جراحةُ السمنة

يمكن إجراءُ جراحة المجازة المعدية التنظيرية في كثيرٍ من الأحيان باستخدام منظار البطن.

المَجازة الَمَعِديَّة مع مُفاغ...

فيديو

تنطوي هذه الجراحة على فصل جزءٍ صغيرٍ من المعدة عن بقية المعدة، وتشكيل جيبٍ مَعِديٍّ صغير.ونتيجة لذلك، تقلُّ كمية الطعام التي يمكن تناولها في وجبةٍ واحدة بشكلٍ كبير.يجري وصل الجيب المَعِدي إلى جزء منخفض من الأمعاء الدقيقة (يُسمى الصائم).وهكذا، يَجرِي تجاوز جزء كبير من الأمعاء الدقيقة.يتشكَّل نتيجة هذا الإجراء شكلٌ يشبه حرف Y، ومن هنا جاء هذا الاسم.يحرص الجرَّاح على أن تكونَ الفتحة بين الجيب المعدي والأمعاء ضيِّقًةً.ونتيجةً لذلك، يتحرّك الطعام ببطء من الجيب إلى الأمعاء، و قد يشعر الأشخاصُ بالامتلاء لمدةٍ أطول.وتنقص كمية الطعام والسعرات الحرارية المُمتصَّة، نتيجةً لتجاوز الطَّعَام للجزء السفلي من المعدة والجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة (الاثناعشري)، حيث يحدث الكثير من الامتصاص.ولكنَّ، تبقى العصاراتُ الهضمية (الأحماض الصفراوية والإنزيمات البنكرياسيَّة) ممزوجة مع الطعام، حتى في الجزء السفلي من الأمعاء الدقيقة.وهكذا، يُهضَم الطعام، مع استمرار امتصاص المُغذِّيات، بما فيها الفيتامينات والمعادن، ممَّا يُقلِّل من خطر حدوث نقص تغذية.

تؤدي المجازةُ المَعديَّة (و جراحة استئصال المعدة على شكل الكم) إلى حدوث تغيُّرات هُرمونِيَّة معينة.قد تؤدي هذه التغيُّرات إلى الشعور بالشبع السريع، ويمكن أن تُسهم في إنقاص الوَزن.كما تُحسِّن هذه التغيّراتُ طريقة استخدام الجسم الغلُوكُوز (السكر)، وقد تساعد على خفض شدةَّ داء السكَّري أو تُسهم في شفائه.

يبيتُ معظم الأشخاص في المستشفى إلى اليوم التالي للجراحة، أو قد تستمرُّ مدة إقامتهم فيها وقتًا أطول.

قد يؤدي تناول الأشخاص الذين خضعوا لجراحة المجازة المعديَّة للأطعمة الغنيَّة بالدهون والسكر المكرر إلى إصابة الكثير منهم بمُتلازمة الإغراق dumping syndrome.وتشتمل أعراضُها على الشعور بعُسر الهضم والغثيان والإسهال وألَم البَطن والتعرُّق وخفَّة الرأس والضَّعف.تحدث مُتلازمة الإغراق عندما يتحرك الطعام غير المهضوم من المعدة إلى الأمعاء الدقيقة بسرعةٍ كبيرةٍ جدًّا.

تجاوز جزء من القناة الهضمية

ينطوي هذا الإجراء على فصل جزءٍ من المعدة عن بقية المعدة لتشكيل جيبٍ صغير.يُوصَل الجيبُ إلى جزءٍ منخفضٍ من الأمعاء الدقيقة - وهو الإجراء الذي يشبه شكل حرف Y.ونتيجة لذلك، يَجرِي تجاوزٌ أجزاء من المعدة والأمعاء الدقيقة.ولكنَّ يمكن أن تبقى العصارات الهضمية (الأحماض الصفراوية والإنزيمات البنكرياسية) ممزوجةً مع الطعام، مما يُمكِّن الجسمَ من امتصاص الفيتامينات والمعادن والحدِّ من خطر نقص التغذية.

يُستخدم تكميمُ المعدة في معالجة حالات السمنة الشديدة في الولايات المتحدة.يؤدي هذا الإجراء إلى حدوث نقصٍ كبيرٍ ومستمرٍّ في الوزن؛

حيث يُستأصل جزءٌ من المعدة، فتأخذ المعدة شكل أنبوبٍ ضيِّق (كم).لا يَجرِي أيُّ تعديل في الأمعاء الدقيقة.

يؤدي تكميمُ المعدة إلى حدوث بعض التغيرات الهُرمونِيَّة، ممّا قد يؤدي إلى الشعور بالشبع السريع الذي قد يُسهم في إنقاص الوَزن.كما تُحسِّنُ هذه التغيرات من طريقة استخدام الجسم للغلُوكُوز، وربما تساعد على تقليل شدة داء السكَّري.

تكون نسبة اللجوء إلى تطويق المعدة القابل للتَّعديل أقل في الولايات المتحدة غالبًا.ويمكن القيام بهذا الإجراء باستخدام منظار البطن؛

حيث يُوضعُ الطوق عند النهاية العلوية من المعدة لتقسيمها إلى جزءٍ علويٍّ صغير وجزءٍ سفليٍّ كبير.يمرُّ الطعام عبر الطوق في طريقه إلى الأمعاء، ولكنَّ الطوق يُبطئ مرور الطعام.توصَلُ بالطوق قطعة أنبوبيَّة مع أداةٍ تسمح بالوصول إليه من نهاية الأنبوب الأخرى (من خلال فتحة أو مدخل).تُوضَع الفتحة تحت الجلد مباشرة حتى يتمكن الأطباء من تعديل شِدّ الطوق بعد الجراحة.يمكن للأطباء حقنُ سائلٍ من خلال الفتحة في الطوق لتمديده وتضييق الممر الفاصل بين الجزأين العلوي والسفلي من المعدة؛أو يمكنهم سحب السَّائِل من الطوق لتوسيع الممر.يمتلأ الجزءُ العلوي من المعدة بسرعةٍ أكبر كلَّما كان الممر أضيق، ليُرسلَ رسالةً إلى الدماغ تُعلمه بامتلاء المعدة.ونتيجةً لذلك، يتناول الأشخاصُ وجباتٍ أصغر ويفقدون الكثيرَ من الوزن مع مرور الوقت.

تطويقُ المعدة Banding the Stomach

لتنفيذ هذا الإجراء، يُوضَع الطوق القابل للتعديل حول الجزء العلوي من المعدة.حيث يُمكِّنُ الأطباءَ من تعديل اتساع الممر الذي يعبر الطعام من خلاله إلى المعدة بحسب الحاجة. بعد إجراء شقٍّ صغيرٍ في البطن، يَجرِي إدخال أنبوب المنظار (منظار البطن laparoscope).يضع الجرَّاحُ الطوقَ حولَ الجزءِ العلويِّ من المعدة في أثناء تنظير البطن.يوجد في داخل الطوق حلقةٌ قابلةٌ للنفخ مُتَّصلةٌ بأنابيب مع فتحةٍ صغيرةٍ في الطرف الآخر.تُوضَع الفتحة تحت الجلد مباشرة.يمكن إدخال إبرة خاصة في الفتحة عبر الجلد.تُستَخدم الإبرة لإدخال ماءٍ ملحيٍّ (سائل ملحي) في الطوق أو لسحبه.وبذلك، يمكن تصغير أو تكبير الممر.عندما يكون الممر صغيرًا، يمتلئ الجزء العلوي من المعدة بشكلٍ أسرع، مما يؤدي إلى شعور الأشخاص بالامتلاء بسرعةٍ أكبر، وبذلك فهم يتناولون كميةً أقل من الطعام.

يُشكِّلُ التحويل الصفراوي البنكرياسي مع تحويلة اثناعشريَّة أقلّ من 5٪ من إجراءات علاج السمنة التي تُنفذ في الولايات المتحدة.يمكن القيام بهذا الإجراء باستخدام منظار البطن في بعض الأحيان؛

حيث يُستأصل جزءٌ من المعدة.يُعدُّ الإجراء السابق معاكسًا لما يجري في جراحة المجازة المعدية التنظيرية، حيث يُترَك جزءٌ من المعدة متَّصلًا بالمريء والأمعاء الدقيقة بشكلٍ طبيعي.كما يُتركُ الصمامُ الموجود بين المعدة والأمعاء الدقيقة سليمًا، حيث يمكنه الاستمرار بعمله بشكل طبيعي.وهكذا، تُفرَّغ المعدة كالمعتاد.ولكن، يَجرِي تقسيم الأمعاء الدقيقة؛حيثُ يُقطع الجزء المتَّصل بالمعدة (الاثناعشريduodenum) ويُوصَل بالجزء السفلي (المعي اللفائفي ileum)، متجاوزًا جزءًا كبيرًا من الجزء الأوسط من الأمعاء الدقيقة (الصائم jejunum).ونتيجة لذلك، لا يمكن للعصارات الهضمية (الأحماض الصفراوية والإنزيمات البنكرياسيَّة) أن تمتزجَ مع الطَّعَام أيضًا، وينقص الامتصاص.ممَّا يؤدي إلى حدوث حالات نقصٍ غذائي.

يمكن أن يُعاني الأشخاصُ من الألم، وقد يشعر بعضهم بالغثيان والقيء.ومن الشائع حدوثُ الإمساك.قد يساعد شرب المزيد من السوائل وعدم البقاء في السرير لفترة طويلة على تخفيف الإمساك.

يمكن أن تحدث مُضَاعَفات خطيرة، مثل مشاكل في الشق الجراحي وحالات عدوى وتشكُّل جلطات دمويَّة تنتقل إلى الرئتين (انصمام رئوي pulmonary embolism) ومشاكل رئويَّة بعد أيِّ عمل جراحي (انظر ما بعد الجراحة).

بالإضافة إلى احتمال حدوث المُضَاعَفات التالية بعد جراحة السمنة:

• انسداد الأمعاء Blockage of the intestine: يحدث انسدادٌ في الأمعاء نتيجة التوائها أو تشكُّل نسيج مُتندِّب، وذلك عند حَوالى 2-4% من الأشخاص.ويمكن أن يحدث الانسداد بعد مرور أسابيع أو أشهر أو سنوات من الجراحة.وتشتمل الأَعرَاض على الشعور بآلامٍ شديدةٍ في البطن وغثيان وتقيؤ وصعوبة تمرير الغاز والإمساك.

• التسرُّب Leakage: يحدث تسرّبٌ من موضع الاتصال الجديد بين المعدة والأمعاء عند حَوالى 1 - 3٪ من الأشخاص.ويحدث هذا التسرُّب خلال الأسبوعين التاليين لإجراء الجراحة عادةً.ونتيجة لذلك، يمكن لمحتويات المعدة أن تتسرَّب إلى تجويف البطن مُسبِّبةً عدوى خطيرة (التهاب الصفاق peritonitis).وتشتمل الأَعرَاضُ على تسرُّع معدَّل ضربات القلب والشعور بألَم في البَطن وحمى وضيق في النفس وشعور عام بالمرض.

• النزف Bleeding: قد يحدث النزف في موضع اتصال المعدة بالأمعاء أو في مكانٍ آخرَ من السبيل الهضمي أو في التجويف البطني.قد يتقيأ الأشخاص الدَّم أو يُعانون من إسهالٍ مدمَّى أو يكون البراز داكنًا قطرانيًّا.

• الحَصيَات المراريََّة: تتشكَّل حُصياتٌ في المرارة لدى الكثير من الأشخاص الذين يتَّبعون بنجاحٍ نظامًا غذائيًّا يهدف إلى الحصول على نَقصٍ سريعٍ لأوزانهم.وللحدِّ من هذا الخطر بعدَ جراحة السمنة، ينبغي أن يستعملَ الأشخاص أملاح الصفراء التكميلية، ممَّا يُقلِّلُ من فرص تشكُّل حصيَّات المرارة، ولكنها لا تمنع تشكُّلها نهائيَّا.يحتاج بعضُ الذين خضعوا لجراحة السمنة إلى استئصال المرارة لاحقًا، وقد تصلَ نسبتهم إلى حَوالى 15%.

• حصيَّات الكلى Kidney stones: تزيد جراحة المجازة المعدية التنظيرية قليلًا من خطر تشكُّل حصيات الكلى نتيجة تراكم الأوكسالات في البول.يُسهم ارتفاع مستوى الأكسالات في البول في تشكيل حصيات الكالسيوم.يُنصَح الأشخاص بتجنُّب تناول الأطعمة المحتوية على الأوكسالات بعد هذه الجراحة، للوقاية من تشكُّل الحصيات.تُعدُّ السبانخ والراوند واللوز والبطاطا المشويَّة مع قشرتها والذرة المطحونة ودقيق الصويا من الأطعمة الغنيَّة بالأوكسالات.

• النقرس Gout: تزيد السُّمنة من خطر الإصابة بالنقرس.قد يزداد تكرُّر نوبات النقرس بعدَ جراحة السمنة للأشخاص الذين يُعانون من النقرس.

• النقص الغذائي Nutritional deficiencies: قد يحدث نقصٌ في البروتين عند الأشخاص الذين لا يحرصون على تناول كمية كافية منه.وقد لا يكون امتصاص الفيتامينات والمعادن (مثل الفيتامينات B12 و D، والكالسيوم، والحديد) جيِّدًا بعد الجراحة.ويمكن أن يحدثَ نقصٌ في الثيامين إذا استمرَّ القيء لفترةٍ طويلة.يجب أن يستعملَ الأشخاصُ مُكمِّلات الفيتامينات والمكملات المعدنية في بعض الأحيان أو غيرها من المكملات الغذائية (وفقًا لنوع الجراحة) طيلة حياتهم.

• الصحة الإنجابية: قد تتحسن خصوبة النساء في سن الإنجاب بعد إجراء الجراحة.ينبغي على هؤلاء النساء التفكير في خيارات منع الحمل قبل وبعد إجراءات علاج السمنة، وتجنب الحمل قبل الجراحة، وتجنب الحمل لمدة 12 إلى 18 شهرًا بعد الجراحة.

• الوفاة Death: يتوفى حَوالى 0.2 - 0.3٪ من الأشخاص خلال الشهر الأول من الجراحة في المستشفيات المعتمدَة.قد يكون خطر الوفاة (والمُضَاعَفات الخطيرة) أعلى في المستشفيات الأخرى.وتنطوي أسبابُ الوفاة على تشكُّل جلطةٍ دمويَّةٍ تنتقل إلى الرئتين أو عدوى شديدة ناجمة عن تسرُّب من إحدى الوصلات في المعدة أو في الأمعاء أو نوبةٍ قلبيةٍ أو التهابٍ رئويٍّ أو انسداد الأمعاء الدقيقة.وتكون الخطورةُ أكبرَ عندَ الأشخاص الذين سبقَ أن تشكَّلت لديهم جلطات دمويَّة أو تعرَّضوا لانقطاع النفس الانسدادي النومي وعند الأشخاص الذين كانوا يُعانون من ضَعفٍ في وظائفهم الحيوية قبل الجراحة.قد يزداد خطر الموت عند الأشخاص شديدو السمنة أو الذكور أو الأكبر سنًّا .بينما يكون خطرُ الموت أكبرعند إجراء جراحة المجازة المعدية التنظيرية مقارنةً بتطويق المعدة القابل للتعديل، ويكون مرتفعًا عند إجراء جراحة البطن المفتوحة (2.1٪) مقارنةً بجراحة البطن التنظيريَّة (0.2٪).

يختلف متوسطُ نَقص الوَزن بعد جراحة السمنة باختلاف نوع الإجراء.يُعبَّر عن نَقص الوَزن كنسبة مئوية من الوزن الزائد المفقود عادةًً.ويُعرَّف الوزنُ الزائد بأنه الفرق بين الوزنين الفعلي والمثالي للشخص.

فبالنسبة لجراحة تطويق المعدة القابل للتعديل adjustable gastric banding التي تُجرى باستخدام منظار البطن، تتراوح نسبة نَقص الوَزن بين

• 45 - 72 % بعدَ 3 - 6 سنوات

• 14 - 60 % بعدَ 7 - 10 سنوات

• تصل إلى 47 ٪ بعد 15 عامًا

يعتمد مقدارُ الوزن المفقود على عدد مرَّات مراجعة الشخص للطبيب بعد الجراحة وعلى عدد مرات تعديل الطوق.تكون فرصة حدوث نقص أكبر في الوزن عندَ الأشخاص ممَّن كان مؤشر كتلة الجسم لديهم قبل الجراحة منخفضَا.قد يحتاج بعضُ الأشخاص إلى إلى إجراء جراحةٍ أخرى.

بالنسبة لجراحة تكميم المعدة sleeve gastrectomy، يتراوح نَقص الوَزن بين

• 33 - 58 % بعدَ سنتين

• 58 - 72 % بعدَ 3 - 6 سنوات

وبالنسبة لجراحة المجازة المعدية التنظيرية Roux-en-Y gastric bypass، يتراوح نَقص الوَزن بين

• 50 - 65 % بعد سنتين

ورغم عودة حدوث زيادة طفيفة في الوزن عندَ معظم الأشخاص، إلَّا أنَّه يمكنهم المحافظة على معظم نَقص الوَزن لمدة تصل إلى عشرة أعوام، وخصوصًا بعدَ جراحة المجازة المعدية التنظيرية.

يَجرِي ترتيبُ مواعيد مراجعة الطبيب عادةً كل 4 -12 أسبوعًا خلال الأشهر الأولى بعد جراحة المجازة المعدية التنظيرية أو جراحة تكميم المعدة - وهي الفترة الذي تكون فيها سرعة نَقص الوَزن كبيرة.ثم تُحدَّد الزيارات كل 6 - 12 شهرًا.بعدَ إجراء جراحة مجازة المعدة القابلة للتعديل باستخدام منظار البطن، يكون مُقرَّرًا زيارة الطبيب ستّ مرَّاتٍ على الأقل خلال السنة الأولى؛حيث يجري قياس الوزن وضغط الدم، ومناقشة عادات الطعام خلال هذه الزيارات.ويجب على الأشخاص الإبلاغ عن أيَّة مشاكل يواجهونها.وكذلك إجراء اختبارات دمويَّة بفواصل زمنيَّة منتظمة.تُقاس كثافةُ العظام عادةًً من خلال قياس امتصاص الأشعَّة السِّينية المزدوجة الطاقة dual-energy x-ray absorptiometry (DXA، بعدَ إجراء جراحة المجازة المعدية التنظيرية أو تكميم المعدة للتحري عن نقص الكثافة العظميَّة الناجم عن نقص فيتامين D.

كما يتحرَّى الأطباءُ عن مدى اختلاف استجابة الأشخاص لاستعمال أدويةٍ معينة بعد الجراحة.وتشتمل هذه الأدويةُ على تلك المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدَّم (خافضات ضغط الدم) أو داء السكَّري (الأدوية الخافضة لسكر الدَّم والأنسولين) أو ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدَّم (الأدوية الخافضة للدهون).

يميل الكثيرُ من الاضطرابات التي كانت موجودة قبل الجراحة إلى الزوال أو تصبح أقلَّ حِدة بعد جراحة السمنة.تشتمل هذه الاضطراباتُ على بعض مشاكل القلب وداء السكَّري، وانقطاع النفس الانسدادي النومي، والتهاب المَفاصِل، والاكتئاب.يمكن أن تصلَ نسبة الأشخاص الذين يتعافون من داء السكَّري إلى 62% بعد مرور ست سنوات من إجرائهم جراحة المجازة المعدية التنظيرية.

وينخفض خطرُ الوفاة بنسبة 25٪، ويعود ذلك بشكل رئيسي إلى تراجع احتمال الوفاة الناجم عن اضطرابات القلب أو السرطان.