العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية لعدوى فيروس العوز المناعي البشري (HIV)

حسبEdward R. Cachay, MD, MAS, University of California, San Diego School of Medicine
تمت مراجعته رجب 1444

تهدف معظم مضادات الفيروسات القهقرية المستخدمة لعلاج عدوى فيروس العوز المناعي البشري (HIV) إلى القيام بما يلي:

  • تقليل مستوى المادة الوراثية RNA للفيروس HIV (الحِمل الفيروسي) في الدم إلى درجة ضئيلة غير قابلة للقياس

  • استعادة التعداد الطبيعي للخلايا اللمفاوية CD4 إلى مستوى طبيعي

تُستخدم عدة زمر من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية معًا لعلاج عدوى فيروس HIV.تساعد هذه الأدوية على منع فيروس HIV من الدخول إلى الخلايا البشرية، أو تثبيط نشاط أحد إنزيماته الضرورية لتكاثره داخل الخلايا البشرية و/أو اندماج مادته الوراثية ضمن المادة الوراثية DNA البشرية.

تُصنف الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ضمن 4 فئات بناءً على آلية مكافحتها لفيروس HIV، وهي:

  • مثبطات المنتسخة العكسية Reverse transcriptase inhibitor، والتي تمنع إنزيم المنتسخة العكسية من تحويل المادة الوراثية لفيروس HIV من صيغة RNA إلى صيغة DNA.هناك ثلاثة أنواع من هذه الأدوية: نوكلوزيد، و نوكلوتيد، و غير نوكلوزيدية.

  • مثبطات البروتياز، والتي تمنع إنزيم البروتياز من تفعيل بروتينات محددة داخل الفيروسات المتشكلة حديثًا.وتكون النتيجة هي فيروسات غير ناضجة، ومعيبة، لا يمكنها غزو خلايا جديدة.

  • مثبطات الولوج، والتي تمنع فيروس HIV من الدخول إلى الخلايا البشرية.لكي يدخل فيروس HIV إلى الخلية البشرية، ينبغي عليه أولًا الارتباط بمستقبل CD4 ومستقبل آخر، مثل CCR-5 receptor.يقوم أحد مثبطات الولوج، وهو مثبط CCR-5، بتثبيط مستقبل CCR-5، مما يمنع فيروس HIV من الدخول إلى الخلية البشرية.

  • مثبطات ما بعد الارتباط التي تمنع أيضًا فيروس العَوَز المَناعي البَشَري من دخول الخلايا، ولكن بطريقة مختلفة عن مثبطات الاندماج.تُستَعمل هذه الأدوية بشكلٍ رئيسيّ في علاج حالات عدوى فيروس العوز المناعي البشري المُقاوِمة للعديد من الأدوية الأخرى.

  • مثبطات الاندماج، والتي تمنع المادة الوراثية بصيغة DNA للفيروس HIV من الاندماج بالمادة الوراثية DNA للخلية البشرية.

  • مثبطات الارتباط منع فيروسات HIV من الالتصاق بالخلايا التائية المضيفة والخلايا المناعية الأخرى؛ وبذلك تكون غير قادرة على دخول تلك الخلايا.

مواقع الفعل الدوائي في دورة حياة فيروس HIV

جرى تطوير الأدوية المُستخدمة في علاج عدوى HIV بناءً على دورة حياة الفيروس.تمنع هذه الأدوية فيروس HIV من الدخول إلى الخلية المستهدفة أو تثبط الإنزيمات الثلاثة (المُنتسخة العكسية، الإنزيم المدمج، وإنزيم بروتياز) التي يستخدمها الفيروس للتكاثر.

  1. 1.يرتبط الفيروس أولًا إلى الخلية، ويتغلغل إلى داخلها.المجموعات الدوائية الإجمالية التي تعمل ضدّ فيروس العَوَز المَناعي البَشَري في هذه المرحلة والتي تُسمى بمثبطات الدخول، وهي تشتمل على مثبطات الارتباط، ومثبطات ما بعد الارتباط، ومثبطات الاندماج.

  2. 2.يقوم فيروس HIV بتحرير المادة الوراثية الخاصة به RNA داخل الخلية المصابة.ولكي يتمكن الفيروس من التكاثر، فلا بد من تحويل المادة الوراثية الخاصة به من صيغة RNA إلى صيغة DNA.أدوية تُسمى مثبطات المنتسخة العكسية، والتي يمكنها منع إنزيم المنتسخة العكسية من تحويل الحمض النووي لفيروس HIV من صيغة RNA إلى صيغة DNA.

  3. 3.تدخل المادة الوراثية بصيغة DNA إلى نواة الخلية.

  4. 4.وبمساعدة إنزيم آخر يُطلق عليه اسم الإنزيم المُدمِج integrase (إنزيم يُنتجه الفيروس أيضًا)، تُصبح المادة الوراثية DNA للفيروس مندمجة مع المادة الوراثية DNA للخلية.في هذه المرحلة، الأدوية التي تُسمى مثبطات الاندماج، والتي يمكنها منع الحمض النووي DNA للفيروس HIV من الاندماج بالحمض النووي DNA للخلية البشرية.

  5. 5.تقوم المادة الوراثية للخلية المصابة بإنتاج المادة الوراثية RNA بالإضافة إلى البروتينات الضرورية لتركيب فيروس HIV جديد.

  6. 6.يجري تجميع فيروس جديد من خلال مادة وراثية RNA وقطعة صغيرة من البروتين.

  7. 7.يقوم الفيروس الوليد (برعم) بالخروج عبر غشاء الخلية المصابة، مغلفًا نفسه في أثناء خروجه بقطعة من غشائها.

  8. 7.5 و 8.ولكي يتمكن الفيروس الوليد من إصابة خلية جديدة، فلا بد من أن ينضج أولاً.هناك إنزيم آخر لفيروس HIV (بروتياز HIV) يُعد حاسماً في هذا النضج.في هذه المرحلة، يمكن للأدوية التي تسمى مثبطات البروتياز أن تمنع نضج فيروس HIV.

تساعد هذه الأدوية على منع فيروس HIV من التكاثر داخل الخلايا البشرية، وتُقلل بشكل واضح من مستويات الفيروس في الدم على مدى بضعة أيام إلى بضعة أسابيع.في حال تباطئ معدل تكاثر الفيروس HIV بالمستوى المطلوب، فسوف يتراجع مستوى تخريب الخلايا اللمفاوية CD4+ من قبل الفيروس، وتبدأ مستويات CD4+ بالارتفاع مجددًا.ونتيجة لذلك، فإن معظم الضرر الذي لحق بالجهاز المناعي جراء عدوى HIV يتعافى.يمكن للطبيب تقييم هذا التعافي عن طريق قياس تعداد CD4 في الدم، والذي يبدأ بالعودة إلى مستوياته الطبيعية في غضون أسابيع إلى أشهر.تستمر مستويات CD4 بالارتفاع لعدة سنوات، وإن بمعدل أبطأ.

يُعد التشخيص المبكر لعدوى HIV مهمة، لأنها تساعد الأطباء على تحديد الأشخاص المصابين بالعدوى قبل أن ينخفض تعداد CD4 بدرجة كبيرة.كلما بدأ الأشخاص بتناول المضادات الفيروسية في وقت أسرع، كلما تحسنت فرصة ازدياد مستوى CD4 لديهم بشكل أفضل.

هل تعلم...

  • لا تكون الأدوية المُستخدمة في علاج عدوى HIV مفيدة إلا إذا استمر الشخص في تناولها بشكل مستمر.حيث إن تجاوز الجرعات يسمح للفيروس بالتكاثر وتطوير مقاومة تجاه الأدوية.

يمكن لفيروس HIV أن يطور مقاومة تجاه أي من هذه الأدوية فيما لو جرى استخدام الدواء بمفرده.تتطور المقاومة بعد بضعة أيام إلى بضعة أشهر من الاستخدام، وذلك بحسب الدواء والفيروس.يكتسب الفيروس مقاومة ضد الأدوية بسبب الطفرات التي تحدث في أثناء الانقسام.

تكون المعالجة فعالة أكثر عند استخدام اثنين أو أكثر من الأدوية سويًا.يُشار إلى هذه المشاركة الدوائية باسم المشاركة الدوائية المضادة للفيروسات القهقرية (cART).تُستخدم cART لأن:

  • تكون المشاركات الدوائية أكثر قوة من أخذ دواء بمفرده لخفض مستويات فيروس HIV في الدم.

  • يمكن لهذه المشاركات الدوائية أن تقي من تطور المقاومة تجاه دواء بمفرده.

  • يمكن لبعض مضادات HIV (مثل ريتونافير) أن تُعزز من المستويات الدموية لغيرها من مضادات HIV (بما في ذلك مثبطات البروتياز) وذلك عن طريق إبطاء معدل طرحها من الدم، وبالتالي زيادة فعاليتها.

يمكن لـ cART أن تزيد من تعداد CD4 عند الأشخاص المصابين بعدوى HIV، وبالتالي تقوي من أجهزتهم المناعية وتطيل أمد حياتهم.

التأثيرات الجانبية للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية

يمكن للتأثيرات الجانبية للمشاركات الدوائية من مضادات الفيروسات القهقرية أن تكون مزعجة أو خطيرة.ولكن، يمكن الوقاية من العديد من المشاكل الخطيرة (مثل فقر الدم، والتهاب الكبد، والمشاكل الكلوية، والتهاب البنكرياس) عن طريق إجراء فحوص سريرية واختبارات دموية منتظمة.يمكن للاختبارات الدموية أن تتحرى التأثيرات الجانبية قبل أن تصبح خطيرة، وتمكن الطبيب من الاستعاضة عن المضاد الفيروسي بدواء بمضاد آخر.بالنسبة لمعظم الأشخاص، غالبًا ما يتمكن الأطباء من التوصل إلى مشاركات دوائية مضادة للفيروسات بأقل عدد من التأثيرات الجانبية.

قد يتأثر استقلاب الدهون عند المريض، وذلك بسبب مثبطات البروتياز بشكل رئيسي.قد ينجم عن ذلك ما يلي:

  • تراكم الدهون في البطن والثدي عند النساء (سمنة مركزية central obesity)، وفقدان الدهون في الوجه، والذراعين، والساقين.

  • يصبح الجسم أقل حساسية لتأثيرات الأنسولين، وهو ما يُطلق عليه اسم مقاومة الأنسولين

  • ترتفع مستويات الكولسترول والشحوم الثلاثية (اثنان من أنواع الدهون في الجسم).

تزيد هذه المجموعة من المشاكل (المُسمّاة المُتلازمة الاستقلابية) من خطر النوبات القلبية، والسكتات الدماغية، والخرف.

يكون الطفح الجلدي هو أحد الآثار الجانبية للعديد من الأدوية.يمكن لبعض أنواع الطفح الجلدي أن تكون خطيرة جدًا، وخاصةً إذا كان الدواء المُسبب لها هو نيفيرابين أو أباكافير.

يمكن للمتقدرات mitochondria (وهي بنى داخل الخلايا تحرر الطاقة) أن تتضرر عند استخدام أنواع محددة من مثبطات المنتسخة العكسية النوكلوزيدية nucleoside reverse transcriptase inhibitors.تشمل التأثيرات الجانبية كلاً من فقر الدم، وألم القدم الناجم الأذية العصبية (اعتلال عصبي neuropathy)، وأذية كبدية تتفاقم من حين لآخر حتى تصل إلى فشل كبدي شديد، وأذية قلبية قد تؤدي إلى فشل قلبي.تتباين الأدوية المفردة في ميلها للتسبب بهذه المشاكل.

قد تتراجع كثافة العظام عند استخدام cART، مما يؤدي إلى قلة العظم osteopenia أ تخلخل العظام.معظم الأشخاص المصابون بهذه الاضطرابات لا يعانون من أية أعراض، إلا أنهم يكونون في خطر أعلى للإصابة بكسور العظام.

متلازمة إعادة بناء المناعة الالتهابية

تحدث متلازمة إعادة بناء المناعة الالتهابية عندما تكون المعالجة cART ناجعة.

في هذه المتلازمة، تتفاقم أعراض العديد من أنواع العدوى أو تظهر لأول مرة بسبب تحسن استجابة الجهاز المناعي (يُعاد بناؤها)، مما يزيد من مستوى الالتهاب في مواقع العدوى.قد تتفاقم الأعراض أحيانًا بسبب وجود أجزاء من الفيروسات المتموتة، مما يُثير الاستجابة المناعية ضدها.

هناك نوعان من متلازمة IRIS:

  • متلازمة إعادة بناء المناعة الالتهابية التناقضية Paradoxical IRIS، والتي تشير إلى تفاقم أعراض عدوى مُشخصة مسبقاً

  • متلازمة إعادة بناء المناعة الالتهابية المكشوفة Unmasked IRIS، والتي تُشير إلى الظهور الأول لأعراض عدوى لم يجرِ تشخيصها مسبقًا

تحدث متلازمة IRIS التناقضية في الأشهر الأولى القليلة من العلاج، وعادةً ما تتعافى من تلقاء نفسها.في حال لم تتعافى من تلقاء نفسها، فيمكن إعطاء الستيرويدات القشرية لمدة قصيرة، وهو ما يكون فعالًا في علاجها غالبًا.تكون متلازمة IRIS التناقضية أكثر احتمالاً لأن تكون شديدة بعد البدء بالعلاج cART مباشرةً بعد البدء بعلاج عدوى انتهازية.ولذلك، يجري تأجيل العلاج cART أحيانًا (وليس دائمًا) إلى أن ينجح علاج العدوى الانتهازية في التخفيف من الأعراض أو القضاء على العدوى.

عند الأشخاص المصابين بمتلازمة IRIS المكشوفة، فإن الأطباء يعالجون العدوى الانتهازية المُكتشفة حديثًا بواسطة الأدوية المضادة للميكروبات.يمكن في بعض الحالات، إذا كانت العدوى شديدة، استخدام الستيرويدات القشرية أيضًا.عند الإصابة بمتلازمة IRIS المكشوفة، فإن العلاج cART يستمر عادةً.والاستثناء لذلك هو عندما تؤثر العدوى بالمستخفيات في الدماغ.وحينها، يُوقف العلاج بـ cART بشكل مؤقت ريثما تتم السيطرة على العدوى.

التداخل مع الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية

يمكن أن تحدث تداخلات دوائية بين مضادات الفيروسات القهقرية وغيرها من الأدوية، أو بين نوعين من مضادات الفيروسات القهقرية.ولذلك، ينبغي على الأشخاص التأكد من أن الطبيب على دراية بجميع الأدوية الأخرى التي يتناولونها.

يمكن للتداخلات الدوائية بين مضادات الفيروسات القهقرية أن تزيد أو تقلل من فعالية الأدوية.

ومن جهةٍ أخرى، فإن بعض المواد تؤثر في طريقة استعمال الجسم لأدوية HIV.تتضمن هذه المواد كلاً مما يلي:

  • يزيد عصير الجريب فروت من مستويات ساكوينافير saquinavir، ويزيد بالتالي من خطر تأثيراته الجانبية.

  • عشبة سان جون (وهي عشبة طبية) تدفع الجسم لاستقلاب مثبطات البروتياز ومثبطات المُنتسخة العكسية غير النوكلوزيدية بسرعة أكبر، وبالتالي تجعلها أقل فعالية.

استخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية

يكون العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية فعالاً فقط إذا جرى تناول الأدوية بانتظام وفق الجدول المحدد.حيث إن تجاوز إحدى الجرعات يسمح للفيروس بالتكاثر وتطوير مقاومة تجاه الأدوية.

لا يمكن للعلاج التخلص من الفيروس في الجسم، على الرغم من أن مستويات الفيروس HIV غالبًا ما تتراجع بشكل كبير بحيث لا يمكن اكتشافها في عينات الدم أو غيره من سوائل أو أنسجة الجسم.يُعد هدف المعالجة هو الوصول إلى مستوى ضئيل غير قابل للقياس من الفيروسات.في حال توقف العلاج، فإن مستوى فيروسات HIV يعود للارتفاع، ويبدأ تعداد CD4 بالانخفاض.

إن أفضل وقت للبدء بالمعالجة هو أسرع وقت ممكن، حتى وإن كان الشخص غير متوعك ويبلغ تعداد CD4 لديه أكثر من 500 بكل 1 ميكروليتر من الدم (مع العلم أن التعداد الطبيعي هو 500-1,000).ينتظر الأطباء عادةً حتى يبلغ تعداد CD4 أقل من 500 للبدء بالعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية.ولكن الدراسات أظهرت بأن الأشخاص الذين يعالجون بسرعة بمضادات الفيروسات القهقرية يكونون أقل عرضة للإصابة بمضاعفات متلازمة العوز المناعي المكتسب (الإيدز) والموت بسببها.

قبل البدء بالنظام العلاجي، ينبغي إطلاع الأشخاص على ضرورة القيام بما يلي:

  • تناول الأدوية تماماً وفق الخطة المرسومة

  • عدم تخطي أي جرعات

  • تناول الدواء حتى بقية حياتهم

يُعد تناول الدواء طيلة العمر أمرًا ضروريًا.قد يقوم بعض الأشخاص بتجاوز بعض الجرعات أو التوقف عن تناول الدواء لفترة معينة (تُسمى إجازة من الدواء).تُعد مثل تلك السلوكيات ممارسة خطيرة، لأنها تُمكن فيروس HIV من تطوير مقاومة تجاه الدواء.

وبما أن تناول أدوية HIV بشكل غير منتظم يؤدي غالبًا إلى حدوث مقاومة للدواء، فسوف يقوم ممارسو الرعاية الصحية بالتأكد من أن الأشخاص راغبون باستخدام الدواء والالتزام ببرنامجه العلاجي.ولتبسيط البرنامج العلاجي، ومساعدة الأشخاص على الالتزام به، فإن الأطباء غالبًا ما يصفون العلاج الذين يشارك بين اثنين أو أكثر من الأدوية في دواء واحد، وبمعدل مرة واحدة في اليوم.

قد يقوم الأطباء بإيقاف العلاج مؤقتًا إذا أصيب الشخص باضطراب آخر يتطلب المعالجة، أو إذا كانت الآثار الجانبية للعلاج شديدة، ويجب على الأطباء تحديد الدواء الذي يسببها.يكون التوقف عن العلاج آمنًا عادةً إذا جرى إيقاف جميع الأدوية في نفس الوقت.يُستأنف إعطاء الأدوية حالما تُعدل جرعة الدواء المُسبِّب للمشاكل أو يُستبدل بدواءٍ آخر، ويقرر الأطباء أنَّه من الآمن استئناف العلاج.ويُستثنى من ذلك الأباكافير abacavir.إذا عانى الشخص من الحُمَّى أو الطفح الجلدي في أثناء تناوله دواء أباكافير، فيجب إيقاف استعمال أباكافير بشكلٍ دائم.قد يعاني هؤلاء الأشخاص من ردَّة فعلٍ شديدة، وقد تكون مميتة، إذا استُعمل دواء أباكافير مجددًا.

الوقاية من العدوى الانتهازية

في حال كان تعداد الخلايا اللمفاوية CD4 منخفضًا، فتُوصف للمريض أدوية للوقاية من العدوى الانتهازية بشكل روتيني، كما في الحالات التالية:

الأدوية الأخرى

نذكر من الأدوية الأخرى التي يُمكن أن تساعد في معالجة الضعف، وفقدان الوزن، والسمنة المركزية الناجمة عن عدوى HIV كلاً من:

  • ميغيسترول megestrol و درونابينول dronabinol (مُشتق من القنب الهندي) لتحفيز الشهية.كما يجد الكثير من الأشخاص بأن القنب الهندي (الحشيش) أكثر فعالية، وقد جرى السماح باستخدامه لهذا الهدف في العديد من الولايات الأمريكية.

  • إذا كان الرجل يشتكي من انخفاض مستوى التستوستيرون بالإضافة إلى الإرهاق، وفقر الدم، و/أو فقدان الكتلة العضلية، فقد يُعطى حقن التستوستيرون عن طريق الحقن أو من خلال لصاقات جلدية.يمكن للمعالجة بالتستوستيرون أن تزيد من مستويات التستوستيرون وتُقلل من الأعراض.

  • يُقلل هرمون النمو وتيزامورلين (دواء يُعطى بالحقن ويُحرر هرمون النمو) من السمنة المركزية التي قد تنجم عن عدوى HIV ومعالجته.

في حال حدثت مقاومة الأنسولين فقد يكون من المفيد استخدام أدوية لزيادة الحساسية تجاه الأنسولين.إذا ارتفعت المستويات الدموية من الكولسترول والشحوم الثلاثية، فقد يكون من المفيد استخدام الأدوية الخافضة للّلبيدات لخفض مستوياتها.

للمزيد من المعلومات

يمكن للمصادر التالية باللغة الإنجليزية أن تكون مفيدة.يُرجى ملاحظة أن دليل MSD غير مسؤول عن محتوى هذه المصادر.

  1. مكتب أبحاث الإيدز: معلومات من المعاهد الوطنية للصحة (NIH)، تتضمن قاموسًا للمصطلحات المرتبطة بفيروس العَوَز المَناعي البَشَري وقاعدة بيانات دوائية

  2. The American Foundation for AIDS Research: الموارد المتعلقة بدعم أبحاث الإيدز، والوقاية من فيروس العوز المناعي البشري، والتثقيف في مجال العلاج، والمنافحة عن المرضى

  3. مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC): علاج فيروس HIV كأسلوب للوقاية: معلومات للمرضى حول العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المُستخدَم للتقليل من كمية فيروس HIV في الجسم للحفاظ على عمل الجهاز المناعي والوقاية من المرض

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
iOS ANDROID
iOS ANDROID
iOS ANDROID