Vãng khuẩn huyết ẩn là sự hiện diện của vi khuẩn trong máu trẻ nhỏ không có biểu hiện ổ nhiễm trùng rõ ràng và trông thể trạng tốt Chẩn đoán là do nuôi cấy máu và loại trừ nhiễm trùng cục bộ. Chẩn đoán là do nuôi cấy máu và loại trừ nhiễm trùng cục bộ. Điều trị bằng kháng sinh, ở trong bệnh viện hoặc ở ngoại trú; trẻ nhất định được điều trị cho đến khi kết quả nuôi cấy máu.
Nguyên nhân, đánh giá, và quản lý vãng khuẩn huyết ẩn có thể thay đổi theo tuổi của trẻ và tình trạng tiêm chủng. Xem thêm Sốt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.
Trẻ em từ 3 đến 36 tháng tuổi
Trong thời kỳ trước khi tiêm vaccin liên hợp, khoảng 3 đến 5% trẻ em từ 3 đến 36 tháng tuổi có sốt cao (nhiệt độ ≥ 39°C) và không có bất thường cục bộ (chẳng hạn sốt mà không có nguồn) đã có vãng khuẩn khuẩn huyết ẩn. Ngược lại, trẻ em > 36 tháng với vãng khuẩn huyết gần như luôn có vẻ ốm và có một ở nhiễm trùng xác định (tức là không ẩn kín) Phần lớn (80%) của vãng khuẩn huyết ẩn trước khi chủng ngừa liên hợp thường quy là do Phế cầu khuẩn. Một tỷ lệ nhỏ hơn (10%) là do Haemophilus influenzae nhóm b, và thậm chí còn nhỏ hơn (5%) do Neisseria meningitidis gây ra.
Vãng khuẩn huyết ẩn gây lo ngại là do khoảng 5 đến 10% số trẻ em mắc bệnh nhiễm khuẩn nặng - thường được định nghĩa là nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và nhiễm trùng đường tiết niệu, mà còn bao gồm viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm tuỷ xương. Nhiễm trùng như vậy có thể được giảm thiểu bằng cách xác định sớm và điều trị bệnh nhiễm trùng máu. Khả năng tiến triển đến các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng phụ thuộc vào nguyên nhân: 7 đến 25% đối với bệnh nhiễm khuẩn do H. influenzae nhóm b nhưng 4-6% đối với bệnh nhiễm khuẩn gây ra bởi S. pneumoniae.
Hiện nay ở Hoa Kỳ và Châu Âu, việc tiêm phòng định kỳ cho trẻ sơ sinh bằng vắc xin liên hợp polysaccharide chống lại S. pneumoniae và H. influenzae týp b đã loại bỏ (> 99%) nhiễm H. influenzae týp b và giảm đáng kể (≥ 70% tổng thể và ≥ 90% loại vắc-xin) nhiễm S. pneumoniae xâm lấn. Do đó, trong nhóm tuổi này, bệnh nhiễm trùng máu trầm trọng đã trở nên hiếm hoi ngoại trừ trẻ em bị dị ứng hoặc không được miễn dịch, và ở trẻ bị suy giảm miễn dịch.
Trẻ em < 3 tháng tuổi
Ngược lại, trẻ sốt cao < 3 tháng tuổi vẫn tiếp tục có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng (SBI) cao hơn so với trẻ lớn hơn, khoảng 8 đến 10%. Trong quá khứ, nhiễm trùng nặng ở trẻ nhỏ 3 mo tuổi thường gây ra bởi Liên cầu tan máu nhóm B, S. pneumoniae và H. influenzae típ b. Tuy nhiên, dự phòng bằng hóa chất trong quá trình chuyển dạ ở phụ nữ có thai nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm B đã làm giảm sự khởi phát sớm (nhiễm trùng xảy ra khi <7 ngày tuổi) bệnh liên cầu nhóm B > 80%. Ngoài ra, việc chủng ngừa liên hợp thường quy đã làm giảm khả năng xâm chiếm quần thể ở các anh chị em lớn tuổi được chủng ngừa S. pneumoniae và H. influenzae týp b, do đó tỷ lệ SBI do những sinh vật đó gây ra cũng giảm (miễn dịch cộng đồng).
Đáng chú ý là, khởi phát muộn (nhiễm trùng > 7 ngày tuổi) nhiễm khuẩn streptococcus nhóm B không bị ảnh hưởng bởi dự phòng trong thời gian chuyển dạ, và các bệnh do vi khuẩn nghiêm trọng khác như UTI (thường do Escherichia coli) và các trường hợp thỉnh thoảng do vãng khuẩn huyết Salmonella và Staphylococcus aureus tiếp tục là nguyên nhân quan trọng của sốt mà không có nguồn rõ ràng về khám thực thể ở trẻ < 3 tháng.
Triệu chứng và Dấu hiệu
Triệu chứng chính của vãng khuẩn huyết ẩn là sốt-nhiệt độ ≥ 39°C (≥ 38°C cho trẻ < 3 tháng). Theo định nghĩa, trẻ em có bệnh có ổ rõ ràng (ví dụ như ho, khó thở, và rale phổi cho thấy bệnh viêm phổi, da ban đỏ gợi ý viêm mo tế bào hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn) được loại trừ (nghĩa là vì bệnh của đấy không phải ẩn). Biểu hiện nhiễm độc (ví dụ như yếu ớt và thờ ơ, lơ mơ, dấu hiệu tưới máu kém, tím táu, giảm thông khí hoặc tăng thông khí phổi) gợi ý nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn;vãng khuẩn ở trẻ em đó cũng không được phân loại là ẩn hoặc sốt hoặc không rõ căn nguyên. Tuy nhiên, nhiễm trùng giai đoạn sớm có thể khó phân biệt được với nhiễm khuẩn huyết bí.
Chẩn đoán
Nuôi cấy máu
Cấy nước tiểu và xét nghiệm nước tiểu
Công thức máu và công thức bạch cầu
Đôi khi các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tuổi tác và hoàn cảnh lâm sàng
Chẩn đoán vãng khuẩn huyết đòi hỏi sự nuôi cấy máu; lý tưởng là hai mẫu được lấy từ các vị trí riêng biệt, giúp giảm thiểu các vấn đề dương tính giả do các chất gây nhiễm bẩn da và kết quả nên được thực hiện trong vòng 24 giờ.
Các khuyến cáo để thử nghiệm và lựa chọn các xét nghiệm khác nhau theo tuổi, nhiệt độ, và biểu hiện lâm sàng; mục tiêu là để giảm thiểu xét nghiệm mà không làm sót nhiễm trùng nặng. Trẻ em có ổ nhiễm trùng cũ hoặc khám thực thể được đánh giá dựa trên những kết quả đó.
Nếu có, các xét nghiệm chẩn đoán nhanh cho enterovirus, virus hợp bào hô hấp (RSV), và virus cúm rất hữu ích trong việc đánh giá trẻ nhỏ bị sốt mà không có nguồn rõ ràng vì trẻ nhỏ có kết quả xét nghiệm dương tính với những virut này có khả năng cao bị sốt do virut đó và cần ít hoặc không cần thêm các xét nghiệm nhiễm trùng nặng khác. Ngoài ra còn có các xét nghiệm nhanh cho các loại vi rút khác, nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ để chứng minh việc sử dụng kết quả của các xét nghiệm đó để thay đổi xét nghiệm về SBI.
Ở trẻ sơ sinh có nhiễm khuẩn nặng, công thức máu thường biểu hiện lượng bạch cầu cao; tuy nhiên, chỉ có khoảng 10% trẻ em có bạch cầu > 15.000/mcL (> 15 × 109/L) là vãng khuẩn huyết, vì vậy độ đặc hiệu thấp. Để đánh giá phản ứng viêm một số bác sỹ lâm sàng sử dụng các chất phản ứng viêm cấp (ví dụ, tốc tộ máu nắng, CRP có hoặc không có procalcitonin); họ cho rằng nồng độ procalcitonin tăng đặc hiệu hơn đối với bệnh nặng. Ở trẻ em < 3 tháng, số lượng bạch cầu đũa > 1500/mcL (> 1.5 × 109/L) và số lượng bạch cầu thấp (< 5000/mcL [5 × 109/L]) hoặc cao (> 15.000/mcL [> 15 × 109/L]) có thể cho thấy vãng khuẩn huyết.
Trẻ em từ 3 đến 36 tháng tuổi
Điều quan trọng cần lưu ý là bất kỳ trẻ sốt nào, bất kể tiền sử chủng ngừa, có biểu hiện nặng hoặc nhiễm độc cần phải đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm đầy đủ (Công thức máu, nuôi cấy máu, nước tiểu, chọc CSF, và trong hầu hết các trường hợp, nhập viện với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm). Trẻ sốt chưa được miễn dịch, miễn dịch kém và bị suy giảm miễn dịch ở những lứa tuổi này nhạy cảm với bệnh nhiễm trùng năng so với các trẻ đồng trang lứa và cũng thường yêu cầu đánh giá lâm sàng và xét nghiệm đầy đủ cho nhiễm trùng nặng và thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm. Trẻ em bị khó thở hoặc oxy bão hòa thấp cũng nên có X-quang ngực.
Ở trẻ 3 đến 36 tháng tuổi sốt đã được chủng ngừa trước đó từ biểu hện lâm sàng tốt (không biểu hiện nhiễm đọc), nguy cơ vãng khuẩn máu hiện nay ở mức thấp hoặc thậm chí thấp hơn tỷ lệ nuôi cấy máu dương tính giả do nhiễm bẩn từ da, dẫn đến nhiều chuyên gia bỏ qua cấy máu ở những trẻ enafy Tuy nhiên, xét nghiệm nước tiểu với kiểm tra vi thể và nuôi cấy nước tiểu thường được khuyến cáo nhưng không phải là xét nghiệm bổ sung (thí dụ, công thức máu, X-quang ngực). Tuy nhiên, xét nghiệm nước tiểu với kiểm tra vi thể và nuôi cấy nước tiểu thường được khuyến cáo nhưng không phải là xét nghiệm bổ sung (thí dụ, công thức máu, X-quang ngực). Mặc dù đa số trẻ em bị nhiễm virut, nhưng một số ít trẻ em xuất hiện sẽ có một bệnh nhiễm trùng nặng sớm vì thế, nên người chăm sóc nên được khuyên để theo dõi các triệu chứng của trẻ, cho thuốc hạ sốt và theo dõi với bác sĩ lâm sàng (bằng cách viếng thăm hoặc gọi điện thoại tùy thuộc vào hoàn cảnh và độ tin cậy của người chăm sóc) trong 24 đến 48 giờ. Trẻ em có tình trạng xấu đi hoặc vẫn sốt sẽ phải làm xét nghiệm (ví dụ, công thức máu, cấy máu, có thể là chụp X-quang ngực hoặc chọc CSF).
Trẻ em < 3 tháng tuổi
Trẻ nhỏ có biểu hiện nhiễm độc hoặc bệnh nặng cần được thăm khám lâm sàng ngay lâp tức và lấy mấu mẫu máu, nước tiểu, và dịch tủy sống làm nuôi cấy và nhập viện để điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Không giống ở những trẻ lớn, ở những trẻ < 3 tháng tuổi, biểu hiện lâm sàng không độc hại thường không phải lý do để trì hoãn các xét nghiệm thường quy.
Các lưu đồ đã được phát triển để giúp định hướng đánh giá trẻ sơ sinh trong nhóm tuổi này (ví dụ, xem Hình: Đánh giá và quản lý trẻ sốt cao < 3 tháng tuổi). Khi sử dụng lưu đồ, nhiều chuyên gia cho rằng < 30 ngày tuổi bản thân đã là một tiêu chí có nguy cơ cao (và do đó thường xuyên nhận biết chúng và làm xét nghiệm bổ sung), trong khi những người khác thì không và xử lý tất cả trẻ < 90 ngày cùng một tiêu chuẩn. Lưu đồ này là nhạy cảm đối với bệnh nhiễm trùng nặng nhưng tương đối không đặc hiệu. Do đó, dù tỷ lệ nhiễm trùng nặng tương đối thấp trong quần thể trẻ nhõ sốt, lưu đồ vẫn có giá trị tiên lượng âm tính cao nhưng giá trị dự đoán dương tính thấp xem Đặc điểm của xét nghiệm), làm cho nó có hiệu quả hơn nhiều trong việc xác định trẻ em có nguy cơ nhiễm trùng thấp có thể điều trị được hiệu quả (tức là bệnh nhiễm trùng nặng hoặc vãng khuẩn huyết được loại trừ) thay vì xác định trẻ thực sự có nhiễm trùng nặng hay vãng khuẩn huyết.
Đánh giá và quản lý trẻ sốt cao < 3 tháng tuổi
hpf = trường năng lượng cao. |
Điều trị
Kháng sinh (theo kinh nghiệm, đối với một số bệnh nhân đang chờ kết quả nuôi cấy, cũng như đối với những bệnh nhân có cấy dương tính)
Thuốc hạ sốt vì khó chịu
Bù đủ dịch (vì tăng mất dịch với sốt và có thể bị biếng ăn); bù dịch đường uống nếu có thể, không nên bù đường truyền tĩnh mạch.
Trẻ em nhận được kháng sinh trước khi vãng khuẩn huyết được khẳng định bằng cách nuôi cấy máu dường như ít tiến triển nhiễm trùng tại chỗ, nhưng dữ liệu không nhất quán. Tuy nhiên, do tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nói chung thấp, nhiều trẻ sẽ được điều trị không cần thiết nếu tất cả những trẻ được xét nghiệm được điều trị theo kinh nghiệm. Như trên, quản lý khác nhau theo tuổi tác và các yếu tố lâm sàng khác.
Bất kể tuổi tác, tất cả trẻ em được kiểm tra lại trong vòng 24 đến 48 giờ. Những người bị sốt dai dẳng hoặc có máu hoặc nước tiểu dương tính chưa điều trị đã có nhiều lần cấu máu hơn và được nhập viện để đánh giá tình trạng nhiễm trùng huyết và điều trị kháng sinh đường tiêm. Nếu dấu hiệu ổ nhiễm trùng mới được tìm thấy khi tái khám, đánh giá và điều trị được dựa vào những xét nghiệm.
Trẻ em từ 3 đến 36 tháng tuổi
Thuốc hạ sốt trong liều lượng dựa trên trọng lượng được đưa ra. Thuốc kháng sinh không được cho trừ khi cấy máu dương tính. Nếu xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu gợi ý nhiễm trùng đường tiểu, trẻ em biểu hiện tốt có thể được uống kháng sinh cho nhiễm khuẩn đường tiểu trẻ em như bệnh nhân ngoại trú; trường hợp khác (ví dụ như những người bị bệnh nặng hơn; những trẻ không được theo dõi đầy đủ) có thể cần nhập viện để dùng kháng sinh đường tiêm.
Trẻ em < 3 tháng tuổi
Một hệ thống quản lý chung trước khi kết quả cấy máu có xem Hình: Đánh giá và quản lý trẻ sốt cao < 3 tháng tuổi) giảm thiểu việc sử dụng kháng sinh ở hầu hết trẻ sơ sinh không có khả năng bị nhiễm khuẩn nặng và cung cấp kháng sinh ngay cho những bệnh nhân cần đến. Nếu xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu gợi ý nhiễm trùng đường tiểu, trẻ em biểu hiện tốt có thể được uống kháng sinh cho nhiễm khuẩn đường tiểu trẻ em như bệnh nhân ngoại trú; trường hợp khác (ví dụ như những người bị bệnh nặng hơn) có thể cần nhập viện để dùng kháng sinh đường tiêm.
Lưu ý, một số cơ quan có thẩm quyền muốn nhập việnvới tất cả các trẻ sơ sinh sốt < 1 tháng tuổi, đánh giá đầy đủ các mẫu máu, nước tiểu, và CSF và cho kháng sinh đường tiêm (ví dụ ceftriaxone) chờ kết quả nuôi cấy vì trẻ sốt < 1 tháng tuổi là nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng nặng cao nhất.
Những điểm chính
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sốt nhẹ < 36 tháng tuổi, đã được chủng ngừa phù hợp với vắc xin Hib và vắc xin H. influenzae típ B và vắc xin liên hợp phế cầu, và những người trông khỏe mạnh và không có các ổ nhiễm trùng rõ, sẽ không có nguy cơ vãng khuẩn huyết ẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não).
Sử dụng phương pháp nuôi cấy máu (2 mẫu từ 2 vị trí riêng biệt) để chẩn đoán nhiễm trùng huyết trầm trọng ở trẻ sốt.
Tất cả trẻ sốt hạ sốt < 36 tháng tuổi cần được đánh giá nhiễm trùng đường tiểu (UTI) bằng tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu vì nhiễm khuẩn tiết niệu (UTI) hiện là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bệnh nhiễm khuẩn nặng có sốt.
Trẻ có biểu hiện nhiễm độc (và có lẽ tất cả trẻ sốt ở độ tuổi < 1 tháng tuổi) cũng cần có nuôi cấy máu và dịch tủy sống và nhập viện để điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Ở trẻ em từ 3 đến 36 tháng có nhiệt độ ≥ 39°C và đã được chủng ngừa thích hợp, việc kiểm tra ngoài nước tiểu không được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tốt; những bệnh nhân khác cần được chỉ định dựa trên kết quả đánh giá lâm sàng và các tình huống khác (ví dụ, xét nghiệm virut cúm, virus hợp vào hô hấp và enterovirus trong những mùa thích hợp).
Ở trẻ nhũ nhi < 3 tháng với nhiệt độ ≥ 38°C, biểu hiện lâm sàng tốt không loại trừ hoàn toàn một nhiễm khuẩn nặng, do đó xét nghiệm, gồm xét nghiệm nước tiểu, công thức máu, cấy máu và nước tiểu, và nếu có (tùy theo dịch tễ và mùa dịch), có thể là xét nghiệm test nhanh virus cúm, virus hợp bào hô hấp (RSV), và enterovirus, được chỉ định cho tất cả ở độ tuổi này.
Trẻ không có biểu hiện nhiễm độc, nguy cơ thấp cần được ntheo dõi chặt chẽ nếu không được điều trị bằng kháng sinh.