Bösartige Tumoren der Schilddrüse

80–90% aller bösartigen Krankheiten der Schilddrüse sind in Regionen mit ausreichender Jodversorgung papilläre Karzinome. Das Verhältnis Männer:Frauen beträgt 3:1. Sie kommen bei bis zu 5% der Patienten familiär gehäuft vor. Die meisten Patienten sind zwischen 30 und 60 Jahre alt. Der Tumor ist bei älteren Patienten oft aggressiver. Viele papilläre Karzinome beinhalten follikuläre Elemente. Eine Variante wird nichtinvasiver follikulärer Schilddrüsen-Tumor mit papillärenartigen Kernmerkmalen genannt (früher als nicht-invasive verkapselt follikulären Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms) bekannt und gilt als benigne Läsion (1).

Die Inzidenz des papillären Schilddrüsenkarzinoms hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen, was in erster Linie auf die zufällige Entdeckung kleinerer Karzinome bei Patienten zurückzuführen ist, die sich einer Ultraschalluntersuchung des Halses, einer MRT-, CT- oder PET-Untersuchung unterziehen, bei der der Hals in das Bildgebungsfeld einbezogen wird.

Der Tumor breitet sich bei einem Drittel der Patienten entlang den Lymphgefäßen in die regionalen Lymphknoten aus und kann in die Lunge metastasieren. Patienten < 55 Jahre mit kleinen, auf die Schilddrüse begrenzten Tumoren haben eine sehr gute Prognose.

Tumoren > 4 cm oder Tumoren, die sich diffus ausgebreitet haben, erfordern eine totale oder fast totale Thyreoidektomie mit postoperativer Radiojodablation des verbleibenden Schilddrüsengewebes unter Verwendung ausreichend hoher Dosen von Jod-131, die dann gegeben werden sollen, wenn der Patient hypothyreot ist oder nach rekombinanten Injektionen von Thyroidea-stimulierendem Hormon (TSH). Die Behandlung kann, um alles Restgewebe zu zerstören, nach 6–12 Monaten wiederholt werden.

Nach der Behandlung werden TSH-supprimierende Dosen von Levothyroxin verabreicht, und der Serum-Thyreoglobulinspiegel wird gemessen, um rezidivierende oder persistierende Erkrankungen zu erkennen. Hals-Sonographie wird Rezidive in den Lymphknoten zuerkennen. Ungefähr 20–30% der Patienten, vor allem ältere Patienten, zeigen ein Persistieren bzw. ein Wiederauftreten der Krankheit.

Die Behandlung abgekapselter Tumoren < 4 cm, die auf einen Lappen begrenzt sind, besteht aus einer nahezu totalen Thyreoidektomie, obwohl manche Experten nur eine Lobektomie und Entfernung des Isthmus empfehlen. Trotzdem ist die operative Therapie fast immer kurativ. Um ein erneutes Wachstum zu verhindern, wird Schilddrüsenhormon in Thyreoidea-stimulierendes-Hormon-supprimierender Dosierung verabreicht, was zur Regression auch mikroskopisch kleiner Reste des papillären Karzinoms führt. Die aktive Überwachung kann bei Papillarkarzinomen < 1,5 cm ohne Anzeichen von Lymphknoten- oder Fernmetastasen eine Alternative zur Operation sein (2).

Follikuläre Karzinome, einschließlich des Hürthle-Zell-Tumors, verursachen ungefähr 10% aller bösartigen Schilddrüsenkrankheiten in den USA. Sie sind häufiger bei älteren Patienten und in Jodmangelgebieten. Sie sind maligner als papilläre Karzinome und erzeugen hämatogene Fernmetastasen.

Die Behandlung erfordert, wie bei papillären Karzinomen, eine fast totale Thyreoidektomie mit nachfolgender Radiojodtherapie zur Ablation verbleibenden Schilddrüsengewebes. Metastasen sprechen besser als beim papillären Karzinom auf eine Radiojodtherapie an. Nach der Behandlung werden TSH-supprimierende Dosen von Levothyroxin verabreicht. Serum-Thyreoglobulinmessungen und Ultraschalluntersuchungen des Halses sollten regelmäßig durchgeführt werden, um wiederkehrende oder persistierende Erkrankungen zu erkennen.

Medulläre Karzinome verursachen ungefähr 4% aller Schilddrüsenmalignome und bestehen aus parafollikulären Zellen, diese produzieren Calcitonin. Sie können sporadisch sein (in der Regel einseitig); sind aber oft familiär gehäuft, und werden verursacht durch eine Mutation des ret Protoonkogens. Die familiäre Form kann isoliert oder als Bestandteil einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) Typ 2A und MEN 2B auftreten. Obwohl Calcitonin die Serumspiegel von Kalzium und Phosphat erniedrigen kann, ist das Serumkalzium normal, da es durch die hohen Calcitoninwerte zur Rezeptor-Down-Regulation kommt. Auch charakteristische Amyloidablagerungen, die mit Kongorot angefärbt werden, sind im Tumor vorhanden.

Metastasen verbreiten sich über die Lymphgefäße zu zervikalen und mediastinalen Lymphknoten und gelegentlich auch in die Leber, die Lunge und die Knochen.

Die Patienten zeigen typischerweise einen asymptomatischen Knoten der Schilddrüse. Mittlerweile werden viele Tumoren, noch bevor ein Knoten tastbar ist, bei der Routineuntersuchung von Blutsverwandten von Patienten mit MEN 2A oder MEN 2B entdeckt.

Medulläre Karzinome präsentieren sich biochemisch dramatisch, wenn sie mit einer ektopen Hormon- oder Peptidproduktion vergesellschaftet sind (z. B. adrenokortikotropes Hormon [ACTH], vasoaktives intestinales Polypeptid, Prostaglandin, Kallikrein, Serotonin).

Der beste Labortest ist die Bestimmung von Serum-Calcitonin, welches stark erhöht ist. Eine Provokation mit Kalzium (15 mg/kg IV über 4 Stunden) löst eine exzessive Sekretion von Calcitonin aus.

Röntgen- oder Ultraschalluntersuchungen können eine dichte, homogene Konglomeratverkalkung innerhalb des Primärtumors zeigen.

Bei allen Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom sollte ein Gentest auf Mutationen des Ret-Proto-Onkogens durchgeführt werden; bei Verwandten von Patienten mit Mutationen sollten ein Gentest und die Messung der basalen und stimulierte Calcitonin-Spiegel durchgeführt werden.

Eine totale Thyreoidektomie ist indiziert, auch wenn es keinen Anhalt für ein bilobuläres Geschehen gibt (1) Die Lymphknoten sollen ebenfalls entfernt werden. Zeigt sich ein Hyperparathyreoidismus, ist die Entfernung der hyperplastischen oder adenomatösen Nebenschilddrüsen erforderlich.

Phäochromozytome, wenn sie auftreten, sind meistens bilateral. Phäochromozytome sollten bereits vor der Thyreoidektomie identifiziert und entfernt werden, weil sonst die Gefahr der Auslösung einer hypertensiven Krise während der Thyreoidektomie besteht.

Die Langzeitüberlebensrate ist hoch bei Patienten mit medullärem Karzinom und MEN 2A; mehr als zwei Drittel der betroffenen Patienten sind nach 10 Jahren noch am Leben. Das medulläre Karzinom vom sporadischen Typ und bei MEN 2B hat eine schlechtere Prognose.

Verwandte mit erhöhten Calcitoninspiegeln aber ohne tastbare Anomalien sollten sich dennoch frühzeitig einer Thyreoidektomie unterziehen, da es in diesem Stadium eine höhere Aussicht auf Heilung gibt. Einige Experten empfehlen sogar eine Operation bei Verwandten mit normalen Werten für calcitoninspiegel vor und nach Stimulation, die aber Träger der ret -Protoonkogen-Mutation sind.

Das anaplastische Karzinom ist ein undifferenzierter Tumor, der bei 1% aller Schilddrüsenkarzinome gefunden wird. Er tritt meistens bei älteren Patienten und etwas gehäuft bei Frauen auf. Der Tumor fällt durch eine schnelle, schmerzhafte Vergrößerung der Schilddrüse auf. Eine schnelle Vergrößerung der Schilddrüse kann auch ein Hinweis auf ein Lymphom sein, besonders wenn sie in Zusammenhang mit einer Hashimoto-Thyreoiditis auftritt.

Es gibt keine effektive Therapie, und die Krankheit endet meistens innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung tödlich. Etwa 80% der Patienten versterben innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung. Bei wenigen Patienten mit sehr kleinen Tumoren stellte sich eine Thyreoidektomie, gefolgt von einer Radiochemotherapie, als kurativ heraus. Die Chemotherapie befindet sich noch im Experimentalstadium. Bis zu 40% dieser Tumoren weisen eine BRAF-V600E-Mutation. Eine zielgerichtete Therapie mit einer Kombination aus Dabrafenib und Trametinib verringert nachweislich das Fortschreiten der Tumorerkrankung, aber es ist noch nicht erwiesen, dass sie das Langzeitüberleben verbessert (1).

Tumoren der Schilddrüse entwickeln sich bei Menschen, deren Schilddrüse hohen Strahlendosen, wie sie als Folge nach Atombombenexplosionen oder Unfällen in Atomreaktoren auftreten können, ausgesetzt war. Die Tumoren können sich bereits nach 10 Jahren zeigen, jedoch bleibt das Risiko für 30–40 Jahre erhöht. Solche Tumoren sind meistens gutartig, dennoch ist bei 10% der Fälle mit einem papillären Karzinom zu rechnen. Die Tumoren wachsen häufig multizentrisch oder diffus.

Patienten nach Bestrahlung der Schilddrüse sollten sich jährlich einer manuellen Untersuchung und einer Sonographie unterziehen. Ein Schilddrüsenszintigramm ist unzuverlässig bei der Detektion betroffener Gebiete.

Falls sich bei der Sonographie ein suspekter Knoten zeigt, muss eine Feinnadelbiopsie entnommen werden. Bei fehlendem Nachweis von verdächtigen oder malignen Arealen empfehlen einige Endokrinologen TSH-senkende Dosen von Thyroxin, um die Funktion der Schilddrüse und die Thyreotropinsekretion zu senken und damit das Risiko für einen thyreoidalen Tumor zu reduzieren.

Sollte sich in der Feinnadelbiopsie ein bösartiger Tumor zeigen, ist eine Operation indiziert. Die fast totale oder totale Thyreoidektomie ist die Behandlung der Wahl. Der Operation folgt eine Radiojodtherapie, wenn residuales Schilddrüsengewebe oder ein Resttumor gefunden wird (in Abhängigkeit von der Größe, Histologie und Invasivität).