkräfte die Bewohner (Patienten) selbstständig betreuen, je nachdem, ob ihr Zustand eine unabhängige Praxis erlaubt.

Während der routinemäßigen Besuche sollten die Patienten untersucht, ihr Medikamentenstatus beurteilt und nach Bedarf Labortests angefordert werden. Die Befunde sind in der Patientenakte zu dokumentieren, um andere Mitarbeiter auf dem Laufenden zu halten. Einige Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen beschränken ihre Praxis auf Pflegeheime. Sie stehen für Teamaktivitäten und Personalausbildung zur Verfügung und besprechen sich mit anderen Mitarbeitern, was, anders als eilige Visiten jeden zweiten Monat, eine bessere Versorgung fördert. Einige Pflegekräfte und Ärzte arbeiten zusammen, um die Erkrankungen des Patienten zu handhaben. Gegebenfalls können Pflegekräfte durch die Verabreichung von Antibiotika und die Überwachung von IV-Zugängen, Absaugvorrichtungen und manchmal der Beatmungsgeräte verhindern, das die Patienten hospitalisiert werden. Viele Ärzte arbeiten eng mit einem Krankenpfleger oder einer Arzthelferin zusammen, um eine teambasierte Versorgung zu gewährleisten.

Erkennen und Verhindern von Missbrauch ist ebenfalls eine Aufgabe von Ärzten, Krankenschwestern und weiterem medizinischem Fachpersonal. Alle an der Altenpflege beteiligten Fachkräfte sollten vertraut sein mit Anzeichen von Missbrauch oder Vernachlässigung und zur Intervention bereit sein, wenn Gewalt gegen ältere Menschen anzunehmen ist. Eine öffentliche Interessenvertretung existiert, Pflegeheime können von den Zulassungsbehörden vorgeladen werden.

Die Regierungen von Saat und Bundesstaaten sind rechtlich dafür verantwortlich, dass eine Einrichtung eine gute Versorgung bietet; Inspektoren versuchen, die Qualität einer Einrichtung zu beurteilen und Mängel aufzudecken durch Überprüfung der Ergebnisse, Überwachung der Betreuung, Gespräche mit Patienten und Mitarbeitern und Durchsicht der Patientenakten.

Die COVID-19-Pandemie hat eine Reihe von Problemen mit der Qualität der Pflege in Pflegeheimen aufgezeigt und die staatlichen Aufsichtsbehörden veranlasst, die Pflege in Pflegeheimen genauer unter die Lupe zu nehmen. Als Reaktion darauf haben die Aufsichtsbehörden das Personal von Pflegeheimen verstärkt in der Infektionskontrolle geschult und verlangen in einigen Staaten, dass Pflegeheime über hauptamtliches Personal mit Fachkenntnissen in der Infektionsprävention verfügen. Im Jahr 2022 setzten die National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAM) den Ausschuss für die Qualität der Pflege in Pflegeheimen ein, um den Zustand der Pflegeheimpflege in den Vereinigten Staaten zu untersuchen. Dieser Ausschuss gab Empfehlungen zur Verbesserung der Pflege in Pflegeheimen ab (1):

• Umfassende, personenzentrierte und gerechte Pflege, die die Gesundheit, Lebensqualität und Sicherheit der Pflegeheimbewohner gewährleistet, die Autonomie der Bewohner fördert und Risiken beherrscht

• Sicherstellung einer gut vorbereiteten, befähigten und angemessen entlohnten Belegschaft

• Erhöhung der Transparenz und Rechenschaftspflicht in Bezug auf Finanzen, Betrieb und Eigentum

• Schaffung eines rationelleren und solideren Finanzierungssystems

• Entwicklung eines wirksameren und reaktionsfähigeren Qualitätssicherungssystems

• Ausweitung und Verbesserung der Qualitätsmessung und kontinuierlichen Qualitätsverbesserung

• Einführung von Gesundheitsinformationstechnologie in allen Pflegeheimen

In den nächsten Jahren müssen sich die Bemühungen auf die Umsetzung dieser Empfehlungen konzentrieren, um sicherzustellen, dass gefährdete ältere Erwachsene die qualitativ hochwertige und sichere Pflege erhalten, die sie verdienen.

1. 1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526

Wird ein Krankenhausaufenthalt notwendig, sollte sich der Arzt, der sich um einen Patienten im Pflegeheim kümmert, mit dem behandelnden Arzt dieses Patienten im Krankenhaus koordinieren. Ein Krankenhausaufenthalt wird jedoch wegen der damit verbundenen Risiken, wie z. B. Infektionen im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung, nach Möglichkeit vermieden.

Wenn Patienten an ein Krankenhaus überwiesen werden, sollten sie ihre medizinischen Unterlagen sowie ihre Patientenverfügungen und medizinischen Anordnungen (oder ärztlichen Anweisungen) für lebenserhaltende Behandlungen mitnehmen. Es ist hilfreich, wenn eine Krankenschwester im Krankenhaus vom Pflegeheim angerufen wird, um die Diagnose und den Grund für die Verlegung zu erklären und den funktionellen und psychischen Ausgangszustand des Patienten, Medikamente und Patientenverfügungen zu beschreiben.

Kehren die Patienten aus dem Krankenhaus in das Pflegeheim zurück, sollte analog eine Krankenschwester im Krankenhaus mit einer Krankenschwester im Pflegeheim telefonieren. Viele Pflegeheime verwenden für alle Transfers ein SBAR-Formular (Situation, Hintergrund, Beurteilung, Empfehlung), um sicherzustellen, dass dem Krankenhaus relevante Informationen zur Verfügung gestellt werden (siehe das SBAR-Toolkit unter http://www.bsar.com/) Institute for Healthcare Improvement).

Pflege im Pflegeheim ist teuer, im Jahr 2021 durchschnittlich etwa $95.000 pro Jahr (1). In den USA betrugen die Pflegeheimkosten im Jahr 1980 US$ 21 Mrd., im Jahr 2000 US$ 70 Mrd., im Jahr 2005 US$ 121,9 Mrd. und im Jahr 2015 > US$ 157 Mrd. Bund und Länder zahlen fast 75% der Kosten über Medicare, Medicaid und die USA Department of Veterans Affairs (VA)

1. 1. Genworth: Cost of Care Survey. Aufgerufen am 12.09.2022.

Kritiker empfehlen Folgendes:

• Der Erstattungsbetrag kann zu niedrig sein, wodurch die Patienten nur limitierten Zugang zu Rehabilitation und Dienstleistungen zur Verbesserung der Lebensqualität bekommen, v. a. Patienten mit Demenz.

• Die finanziellen Anreize für restaurative Pflege und Rehabilitation für Patienten mit eingeschränkter Funktionsfähigkeit können unzureichend sein.

• Pflegeheime können angeregt werden, Abhängigkeit zu fördern oder die Notwendigkeit für Pflege auf höchster Stufe aufrechtzuerhalten, um die Erstattung zu maximieren.

Im Oktober 2019 änderte Medicare die Erstattungsmethode für qualifizierte Pflegeeinrichtungen vom Modell der Ressourcennutzungsgruppen (Resource Utilization Groups, RUGS) auf das patientenorientierte Zahlungsmodell (Patient Driven Payment Model, PDPM). Bei RUGS wurde in erster Linie das Volumen der erbrachten Therapieleistungen als Grundlage für die Vergütungseinstufung herangezogen, wodurch ein Anreiz für qualifizierte Pflegeeinrichtungen geschaffen wurde, Leistungen für Patienten unabhängig von deren Bedürfnissen zu erbringen. PDPM misst die für die Patienten erbrachten Leistungen im Vergleich zum Leistungsvolumen des Pflegeheims insgesamt. PDPM umfasst fünf fallmixbereinigte Komponenten (physikalische, ergotherapeutische und logopädische Behandlungen sowie Pflege- und therapieunabhängige Zusatzleistungen) und eine nicht fallmixbereinigte Komponente, um den Ressourcenverbrauch zu berücksichtigen, der nicht nach Patient variiert.

Präferenzen und Bedürfnisse des Patienten können am wirksamsten durch ein umfassendes geriatrisches Assessment bestimmt werden, inkl. Identifizierung und Beurteilung aller Erkrankungen und Bewertung der Funktionsfähigkeit des Patienten. Zu Behinderung führende oder belastende Störungen–am häufigsten Demenz, Inkontinenz und Immobilität–können das Erwägen eines Pflegeheims auslösen. Allerdings kann selbst eine moderate Besserung einer Erkrankung die Notwendigkeit eines Pflegeheims vermeiden (siehe Tabelle Strategien zur Vermeidung von Heimunterbringung). Ältere Menschen sind die Hauptnutzer von Langzeitpflegediensten und umfassen (1)

• 84% of nursing home residents

• 95% der Hospizpatienten

• 93% der Bewohner von Pflegeheimen

• 82% der Patienten zu Hause Gesundheit

• 63% der Teilnehmer an Dienstleistungen für Erwachsene

Pflegeheime unterscheiden sich in der Art der angebotenen medizinischen, pflegerischen und sozialen Leistungen. Einige Staaten legen Mindestquoten von Krankenschwestern und Patienten fest, die strenger sind als die Anforderungen des Bundes; das Zahlenverhältnis zwischen sonstigen Mitarbeitern und Patienten unterscheidet sich erheblich.

Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen sollten Familien bei der Auswahl eines Pflegeheims unterstützen, das den Bedürfnissen des Patienten entspricht. Praktizierende sollten die folgenden Punkte in Betracht ziehen:

• Welches klinische Versorgungsmodell das Pflegeheim verwendet (z. B. private Einzelarztpraxen, große Netzwerke von Hausärzten, die eine bestimmte Gruppe von Pflegeheimen routinemäßig besuchen)

• Welche Krankenhäuser Transfer-Vereinbarungen mit dem Pflegeheim haben

• Welche besonderen therapeutischen Leistungen, Palliativbetreuung, Hospiz, akute Rehabilitation und andere Dienste zur Verfügung stehen

• Ob die Mitarbeiter Vollzeit- oder Teilzeitbeschäftigte sind

• Was die medizinische Versorgung des Patienten umfasst, besonders wenn es ein von Medicare finanziertes Programm ist, das bestimmte Aspekte der laufenden medizinischen Versorgung abdeckt, jedoch keine langfristige Obhut

• Welche Leistungen im Pflegeheim verfügbar sind (z. B. Physio-, Ergo- und Sprachtherapie)

• Welche angemessenen Freizeitaktivitäten sind möglich?

1. 1. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(43), 2019.