غَسل الكُلى

بالنسبة إلى الديال الدَّموي، يجري سحب الدَّم من الجسم وضخِّه بواسطة آلة خارج الجسم إلى آلة غسل الكُلى (الكلية الاصطناعية)،وتقوم آلة غسل الكُلى بترشيح فضلات الاستقلاب من الدَّمِ ثمَّ تُعيد الدَّمَ النَّقي إلى جسم الشخص.يمكن تعديل الكمية الإجمالية من الدَّم العائد إلى جسم المريض، حيث يُمكن وبالتحديد إزالة السائل الفائض الذي يتراكم في أثناء الفشل الكلوي.

يحتاج الديال الدَّموي إلى الوصول المُتكرِّر إلى مجرى الدَّم.رغم أن الأطباء يستطيعون تحقيق الوصول المؤقَّت من خلال إدخال قثطارٍ وريديٍّ كبير في أحد الأوردة الكبيرة، يجري تشكيل وصلة اصطناعيَّة بين شريان ووريد (ناسور شرياني وريدي) عن طريق الجراحة لجعل الوصول على المدى الطويل أكثر سهولةً؛وينطوي هذا الإجراء عادةً على ربط الشريان الكعبري في الساعد مع الوريد الكافلي cephalic vein في الساعد.ونتيجة لذلك، يتضخَّم الوريد الكافلي ويزداد جريان الدَّم من خلال الوريد، ممَّا يجعل الوريد مناسبًا للثقب المُتكرِّر بالإبرة.يقوم جرَّاحو الأوعية الدَّمويَّة بتكوين النواسير،

وعندما لا يُمكن تكوين ناسور، ينبغي وصل شريان ووريد مع بعضهما بعضًا جراحيَّا باستخدام موصل اصطناعي (طُعم graft)،وتُوضع الطُّعوم في ذراع الشخص غالبًا.بالنسبة إلى الديال الدَّموي، يقوم فنِّي بوضع إبَر في ناسور الشخص أو في الطُّعم للسماح بسحب الدَّم لتنظيفه.

يُعطى الهيبارين، وهو دواءٌ يقي من التَّخثر، في أثناء الديال الدَّموي لوقاية الدَّم من التخثُّر في آلة غسل الكُلى،وفي داخل آلة غسل الكلى،يفصل غشاءٌ اصطناعيٌّ مساميٌّ الدَّم عن سائل الدُّيالَة dialysate.يجري ترشيح السائل والفضلات والكهارل في الدَّم عبر الغشاء إلى الدُّيالة.لا يُمكن ترشيح الخلايا الدَّمويَّة والبروتينات الكبيرة من خلال المسام الصغيرة للغشاء، ولذلك تبقى في الدَّم.ثمَّ تجري إعادة الدَّم الذي جرى ترشيحه (النَّقي) إلى جسم الشخص.

هناك أحجام مُختلفة ودرجات من الفعالية لآلات غسل الكلى.تتراوح فترة المعالجة بغسل الكُلى بين 3 إلى 5 ساعات عادةً،ويحتاج معظم أشخاص داء الكُلى المزمن إلى الديال الدَّموي لثلاث مرات في الأسبُوع.

يُعدُّ انخفاض ضغط الدَّم في أثناء غسل الكلى أو بعده بفترة وجيزة المُضاعفةَ الأكثر شُيُوعًا للديال الدَّموي،ويزداد ضغط الدَّم عادة في أثناء الفترة بين المعالجات.قد تحدث عند المرضى، خُصوصًا عند البدء بالديال الدموي، تشنجات عضلية وحكَّة وغثيان وتقيُّؤ وصُداع ومتلازمة تململ الساقين، وألم في الصدر والظهر،وفي أحيان أقل، يُمكن أن يحدث لهم تخليط ذهني أو تملمُل أو تغيُّم في الرؤية أو اختلاجات.

كما يمكن أن تنطوي المُضَاعَفات على الطُّعم أو النَّاسور أيضًا، مثل العدوى وجلطات الدَّم والنَزف والبروز (تَشكُّل أُمَّهات الدَّم).ينبغي على المرضى إخبار الطبيب مباشرةً في حال حدثت أيَّة من المشاكل الآتية:

• ألم

• احمرار أو سُخونة

• تشقُّقات في الجلد القريب

• تكدُّم

• نزف مطوَّل من موضع النَّاسور

• بروز يتضخَّم بسرعة (خلال بضعة أيَّام أو أقلَّ من ذلك) فوق الطُّعم أو النَّاسور

• ضعف في النبض أو الشعور الاهتزازيّ اللذين يحدثان عادةً في موضع الطعم أو الناسور

• تورُّم (وذمة)

تكون أعضاء البطن، مثل المعدة والأمعاء، في داخل حيِّز كبيرٍ أجوَف يُسمَّى تجويف البطن،والصِّفاق peritoneum هُو غشاءٌ يُبطِّن تجويف البطن ويغطي أعضاء البطن.بالنسبة إلى الديال الصفاقي، يعمل الصفاق كفلتر أو مرشِّح،وللصفاق سطح كبير وشبكة غنيَّة بالأوعية الدَّموية،وتستطيعُ المواد من الدَّم أن تمرَّ بسهولة من خلال الصفاق إلى تجويف البطن (الصِّفاقي).يجري تسريب سائل (دُيالة) من خلال قثطار جرى إدخاله عبر جدار البطن إلى الحيِّز الصِّفاقي في داخل البطن.ينبغي ترك الدُيالة في البطن لفترة كافية بحيث تسمح للفضلات من مجرى الدَّم بأن تمرّ إلى داخل الديالة ببطءٍ،ثم يَجرِي تصريف الدُيالة إلى الخارج والتَّخلُّص منها واستبدالها بدُيالة جديدة.

يُتيح قثطار مطاطي من السيليكون الطري أو من البولي يوريثين المساميّ للدُيالة بأن تجري بسلاسة ومن غير المُحتَمل أن يُسبب ضررًا.يمكن وضع القثطار بشكل مؤقت في جانب سرير الشخص، أو قد يُوضع بشكلٍ دائمٍ عن طريق الجراحة؛وفي نهاية المطاف، يُشكِّل نوع من القثاطر الدائمة سُدادةً مع الجلد ويمكن تغطيتها عند عدم استعمالها.

يمكن إجراء الديال الصِّفاقي باستخدَام آلة (تسمَّى الطريقة الديال الصفاقي الآلي) أو من دون آلة (باستخدام طرائق يدويَّة).

عادةً ما يُجرى غسل الكُلى الصفاقي اليدوي باستخدام غسل الكُلى الصِّفاقي المتنقل المستمر، وهي التقنيات الأكثر بساطة.حيث لا تنطوي على استخدام آلة،يجري تصريف سائل الدِّيالة وتجديده 4 أو 5 مرَّات في اليوم عادةً.وبشكلٍ عام، تُجرى 3 من هذه التبادلات لسائل الديالة في أثناء النهار، مع زمن للمكوث يصل إلى 4 ساعاتٍ أو أطول،ويُجرى تبادُل في الليل مع زمن أطول للمكوث يتراوح بين 8 إلى 12 ساعة في أثناء نوم المريض.

أصبحت طرائق الديال الصفاقي الآلي أكثر أشكال الديال الصفاقي شُيوعًا من ناحية الاستخدام،وعند استخدام الديال الصِّفاقي الآلي، يقوم جهاز آلي بتبادُلات متعددة في أثناء الليل عندما يكون الشخص نائمًا،وتُقلِّل هذه الطرائق من عدد التبادلات في أثناء النهار ولكنَّها تمنع الحركة في الليل بسبب التجهيزات المُربكة.يُستخدَم التبادُل في النهار أحيانًا.تُصنَّف طرائق الديال الصفاقي الآلي إلى المزيد من 3 فئات فرعيَّة:

• يُستخدَم في الديال الصفاقي الدَّوري المستمر فترة مكوث نهارية طويلة (12 إلى 15 ساعةً)، و3 إلى 6 تبادُلات ليلية عن طريق جهاز دوران آلي.

• يُستخدَم في الديال الصفاقي المتقطع الليلي تبادُلات تُجرى مع جهاز دوران في الليل بينما يُترَك التجويف الصفاقي للشخص من دُون سائل الديالة في أثناء النهار.

• الديال الصفاقي المَدِّي (المُتعاقب tidal) هو تعديلٌ يُترَكُ بعض من سائل الديالة في التجويف الصفاقي من تبادُلٍ إلى التالي.قد تكون هذه الطريقة مريحةً أكثر للشخص،وقد يُجرى الديال الصفاقي المَدِّي مع أو من دون فترة مكوث خلال النهار.

الديال الصفاقي المتنقل المستمر

الصورة

يحتاج بعض الأشخاص إلى توليفةٍ من الديال الصفاقي المتنقِّل المستمر وإلى الديال الصفاقي الدَّوري المستمر من أجل التخلص من الفضلات في الدم بشكلٍ ملائم.

ينبغي أخذ الكثير من العَوامِل، بما فيها أسلوب الحياة، بعين الاعتبار عند تحديد ما هُو الديال الأفضل للشخص،يوصي الأطباء بالديال الدَّموي للأشخاص الذين لديهم جروح حديثة في البطن أو خضعوا لجراحة في البطن أو لديهم عيوب في جدار البطن بحيث تجعل الديال الصفاقي صعبًا.يكون تحمُّل الديال الصفاقي أفضل من تحمُّل الديال الدَّموي عند الأشخاص الذين يتقلب ضغط الدم لديهم بشكل متكرر بين فتراتٍ من الضغط المرتفع أو الطبيعي، وفترات من ضغط الدَّم المنخفض.

يخضع الأشخاص للديال الدَّموي في مركز الديال ثلاث مرات أسبوعيًا وبمعدل 3-5 ساعات في كل مرة، ويكون خارج المستشفى عادةً.الميزة الرئيسية لغَسل الكُلى في المركز هي أن موظفي غَسل الكُلى هم من يدير العلاج.

يُعد الديال الدموي الليلي في المركز خيارًا جيدًا للأشخاص الذين يعانون من صعوبات معينة (على سبيل المثال، زيادة احتباس السوائل، أو انخفاض ضغط الدم، أو صعوبة ضبط مستويات الفوسفور).على الرغم من أن هذا النوع من غَسل الكُلى يجرى أيضًا 3 مرات في الأسبوع، إلا أن الجلسات تكون أطول، وتستمر من 6 إلى 8 ساعات لكل منها.

يمكن إجراء غسيل الكلى في المنزل أيضًا وفقًا لجدول زمني تقليدي (3 مرات في الأسبوع خلال النهار)، أو في الليل.تتطلب معظم برامج غَسل الكُلى في المنزل وجود شريك رعاية قادر على المساعدة في المُعالجَات إذا لزم الأمر.قد يتمتع الأشخاص الذين يخضعون لغَسل الكُلى في المنزل بحياة أطول وجودة حياة أفضل من الأشخاص الذين يُعالجون بغَسل الكُلى الدَّموي التقليدي.

يمكن أيضًا إجراء الديال الصفاقي في المنزل، ممَّا يُغني عن السفر إلى مركز الديال الدَّموي.

تنطوي المُضَاعَفات الأكثر شُيُوعًا وإزعاجًا للديال الصفاقي على عدوى في السَّائِل الصفاقي (تُسبب التهاب الصفاق peritonitis)، وعدوى في المنطقة التي يدخل منها القثطار الجلد (موضع الإدخال).يمكن أن يُسبب التهاب الصفاق ألمًا شديدًا ومستمرًا في جميع أنحاء البطن، ولكنَّه يُسبِّبُ ألمًا طفيفًا في بعض الأحيان.تُسبب العدوى في موضع الإدخال احمرارَ الجلد وألمًا في موضع الإدخال.يمكن معالجة حالات العدوى عن طريق المضادَّات الحيويَّة والعناية بالجرح بشكلٍ جيدٍ.

مقارنة بين الديال الدَّموي والديال الصِّفاقي

عندما يحدث فشل كلوي، يُمكن التخلص من الفضلات والماء الزائد من الجسم عن طريق الديال الدموي أو الديال الصفاقي، وبالنسبة إلى الديال الدَّموي، يُسحَب الدَّم من الجسم إلى آلة غسل الكُلى (تُسمى الكلية الاصطناعيَّة) التي تُرشِّح الدَّم.يصنعُ الأطباءُ وصلة اصطناعية بين شريان ووريدٍ (ناسور شرياني وريدي) للمساعدة على سحب الدَّم. بالنسبة إلى الديال الصفاقي، يُستخدَم الصفاق كمُرشِّحٍ،والصفاق هو غشاءٌ يُبطِّن البطن ويغطي الأعضاء فيه، ويُشكِّلُ حيِّزًا داخل البطن يُسمى الحيِّز الصِّفاقي أو التجويف البطني.

يحتاجُ المرضى الذين يخضعون إلى غسل الكلى إلى نظامٍ غذائيّ خاص،وبالنسبة إلى الأشخاص الذين يخضعون إلى الديال الصفاقي، تكون شهيتهم ضعيفة بشكل عام، ويفقدون البروتين في أثناء الديال.ينبغي أن يحتوي النظام الغذائي على كميَّة كافية من السُّعرات الحراريَّة (حوالى 16 سعرة حرارية لكل باوند من وزن الجسم المثالي، وأكثر من ذلك بقليل عند الأطفال)، وأن يكون غنيًّا بشكلٍ نسبيٍّ بالبروتين (حوالى ½ غرام من البروتين لكل باوند من وزن الجسم المثالي) في اليوم.(تُوفِّرُ الجمعية الأمريكية لمرضى الكلى دليلًا للطعام food guide).بالنسبة إلى الملح بنوعيه، أي ملح الطعام العادي الذي يحتوي على الصوديوم، والملح الذي يحتوي على البوتاسيوم، يجري التقليل منه.

بالنسبة إلى الأشخاص الذين يخضعون إلى الديال الدموي، يجري التقليل من الاستهلاك اليومي للصوديوم والبوتاسيوم بشكلٍ أكثر.كما قد ينبغي التقليل من تناول الأطعمة الغنيَّة بالفوسفور أيضًا.ينبغي أن يكون المدخول اليومي من السائل قليلًا عند الأشخاص الذين يطرحون كمية قليلة جدًّا من البول أو لديهم انخفاض مستمر في تركيز الصوديوم في الدَّم.من المهم قياس وزن الجسم يوميًّا لمراقبة اكتساب الوزن،حيث يُشير اكتساب الوزن بشكل مفرطٍ بين فترات المعالجة بالديال الدموي إلى أنَّ الشخص يستهلك كمية كبيرة من السائل،ويحدث الإفراط في مدخول السائل بسبب الإفراط في مدخُول الصوديوم عادةً، ممَّا يجعل الشخص يشعر بالعطش.

هناك حاجة إلى مكملات الفيتامينات المتعددة للتعويض عن المواد المغذية المفقودة خلال الديال الدَّموي أو الديال الصفاقي.ينبغي استشارة طبيب أو اختصاصي تغذية حول مكملات الفيتامينات المتعددة.

نظرًا إلى أنَّ الأشخاص الذين لديهم داء كلوي مزمن يُصابون بفقر الدَّم، فقد يُعطون الإريثروبويتين، أو الداربيبويتين، أو ميثوكسيل بولي إيثيلين غلايكو-إيبوتين بيتا لتحريض إنتاج كريات الدَّم الحمراء.كما قد يحتاجون إلى الحديد أيضًا لمساعدة الجسم على إنتاج كريَّات دم حمراء جديدة.

تُستخدَمُ في معظم الأحيان مواد رابطة للفوسفات، مثل كربونات الكالسيوم أو أسيتات الكالسيوم (على سبيل المثال، في مضادات الحموضة)، أو سيفيلامير، للتخلص من الفوسفات الغذائي الفائض.

يَجرِي استبدال النسيج العظمي للجسم بشكل مستمر عادةً، ممَّا يُساعدُ على بقاء العظام قويةً وبكثافة جيدة.تُحوِّلُ الكُلى فيتامين D إلى شكله النَّشِط (الكالسيتريول calcitriol)، مما يساعد على تنظيم كمية الكالسيوم في الدَّم والكمية المستخدَمة لإنتاج النسيج العظمي.بالنسبة إلى المصابين بالفشل الكلوي، تكون الكلى غير قادرة على تحويل ما يكفي من فيتامين D إلى شكله النشط، لذلك قد تزداد مستويات هرمون الدُّرَيقَة (الغُدَّةُ المُجَاوِرَةُ للدَّرَقِيَّة)،ويمكن أن تؤدي المستويات المرتفعة من هرمون الدُّريقة إلى إضعاف العظام من خلال التقليل من كثافتها، وهي حالة عظميَّة تُسمَّى الحَثَلٌ العَظمِيٌّ كُلويُّ المَنشَأ.ولتصحيح هذه المشكلة، يُعطَى شكل نشط من فيتامين D أو مادة مُشابهة من أجل التقليل من المستويات المرتفعة لهرمون الدُّريقة.

غالبًا ما يكُون لدى المرضى الذين يخضعون لغَسل الكُلى عوامل خطر لداء الشريان التاجيّ، بما فيها ارتفاع ضغط الدَّم وارتفاع مستويات الدُّهون في الدَّم والسُّكَّري،ويحتاج المرضى إلى رعايةٍ خاصَّة للتقليل من خطر داء الشريان التاجيّ.

قد يحدث إمساكٌ عند الأشخاص الذين يخضعون إلى الديال، ممَّا قد يُعرقلُ الديال الصِّفاقي.إذا كانت هناك كمية كبيرة جدًا من البراز في المِعَى، يُمكن أن تُؤدِّي الكمية الزائدة إلى انسداد القثطار الذي يُصرِّفُ سائل الديال.قد يحتاجُ المرضى إلى أخذ مُليِّنات، لكنَّهم يُعطَون عادةً عوامل مالئة أو كُتليَّة bulking agents (مثل السيلليوم) أو السوربيتول، وليس مليِّنات تحتوي على الفوسفات أوالمغنيزيوم.

قد تحدث زيادةٌ في مستويات الألمنيوم في الدَّم (سُميَّة الألمنيوم) عند الأشخاص الذين يأخذون رابطات الفوسفات التي تحتوي على الألمنيوم.وتُعدُّ المياه المُستخدمة في صنع سائل الديالة مصدرًا مُحتملًا آخر للألمنيوم.نظرًا إلى أن العديد من رابطات الفوسفات المتوفرة لا تحتوي على الألمونيوم ولأنَّه يجري التخلص من الألمونيوم بشكلٍ فعَّال في أثناء التحضير للماء النقيّ جدًا المُستخدم في سائل الديالة في أيامنا هذه، تكون سمِّية الألمونيوم غير شائعة حاليًا.يمكن أن تُسبب سمية الألمونيوم ضعفًا في العظام وفقرًا في الدَّم وخرفًا.يمكن إعطاء الديفيروكسامين من خلال القثطار الصِّفاقي أو عبر وريد للمساعدة على التخلص من الألمنيوم من الجسم.

التَّأَقُ التَّكَلُّسِيّ Calciphylaxis هُوَ اضطراب نادر تتصلب فيه الشرايين، ممَّا يؤدي إلى ضعف التروية الدموية إلى الجلد في الجذع والأليتين والساقين،وهو ينجُم بشكلٍ جزئيّ عن ارتفاع مستويات الكالسيوم والفوسفور في الدَّم،ويُسبب حدبات جلديَّة مؤلمةٍ وقرحات تُصيبها العدوى غالبًا.ويمكن أن تُصيب عدوى شديدة الجسم بأكمله وتكون قاتلةً.تهدف المعالجة إلى تخفيف مُضَاعَفات التأق التكلُّسي،فعلى سبيل المثال، تُعالَج العدوى بالمضادَّات الحيوية، ويُعالَج الألم بالمسكِّنات.قد تُعطَى أدوية لخفض مستويات الكالسيوم والفوسفور في الدَّم.تُعالَج الجروح عن طريق الرعاية الجلدية الجيِّدة.

قد يتكبَّد المرضى الذين يخضعون إلى الديال خسائر في جميع جوانب حياتهم،ويمكن أن تكون الخسارة المحتملة للاستقلاليَّة مُفجعةً بشكلٍ خاص،ويكُون من الصعب التغلب على العراقيل في أسلوب الحياة.يصبح الكثير من الأشخاص الذين يخضعون لغَسل الكُلى مكتئبين وقلقين،وتكون الاستشارة النفسيَّة والاجتماعية مفيدةً للعائلات غالبًا بالإضافة للمرضى الذين يخضعون لغَسل الكُلى.توفِّر الكثير من مراكز غَسل الكُلى الدَّعمَ النَّفسيَّ والاجتماعيَّ،وتجري مُساعدة الأشخاص على التعامل مع فقدان الاستقلاليَّة عندما يجري تشجيعهم على مواصلة اهتماماتهم السابقة.يحتاج المرضى الذين يخضعون لغَسل الكُلى إلى ترتيب تنقُّلاتهم إلى ومن مراكز غَسل الكُلى بشكلٍ منتظم.قد تُؤثِّرُ جلسات غَسل الكُلى في العمل أو المدرسة أو النشاطات في أوقات الفراغ.

يكُون أكثر من نصف الأشخاص الذين يخضعون لغَسل الكُلى على المدى الطويل في عُمر 60 عامًا أو أكبر،وغالبًا ما يكون كبار السن قادرين بشكلٍ أفضل على التكيف مع غَسل الكُلى على المدى الطويل وفقد الاستقلالية بالمُقارنة مع الأشخاص الأصغر سنًا،ولكن، قد يصبح كبار السن الذين يخضعون لغَسل الكُلى أكثر اعتمادًا على أولادهم الراشدين أو قد لا يكونون قادرين على العيش وحدهم.يكون كبار السنِّ أكثر ميلًا للتعرض إلى التعب بسبب المُعالجَات،وغالبًا ما ينبغي تعديل أدوار ومسؤوليات العائلة بحيث تُناسِبُ روتين غسل الكلى، ممَّا يُسبب شدَّةً ومشاعر بالذنب والقُصور.

قَد يشعر الأطفال الذين توقَّف نموُّهم بالعُزلة والاختلاف عن أقرانهم،وقد يجد البالغُون اليافعون والمراهقون الذين يُجابهون قضايا الهوية والاستقلالية وصورة الجسم أنَّ هذه القضايا أصبحت أكثر تعقيدًا بسبب غسل الكلى.يُعدُّ النظام الغذائي من القضايا الهامَّة للأطفال الذين يخضعون لغَسل الكُلى، وذلك لأنَّه ينبغي عليهم الحُصول على ما يكفي من المواد المُغذِّية لدعم نموِّهم.