Bei der Injektion einer Bursa trochanterica wird die Bursa und/oder der Bereich um die Bursa mit einer Nadel punktiert und ein Anästhetikum, häufig zusammen mit Glukokortikoiden, injiziert, um das Schmerzsyndrom des Trochanter major zu behandeln.
Man geht heute davon aus, dass eine isolierte Trochanter-Bursitis selten vorkommt, und die seitlichen Hüftschmerzen werden eher als Schmerzsyndrom des Trochanter major bezeichnet, das meist auf eine Tendinopathie des M. gluteus medius und M. gluteus minimus zurückzuführen ist, manchmal mit einer damit verbundenen Bursitis. Allerdings ist die Injektionstechnik (die auf den Punkt der maximalen Empfindlichkeit abzielt) die gleiche für sowohl isolierte trochantäre Bursitis als auch für das Schmerzsyndrom des Trochanter major.
Die tiefen Schleimbeutel (trochantär, subakromial oder anserin) liegen zwischen Knochen und darüberliegenden Sehnen. Eine Schleimbeutelentzündung eines tiefen Schleimbeutels manifestiert sich nur selten mit einer sichtbaren Schwellung oder einem Erythem.
(Siehe auch Bursitis.)
Indikationen für die Injektion der Bursa trochanterica
Für Glukokortikoid-Injektionen zur Behandlung von Entzündungen
Die Symptome des großen Trochanterschmerzsyndroms lassen sich wirksam durch Ruhe, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Dehnungstherapie behandeln. Wenn die Trochanterschmerzen trotz konservativer Maßnahmen persistieren, kann eine Injektion in den Bereich der Bursa eine rasche Linderung bewirken.
Eine Aspiration von Flüssigkeit aus der Bursa trochanterica ist nicht zu erwarten.
Kontraindikationen für die Injektion der Bursa trochanterica
Absolute Kontraindikationen
Darüber liegende Zellulitis oder Hautgulzera, Bakteriämie, angrenzende Gelenkprothese
Überempfindlichkeit gegen eine injizierte Substanz
Bei Glukokortikoid-Injektion, Verdacht auf septische Bursitis
Relative Kontraindikationen
Nicht erkannte Sehnen- oder Muskelverletzung: Die Analgesie durch eine Glukokortikoidinjektion könnte eine korrekte Diagnose verzögern.
Unzureichend eingestellter Diabetes: Jeder Nutzen von Glukokortikoiden ist gegen das Risiko einer kurzfristigen Verschlechterung der Blutzuckereinstellung abzuwägen.
Nichtansprechen auf vorherige Glukokortikoid-Injektionen an derselben Stelle (obwohl diese Empfehlung nicht systematisch untersucht wurde).
Eine Koagulopathie stellt keine Kontraindikation dar (1).
Komplikationen bei der Injektion der Bursa trochanterica
Komplikationen sind selten und umfassen:
Subkutane Fettatrophie, Hautatrophie und Fistelbildung sowie vorübergehende Depigmentierung der Haut aufgrund einer versehentlichen subkutanen Glukokortikoidinjektion
Infektion
Bei diabetischen Patienten, Hyperglykämie nach einer Depotglukokortikodinjektion
Ausrüstung für die Injektion der Bursa trochanterica
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidonjod, Isopropylalkohol)
Sterile Mullkompressen und Pflaster
Handschuhe
Anästhesie der Nadeleinstichstelle: topisches Vereisungsspray (z. B. Ethylchlorid) und/oder injizierbares 1%iges Lidocain ohne Adrenalin, in einer 3-ml-Spritze
Zur therapeutischen Injektion: 10-ml-Spritze mit etwa 3–5 ml 1%igem Lidocain (ohne Epinephrin), gemischt mit injizierbarem Depotglukokortikoid (z. B. Triamcinolonacetonid, 40 mg)
1,5-Zoll-Nadel, 22 bis 27 Gauge (länger bei größeren Patienten)
Ein Assistent ist hilfreich.
Weitere Überlegungen zur Injektion der Bursa trochanterica
Bei der bursalen Injektion werden Lokalanästhetikum und Depotglukokortikoid oft in einer einzigen Spritze gemischt. Die Zugabe des Anästhetikums hilft, eine korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen, wenn die Injektion den Schmerz sofort lindert.
Wenn die Anamnese oder körperliche Untersuchung die Möglichkeit einer Infektion nahelegt, sollten Sie auf die Glukokortikoidinjektion verzichten.
Eine sofortige Analgesie nach der Injektion eines Lokalanästhetikums hilft, die korrekte Platzierung der Nadel zu bestätigen und festzustellen, dass das Trochanter-Schmerzsyndrom die Schmerzquelle ist.
Relevante Anatomie für die Injektion der Bursa trochanterica
Obwohl Schmerzen am oder in der Nähe des Trochanter major charakteristisch sind, sind die Trochanterschleimbeutel in der Regel nicht die einzige Quelle der Schmerzen.
Häufig betroffene Schleimbeutel sind der Schleimbeutel des M. subgluteus maximus (multilokuliert, liegt zwischen dem Trochanter major und der Sehne des M. gluteus maximus) und die Schleimbeutel zwischen Trochanter major und den Sehnen des M. gluteus medius und M. gluteus minimus. Andere Schmerzursachen sind Tendinopathien des M. gluteus medius und minimus.
Der durch die Palpation hervorgerufene Schmerz dient zur Bestimmung der Einstichstelle der Nadel.
Positionierung zur Injektion der Bursa trochanterica
Legen Sie den Patienten seitlich auf die nicht betroffene Seite, wobei das betroffene Bein leicht gebeugt und adduziert ist, um die seitlichen Muskeln vom Trochanter major zu wegzubewegen.
Um vasovagale Synkopen zu vermeiden, sollte man den Patienten den Kopf abwenden lassen und den Arbeitsbereich so ausrichten, dass der Patient die Nadeln nicht sieht.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Injektion der Bursa trochanterica
Vorbereitung der Stelle
Markieren Sie die Stelle des Nadeleinstichs auf der Haut.
Bereiten Sie den Bereich mit einer antiseptischen Lösung vor.
Sprühen Sie Vereisungsspray auf die Nadeleinstichstelle, bis diese etwas blass wird, und/oder injizieren Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum in die Haut (≤ 1 ml).
Injektion der Bursa
Handschuhe tragen (Standardvorsichtsmaßnahmen).
Führen Sie die Nadel senkrecht zur Haut an der Stelle mit der größten Schmerzempfindlichkeit in Richtung des Trochanter major ein.
Wenn die Nadelspitze den Trochanter major berührt, ziehen Sie die Nadel ca. 1 mm zurück.
Ziehen Sie den Kolben vor der Injektion vorsichtig zurück, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen.
Injizieren Sie langsam das gesamte Anästhetikum/Glukokortikoid-Gemisch und ziehen Sie die Nadel zurück.
Wenn die Injektion auf Widerstand stößt, befindet sich die Nadelspitze möglicherweise in einer darüber liegenden Sehne. Stoppen Sie die Injektion und schieben Sie die Nadel vor oder ziehen Sie sie zurück, bis die Injektion auf keinen Widerstand stößt.
Nach einer richtig gesetzten Injektion eines Anästhetikums kann der Schmerz sofort gelindert werden.
Legen Sie einen Pflasterverband oder einen sterilen Verband an.
Nachsorge bei der Injektion der Bursa trochanterica
Verordnen Sie eingeschränkte Hüftaktivitäten (z. B. Treppensteigen, langes Gehen, Laufen, Gewichtheben sollten vermieden werden), Eis und orale nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs), bis die Schmerzen nachlassen.
Die Einschränkung der Hüftaktivität kann dazu beitragen, die Ausbreitung des Glukokortikoids in das angrenzende Gewebe zu minimieren und seine therapeutische Wirkung zu maximieren.
Weisen Sie den Patienten an, zur erneuten Beurteilung vorstellig zu werden, um eine Infektion auszuschließen, wenn die Schmerzen nach mehreren Stunden kontinuierlich und zunehmend stärker werden oder > 48 Stunden anhalten.
Warnungen und häufige Fehler bei der Injektion der Bursa trochanterica
Um eine Schädigung der Sehnen zu vermeiden, darf das Glukokortikoid nicht gegen Widerstand injiziert werden.
Tipps und Tricks für die Injektion der Bursa trochanterica
Eine geeignete Positionierung ist sehr hilfreich. Untersuchen Sie die trochantären und glutealen Strukturen auf mehrere schmerzempfindliche Bereiche, die die Schmerzen des Patienten imitieren.
Das Trochanter-Syndrom wird häufig durch eine Veränderung des Gangbildes aufgrund einer Erkrankung des Fußes, des Knies, des Rückens oder der Hüfte verursacht. Eine Untersuchung dieser anderen anatomischen Bereiche sollte vor und nach der Injektion durchgeführt werden. Erwägen Sie Röntgenaufnahmen der Hüfte, wenn Bewegungen der Hüfte erhebliche seitliche Schmerzen verursachen.
Hinweis
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
