Gelenkprothesen haben ein erhöhtes Risiko für akute und chronische Infektionen, die zu Sepsis, Morbidität und Mortalität führen können. Patienten haben oft eine Vorgeschichte von einem kürzlichen Sturz. Gelenkschmerzen, Schwellung und eingeschränkte Bewegung sind die wichtigsten Symptome. Die Diagnose wird nach verschiedenen Kriterien gestellt. Die Behandlung besteht in einer längeren Antibiotikatherapie und in der Regel Arthrotomie.
Ätiologie der infektiösen Arthritis von Prothesengelenken
Infektionen sind bei Gelenkprothesen häufiger als bei natürlichen Gelenken. Diese Infektionen werden oft durch perioperative Kontamination des Gelenks mit Bakterien oder eine postoperative Bakteriämie aufgrund von Hautinfektion, Pneumonie, Zahneingriffen, invasiven Eingriffen, Harnwegsinfektion oder möglichen Stürzen hervorgerufen.
In zwei Drittel der Fälle entwickeln sich Gelenkinfektionen innerhalb eines Jahres nach dem Eingriff. In den ersten postoperativen Monaten sind die Infektionen zu etwa 50% durch Staphylococcus aureus, in 35% durch Mischflora, in 10% durch gramnegative Erreger und in 5% durch Anaerobier verursacht. Cutibacterium acnes findet sich besonders häufig in infizierten prothetischen Schultergelenken und erfordert eine längere Kultur (bis zu 2 Wochen) zur Entdeckung. Candida Spezies infizieren Gelenkprothesen in < 5% der Fälle.
Symptome und Beschwerden einer infektiösen Arthritis des Prothesengelenks
Bei Patienten mit infektiöser Arthritis des Prothesengelenks liegt bei etwa 25% der Patienten ein Sturz innerhalb von 2 Wochen nach Auftreten der Symptome und bei etwa 20% eine frühere chirurgische Revision vor.
Einige Patienten hatten eine postoperative Wundinfektion, die scheinbar abgeheilt war, dann über Monate einen zufriedenstellenden Heilungsverlauf zeigte und sich dann schließlich zu anhaltenden Gelenkschmerzen in Ruhe und bei Belastung entwickelte.
Symptome und Anzeichen einer infektiösen Gelenkarthrose können Schmerzen, Schwellungen und Bewegungseinschränkungen sein; die Temperatur kann normal sein.
Diagnose der infektiösen Arthritis des Prothesengelenks
Klinische, mikrobiologische, pathologische und bildgebende Kriterien
Die Diagnose einer Infektion in einem Prothesengelenk erfordert oft eine Kombination von klinischen, mikrobiologischen, pathologischen und bildgebenden Kriterien. Die Kommunikation zwischen einem Sinustrakt und der Prothese kann ebenfalls als diagnostisch für die Infektion angesehen werden.
Für Zellzahl und Kultur sollte der Synovialflüssigkeit eine Probe entnommen werden. Röngenaufnahmen können eine Prothesenlockerung oder Periostreaktion zeigen, sind aber nicht diagnostisch. Eine Skelettszintigraphie mit Technetium-99m und eine Szintigraphei mit Indium-markierten Leukozyten sind sensitiver als normale Röntgenbilder, aber zeigen eine mangelnde Spezifität in der unmittelbaren postoperativen Phase. Schließlich wird periprothetisches Gewebe, das während der Operation entnommen wurde, für Kultur und histologische Analyse eingesendet.
Behandlung der infektiösen Arthritis des Prothesengelenks
Arthrotomie mit Débridement
Langfristige systemische Antibiotikatherapie
Die Behandlung einer prothetischen Gelenkinfektion muss langanhaltend durchgeführt werden und beinhaltet in der Regel eine Arthrotomie zur Entfernung der Prothese mit behutsamem Débridement von allem Zement, Abszessen und devitalisiertem Gewebe. Auf das Débridement folgt eine sofortige Prothesenrevision oder die Platzierung eines mit einem Antibiotikum imprägnierten Spacers und dann später (2–4 Monate) die Implantation einer neuen Prothese unter Verwendung eines mit einem Antibiotikum imprägnierten Zements.
Eine langfristige systemische Antibiotikatherapie ist in jedem Fall durchzuführen. Die empirische Therapie wird eingeleitet, nachdem eine intraoperative Kultur angelegt wurde, und deckt in der Regel sowohl Methicillin-resistente grampositive Mikroorganismen (z. B. Vancomycin 1 g IV alle 12 h) und aerobe gramnegative Mikroorganismen (z. B. Piperacillin/Tazobactam 3,375 g IV alle 6 h oder 2 g Ceftazidim IV alle 8 h) ab und wird anhand der Befunde aus Kultur und Sensitivitätstestung revidiert.
Die Gesamtrate des infektionsfreien Erfolgs nach 5 Jahren nach kombinierter medizinischer und chirurgischer Behandlung beträgt 56%.
Wenn Patienten eine Operation nicht tolerieren, kann eine langfristige Antibiotikatherapie allein versucht werden. Die operative Exzision mit oder ohne Versteifung bleibt in der Regel Patienten mit unkontrollierter Infektion und insuffizienter Knochensubstanz vorbehalten.
Prävention von infektiöser Arthritis der Prothesengelenke
Die Frage, ob Patienten mit Gelenkprothesen bei Fehlen anderer Indikationen (z. B. Herzklappenfehler) eine prophylaktische Antibiotikagabe vor Eingriffen wie Zahnbehandlungen und urologischen Manipulationen benötigen, ist derzeit ungklärt. See Appropriate Use Criteria from the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) for the prevention of orthopedic implant infection in patients undergoing dental procedures.
An vielen Zentren werden Patienten auf eine Besiedlung mit S. aureus gescreent, indem Nasenkulturen angelegt werden. Träger werden präoperativ mit Mupirocin-haltiger Salbe vor der Implantation einer Gelenkprothese behandelt.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
The Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures: Evidence-based clinical practice guideline from the AAOS and ADA
Diagnose und Management von Prothesengelenkinfektionen (PJI): Klinische Praxisleitlinien der Infectious Diseases Society of America: Enthält evidenz- und expertenbasierte Empfehlungen für die Diagnose und das Management von Patienten mit PJI, die mit Débridement und Retention der Prothese, Resektionsarthroplastik mit oder ohne Reimplantation im Anschluss, 1-stufiger Reimplantation und Amputation behandelt werden