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Gelenkprotheseninfektion

Von

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Inhalt zuletzt geändert Jan 2019
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Gelenkprothesen haben ein erhöhtes Risiko für akute und chronische Infektionen, die zu Sepsis, Morbidität und Mortalität führen können. Patienten haben oft eine Vorgeschichte von einem kürzlichen Sturz. Gelenkschmerzen, Schwellung und eingeschränkte Bewegung sind die wichtigsten Symptome. Die Diagnose wird nach verschiedenen Kriterien gestellt. Die Behandlung besteht in einer längeren Antibiotikatherapie und in der Regel Arthrotomie.

Ätiologie

Infektionen sind bei Gelenkprothesen häufiger als bei natürlichen Gelenken. Diese Infektionen werden oft durch perioperative Kontamination des Gelenks mit Bakterien oder eine postoperative Bakteriämie aufgrund von Hautinfektion, Pneumonie, Zahneingriffen, invasiven Eingriffen, Harnwegsinfektion oder möglichen Stürzen hervorgerufen.

In zwei Drittel der Fälle entwickeln sich Gelenkinfektionen innerhalb eines Jahres nach dem Eingriff. In den ersten postoperativen Monaten sind die Infektionen zu 50% durch Staphylococcus aureus, in 35% durch Mischflora, in 10% durch gramnegative Erreger und in 5% durch Anaerobier verursacht. Propionibacterium acnes findet sich besonders häufig in infizierten prothetischen Schultergelenken und erfordert eine längere Kultur (bis zu 2 Wochen) zur Entdeckung. Candida Spezies infizieren Gelenkprothesen in < 5% der Fälle.

Symptome und Beschwerden

Anamnestisch werden bei 25% der Patienten Stürze innerhalb von 2 Wochen vor Symptombeginn und bei 20% frühere chirurgische Revisionen berichtet.

Einige Patienten hatten eine postoperative Wundinfektion, die scheinbar abgeheilt war, dann über Monate einen zufriedenstellenden Heilungsverlauf zeigte und sich dann schließlich zu anhaltenden Gelenkschmerzen in Ruhe und bei Belastung entwickelte.

Symptome und Anzeichen einer infektiösen Gelenkarthrose können Schmerzen, Schwellungen und Bewegungseinschränkungen sein; die Temperatur kann normal sein.

Diagnose

  • Klinische, mikrobiologische, pathologische und bildgebende Kriterien

Die Diagnose einer Infektion in einem Prothesengelenk erfordert oft eine Kombination von klinischen, mikrobiologischen, pathologischen und bildgebenden Kriterien. Die Kommunikation zwischen einem Sinustrakt und der Prothese kann ebenfalls als diagnostisch für die Infektion angesehen werden.

Für Zellzahl und Kultur sollte der Synovialflüssigkeit eine Probe entnommen werden. Röngenaufnahmen können eine Prothesenlockerung oder Periostreaktion zeigen, sind aber nicht diagnostisch. Eine Knochenszintigraphie mit Technetium-99m und eine Szintigraphei mit Indium-markierten Leukozyten sind sensitiver als normale Röntgenbilder, aber zeigen eine mangelnde Spezifität in der unmittelbaren postoperativen Phase. Schließlich wird periprothetisches Gewebe, das während der Operation entnommen wurde, für Kultur und histologische Analyse eingesendet.

Therapie

  • Arthrotomie mit Débridement

  • Langfristige systemische Antibiotikatherapie

Die Behandlung einer prothetischen Gelenkinfektion muss langanhaltend durchgeführt werden und beinhaltet in der Regel eine Arthrotomie zur Entfernung der Prothese mit behutsamem Débridement von allem Zement, Abszessen und devitalisiertem Gewebe. Auf das Débridement folgt eine sofortige Prothesenrevision oder die Platzierung eines mit einem Antibiotikum imprägnierten Spacers und dann später (2–4 Monate) die Implantation einer neuen Prothese unter Verwendung eines mit einem Antibiotikum imprägnierten Zements.

Eine langfristige systemische Antibiotikatherapie ist in jedem Fall durchzuführen. Die empirische Therapie wird eingeleitet, nachdem eine intraoperative Kultur angelegt wurde, und deckt in der Regel sowohl Methicillin-resistente grampositive Mikroorganismen (z. B. Vancomycin 1 g i.v. alle 12 h) und aerobe gramnegative Mikroorganismen (z. B. Piperacillin/Tazobactam 3,375 g i.v. alle 6 h oder 2 g Ceftazidim i.v. alle 8 h) ab und wird anhand der Befunde aus Kultur und Sensitivitätstestung revidiert.

Bei 38% der Ersatzprothesen entwickelt sich eine Infektion, unabhängig davon, ob sie sofort oder verspätet ersetzt werden.

Wenn Patienten eine Operation nicht tolerieren, kann eine langfristige Antibiotikatherapie allein versucht werden. Die operative Exzision mit oder ohne Versteifung bleibt in der Regel Patienten mit unkontrollierter Infektion und insuffizienter Knochensubstanz vorbehalten.

Vorbeugung

Die Frage, ob Patienten mit Gelenkprothesen bei Fehlen anderer Indikationen (z. B. Herzklappenfehler) eine prophylaktische Antibiotikagabe vor Eingriffen wie Zahnbehandlungen und urologischen Manipulationen benötigen, ist derzeit ungklärt. Siehe guidelines der American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) und der American Dental Association (ADA) zur Prävention von orthopädischen Implantat-Infektionen bei Patienten, die sich zahnärztlichen Behandlungen unterziehen.

An vielen Zentren werden Patienten auf eine Besiedlung mit S. aureus gescreent, indem Nasenkulturen angelegt werden. Träger werden präoperativ mit Mupirocin-haltiger Salbe vor der Implantation einer Gelenkprothese behandelt.

Weitere Informationen

  • Guidelines von der AAOS und ADA zur Vorbeugung von orthopädischen Implantatinfektionen bei Patienten, die sich Zahnbehandlungen unterziehen

  • Richtlinien Guidelines der Infectious Diseases Society of America (IDSA) für die Diagnose und Behandlung von prothetischen Gelenkinfektionen

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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