Die Behandlung unterernährter Patienten erfordert unterstützende Maßnahmen zur Ernährung, um fettfreie Körpermasse aufzubauen. Die orale Nahrungsaufnahme ist für anorektische Patienten oder Menschen mit Ess- oder Absorptionsstörungen schwierig. Oft wird für kritisch kranke Patienten eine Ernährungsunterstützung benötigt (1).
Zu den verhaltenssteuernden Maßnahmen, die die Nahrungsaufnahme manchmal verbessern können, gehören die folgenden:
Ermunterung der Patienten zum Essen
Erwärmen oder Würzen von Lebensmitteln
Bereitstellung bevorzugter oder stark gewürzter Speisen
Anregung zum Verzehr kleiner Portionen
Planen anderer Pflegemaßnahmen oder Aktivitäten um die Mahlzeiten herum
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Reichen verhaltenssteuernde Maßnahmen nicht aus, ist eine Nahrungsunterstützung – orale Ernährung, Ernährung über eine Magensonde oder parenterale Ernährung – indiziert, ausgenommen hiervon sind sterbende oder schwer demente Patienten.
Allgemeine Literatur
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.
Einschätzung des Nährstoffbedarfs
Der Nährstoffbedarf kann im Vorhinein berechnet werden, sodass Interventionen geplant werden können. Der Bedarf lässt sich über Formeln abschätzen oder mit indirekter Kalorimetrie messen. Indirekte Kalorimetrie erfordert die Verwendung einer metabolischen Karte (geschlossenes Rückatmungssystem, das den Energieumsatz ermittelt auf der Grundlage der gesamten CO2-Produktion), die ein spezielles Know-how erfordert und nicht immer verfügbar ist. Dabei werden der Gesamtenergieverbrauch (TEE = total energy expenditure) und der Proteinbedarf ermittelt.
Energieumsatz
Der Gesamtenergieumsatz ergibt sich auf der Basis des Körpergewichts, des Aktivitätsumfangs und der jeweiligen Stoffwechselbelastungen (metabolische Erfordernisse). Der TEE reicht von 30 bis 35 kcal/kg/Tag für Personen, die sitzende Tätigkeiten ausüben und keinen Belastungen ausgesetzt sind, bis zu 45 kcal/kg/Tag für schwerkranke Patienten. Der TEE entspricht der Summe aus:
dem Grundumsatz (Resting metabolic rate, RMR), der in der Regel etwa 70% des TEE beträgt,
der vom Nahrungsstoffwechsel beanspruchten Energie (10% der TEE) und
der bei körperlicher Aktivität umgesetzten Energie (20% der TEE).
Unterernährung kann den Anteil des Grundumsatzes bis auf 20% herabsetzen. Umstände wie schwere Krankheiten, Infektionen, Entzündungen, Traumata oder Operationen, die den Stoffwechsel beanspruchen, können den Bedarf für den Grundumsatz erhöhen, doch steigt der Kalorienverbrauch selten um > 50%.
Die Mifflin-St.-Jeor-Gleichung berechnet den Grundumsatz genauer und mit weniger Fehlern als die häufig verwendete Harris-Benedict-Gleichung und liefert in der Regel Ergebnisse, die innerhalb von 20% der mit indirekter Kalorimetrie gemessenen Ergebnisse liegen. Die Mifflin-St.-Jeor-Gleichung berechnet den Grundumsatz wie folgt:
Der TEE lässt sich über die Addition von etwa 10% des Grundumsatzes für sitzende Personen bis etwa 40% des Grundumsatzes für schwerkranke Menschen abschätzen.
Proteinbedarf
Für gesunde Menschen wird ein Proteinbedarf von 0,8 g/kg/Tag angenommen. Die Anforderungen können jedoch für folgende Personen höher sein (siehe Tabelle Geschätzter täglicher Proteinbedarf eines Erwachsenen):
Patienten mit metabolischem Stress
Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen
Patienten > 70 Jahre
Bewertung der Reaktion auf unterstützende Maßnahmen zur Ernährung
Es gibt keinen Goldstandard, um die Reaktion auf die Ernährungsunterstützung zu beurteilen. Ärzte verwenden häufig folgende Indikatoren zur Bestimmung der fettfreien Körpermasse:
Body Mass Index (BMI)
Analyse der körperlichen Konstitution
Körperfettverteilung (siehe Überblick über Unterernährung: Körperliche Untersuchung und Fettleibigkeit: Analyse der Körperzusammensetzung)
Die Stickstoffbilanz, die Reaktion auf Hautantigene, die Messung der Muskelkraft und die indirekte Kalorimetrie können auch zur Beurteilung der Reaktion auf die Ernährungsunterstützung verwendet werden.
Die Stickstoffbilanz, die das Verhältnis zwischen Proteinbedarf und vorhandenem Protein widerspiegelt, errechnet sich aus der Differenz zwischen der zugeführten Stickstoffmenge und dem Verlust von Stickstoff. Eine positive Bilanz, bei der mehr Stickstoff aufgenommen als verloren wurde, steht für eine adäquate Zufuhr. Eine exakte Messung ist nicht realisierbar, doch lässt sich die Stickstoffbilanz über die Reaktion auf Ernährungsmaßnahmen abschätzen:
Die Stickstoffaufnahme wird anhand der Proteinzufuhr berechnet: Stickstoff (g) entspricht Protein (g)/6,25.
Der etwaige Stickstoffverlust ergibt sich aus der Summe der Ausscheidung im Harn (entsprechend dem ungefähren Stickstoffgehalt im 24-h-Urin), im Stuhl (geschätzt auf 1 g/Tag, wenn Stuhl produziert wird; vernachlässigbar, wenn kein Stuhl produziert wird) und weiteren nicht exakt erfassten Verlusten, die auf 3 g geschätzt werden.
Die Reaktion auf Hautantigene, mit der sich eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion feststellen lässt, normalisiert sich häufig, wenn ein Patient auf unterstützende Maßnahmen zur Ernährung anspricht. Jedoch beeinflussen auch andere Faktoren diese Reaktion.
Die Muskelkraft weist indirekt auf ein Anwachsen der fettfreien Körpermasse hin. Sie kann quantitativ mittels Dynamometrie des Händedrucks oder elektrophysiologisch über die Stimulation des Nervus ulnaris mit einer Elektrode gemessen werden.
Die Konzentration von Akute-Phase-Reaktanten unter den Serumproteinen (besonders kurzlebige Proteine wie Präalbumin [Transthyretin], Retinol-bindendes Protein und Transferrin) korreliert manchmal mit einem verbesserten Ernährungszustand, korreliert jedoch besser mit entzündlichen Erkrankungen.
Wichtige Punkte
Verhaltenssteuernde Maßnahmen können die Notwendigkeit einer Ernährungstherapie abwenden.
Die Prognose des Energiebedarfs eines Patienten erfolgt anhand von Gewicht, Geschlecht, Aktivität und dem Grad an Stoffwechselbelastungen (z. B. nach schwerer Krankheit, Trauma, Verbrennungen oder kürzlich stattgehabter Operation).
Der normale Proteinbedarf beträgt 0,8 g/kg/Tag, aber diese Menge ist entsprechend anzupassen bei einem Alter > 70 oder wenn der Patient unter Nierenversagen oder Stoffwechselbelastungen leidet.
.Das Ansprechen auf unterstützende Maßnahmen zur Ernährung ist anhand der fettfreien Körpermasse und/oder anderer Indikatoren (z. B. Stickstoffbilanz, Reaktion auf Hautantigene, Muskelstärke, Gehalt an Akute-Phase-Reaktanten-Serumproteinen) zu bewerten.