Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança saudável

O comprimento (vértice-calcanhar) ou altura (assim que a criança possa ficar de pé) e o peso devem ser medidos em cada consulta.

O perímetro cefálico deve ser medido em cada consulta durante os 36 meses.

Monitorar a frequência utilizando curvas de crescimento com percentis; avaliar os desvios desses parâmetros (ver Crescimento físico de lactentes e crianças).

(Ver também Hipertensão em crianças.)

A partir dos 3 anos de idade, a pressão arterial (PA) deve ser avaliada rotineiramente utilizando-se manguitos apropriados. O manguito deve cobrir, pelo menos, dois terços da parte superior do membro superior, e a bolsa inflável dentro do manguito deve envolver 80 a 100% da circunferência do membro superior. Se não houver um manguito disponível que atenda a esses critérios, é preferível utilizar um maior a um menor.

A PA sistólica e PA diastólica são consideradas normais se forem < percentil 90; os valores reais para cada percentil variam conforme gênero, idade e tamanho (conforme o percentil de estatura), de forma que é essencial a publicação de tabelas para referência (ver tabelas de níveis de PA para os percentis 50 a 95 para meninos e meninas a seguir).

Consideram-se elevadas medições das pressões sistólica e diastólica entre os percentis 90º e 95º e isso deve levar à observação e avaliação imediatas dos fatores de risco de hipertensão. Se as medições são consistentemente ≥ percentil 95º, mas < 95º percentil + 12 mmHg, deve-se considerar que a criança tem hipertensão em estágio 1 e deve-se determinar a causa. Medições que estão no percentil ≥ 95 + 12 mmHg ou ≥ 140/90, o que for mais baixo, indicam hipertensão em estágio 2, e as crianças devem ser avaliadas por um especialista.

A anormalidade mais comum é líquido na orelha média (otite média com derrame) que se manifesta como uma alteração no aspecto da membrana timpânica e perda da mobilidade da membrana timpânica em resposta à pressão do ar (durante otoscopia pneumática). Os médicos devem realizar triagem para deficits auditivos.

Os olhos devem ser avaliados a cada consulta. Os médicos devem observar tudo a seguir:

• Esotropia ou exotropia

• Anormalidades no tamanho do globo: sugerindo glaucoma congênito

• Uma diferença no tamanho da pupila, na cor da íris ou em ambos: sugerindo síndrome de Horner, trauma ou neuroblastoma (as pupilas assimétricas podem ser normais ou representar um distúrbio ocular, autonômico ou intracraniano)

• Ausência ou alteração do reflexo vermelho: sugerindo catarata ou retinoblastoma

Ptose e hemangioma da pálpebra obscurecem a visão e requerem atenção.

O oftalmologista deve avaliar em neonatos nascidos com < 32 semanas de gestação evidências de retinopatia da prematuridade e o desenvolvimento de erros de refração, que são mais comuns entre lactentes nessa faixa etária.

Recomenda-se exame oftalmológico aos 4 e 5 anos de idade. Também pode-se fazer a triagem das crianças aos 3 anos de idade, se forem cooperativas. Além das consultas pediátricas de rotina dos 3 aos 5 anos, pode-se utilizar a triagem utilizando instrumentos para avaliar o risco aos 12 meses e aos 24 meses de idade. Devem ser realizados testes de visão com os gráficos de Snellen ou com os mais recentes aparelhos para testes. Gráficos são melhores do que figuras; acuidade visual < 20/30 deve ser avaliada pelo oftalmologista.

É importante verificar cáries dentárias, e se houver, a criança deve ser encaminhada ao dentista, mesmo que haja apenas dentes decíduos.

Se a fonte primária de água é deficiente em flúor, deve-se iniciar a suplementação oral de flúor quando a criança tem 6 meses de idade e deve ser mantida diariamente até a criança completar 16 anos (ver tabela Suplementação de flúor com base no teor de flúor na água potável).

Depois do aparecimento dos dentes, pode-se aplicar verniz fluoretado a todas as crianças a cada 3 a 6 meses na instituição de cuidados primários ou até que os cuidados odontológicos em casa sejam estabelecidos. Recomenda-se escovação com dentifrício fluoretado na dosagem adequada para a idade.

Recomenda-se que toda criança tenha um lar odontológico (uma relação contínua entre o dentista e o paciente) até o 1º ano de idade.

Aftas são comuns nos lactentes e não são necessariamente sinal de imunossupressão.

A ausculta é realizada para identificar novos sopros ou alterações rítmicas; sopros benignos são comuns e devem ser diferenciados dos patológicos (ver Visão geral da cardiopatia congênita).

A palpação da parede torácica para o impulso apical pode sugerir cardiomegalia.

Palpam-se os pulsos femorais; se estão diminuídos e associados a uma discrepância entre as medições da pressão arterial nos membros superiores e inferiores, a criança pode ter coarctação aórtica.

A palpação é repetida a cada consulta, porque muitas massas, particularmente o tumor de Wilms e o neuroblastoma, podem ser aparentes apenas com o crescimento da criança.

No quadrante inferior esquerdo, dejetos são geralmente palpáveis.

Deve-se fazer a triagem de escoliose nas crianças com idade suficiente para se manterem em pé, observando-se postura, extremidades dos ombros e simetria escapular, inclinação do dorso e, especialmente, assimetria paraespinhal, quando a criança se inclina para a frente.

Em cada consulta antes de a criança começar a andar, deve-se fazer avaliação para displasia desenvolvimental do quadril. As manobras de Barlow e Ortolani são utilizadas até cerca dos 4 meses de idade. Depois dessa idade, a displasia pode ser sugerida pelo comprimento diferente das pernas, rigidez da adução ou assimetria da abdução ou das dobras das pernas.

Pé torto pode resultar da adução dos pés, torsão da tíbia ou torsão femoral. Somente os casos pronunciados necessitam de cirurgia e encaminhamento ao ortopedista. Desvio assimétrico dos artelhos (desvio dos artelhos para dentro toeing-in] em um dos lados e desvio dos artelhos para fora toeing-out] no outro — postura de windswept) normalmente requer avaliação ortopédica.

No mínimo, o exame da genitália externa deve ser incluído como parte do exame físico anual abrangente de crianças e adolescentes de todas as idades.

A maioria das meninas adolescentes não precisa de um exame interno exame pélvico envolvendo um espéculo ou exame bimanual, exceto meninas que têm o seguinte:

• Corrimento vaginal persistente

• Dor abdominal inferior (se a avaliação for negativa para etiologia do trato gastrointestinal ou urinário)

• Dismenorreia grave

• Amenorreia (se houver suspeita de anormalidade estrutural)

• Sangramento vaginal anormal

• Aconselhamento contraceptivo para um dispositivo intrauterino ou diafragma

• Suspeita de estupro ou abuso sexual

• Gestação

As diretrizes de rstreamento de câncer cervical variam em relação à idade inicial, recomendando 21 anos ou 25 anos para mulheres de risco médio (1, 2). Para mulheres com imunossupressão ou infecção pelo HIV, o rastreamento do câncer cervical deve ser iniciado dentro de pelo menos 2 anos após o início da atividade sexual receptiva ou até os 21 anos de idade (3).

Com a disponibilidade de testes de infecção sexualmente transmissível (IST) baseados em urina e swab vaginal, um exame pélvico interno em uma paciente assintomática não é necessário para o diagnóstico de IST. Outros não DSTs, como vaginose bacteriana e infecções fúngicas, também pode ser diagnosticada com teste de swab vaginal.

Todos os adolescentes e adultos jovens sexualmente ativos devem ser submetidos a um rastreamento anual para DSTs.

Em meninos, durante a consulta, avaliar os testículos e a prega inguinal, observando especificamente testículos criptorquídicos nos lactentes e meninos jovens, massas testiculares nos adolescentes e hérnia inguinal em todas as idades.

Deve-se ensinar aos adolescentes como fazer autoexame testicular para verificar massas. O uso isolado do autoexame de mama (AEM) como método de rastreamento não demonstrou benefícios e pode resultar em taxas mais altas de biópsia de mama desnecessária. Meninas adolescentes podem ser ensinadas a adquirir autoconsciência dos seios, e, se observarem alterações na aparência ou na percepção das mamas (p. ex., massas, espessamento, aumento de volume), elas devem ser incentivadas a fazer uma avaliação médica.

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement: Cervical Cancer: Screening. 2018. Accessed April 3, 2023.

2. 2. American Cancer Society: Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. 2021. Accessed April 3, 2023.

3. 3. Clinical Guidelines Program: Screening for Cervical Dysplasia and Cancer in Adults With HIV. 2022. April 3, 2023.

Recomendações para prevenção de lesões variam com a idade. Seguem alguns exemplos.

Para lactentes desde o nascimento até os 6 meses:

• Uso de cadeira com espaldar

• Redução máxima da temperatura da água residencial < 49° C

• Prevenção de quedas

• Precauções ao deitar: colocar o lactente para dormir de costas, não partilhar o leito, utilizar um colchão firme e não permitir animais de pano, travesseiro e cobertores no berço

• Evitar alimentos e objetos que possam ser aspirados pela criança

Para lactentes entre 6 e 12 meses:

• Continuar utilizando cadeira com espaldar

• Continuar colocando o lactente para dormir de costas

• Não utilizar andador

• Trancar, utilizar fechos nos armários

• Prevenir quedas de mesas e escadas

• Vigilância na banheira e enquanto aprendem a andar

Para crianças entre 1 e 4 anos:

• Usar cadeirinha de carro apropriada à idade e ao peso (lactentes e em idade pré-escolar devem utilizar uma cadeirinha de carro virada para trás até que tenham pelo menos dois anos ou até que excedam os limites de segurança de peso ou altura da cadeirinha infantil reversível; a maioria cadeirinhas reversíveis para carro tem limites que permitem que as crianças sejam posicionadas viradas para trás por ≥ 2 anos)

• Revisão da segurança do automóvel, seja como passageiro, seja como pedestre

• Usar cinto de segurança

• Uso de cobertura para a cabeça e fecho de segurança

• Instalar tampas nos plugues de saída

• Prevenção de quedas

• Remoção de revolveres da casa

Para crianças ≥ 5 anos:

• Todas as recomendações para crianças com 1 a 4 anos

• Uso de capacete de bicicleta e acessórios de proteção esportivos

• Instruções de como cruzar a rua com segurança

• Vigilância na natação e uso de jaquetas salva-vidas com atenta supervisão

Ingestão calórica excessiva está por trás da obesidade epidêmica em crianças. As recomendações para ingestão calórica variam com a idade; para crianças de até 2 anos, ver Nutrição dos lactentes.

À medida que as crianças crescem, os pais podem permitir alguma escolha do alimento, deixando a dieta dentro de parâmetros saudáveis. As crianças devem evitar lanches e alimentos, ricos em calorias, sal e açúcar. Refrigerantes e consumo excessivo de sucos de frutas são considerados os principais contribuintes para a obesidade.

A inatividade física também estimula a obesidade na criança, e os benefícios do exercício na manutenção da boa saúde física e emocional podem induzir os pais a fazerem seus filhos adquirirem bons hábitos desde cedo. No lactente, na primeira infância, e na criança, a caminhada e a exploração de ambiente seguro devem ser permitidos sob estreita vigilância. As brincadeiras ao ar livre devem ser encorajadas desde o lactente.

À medida que as crianças crescem, as brincadeiras tornam-se mais complexas, envolvendo, frequentemente, atividades escolares de atletismo. Os pais devem dar bons exemplos e encorajar tanto as brincadeiras formais como as informais, sempre tendo em mente a segurança e as atitudes promotoras de saúde com relação à esportividade e à competição. A participação em esportes e atividades como uma família condiciona a criança aos exercícios e tem importantes benefícios psicológicos e no desenvolvimento. Recomenda-se a triagem das crianças antes da participação em esportes.

Limites para o tempo de tela (p. ex., TV, videogames, telefones celulares e outros dispositivos portáteis, e uso não educacional de computador), que está ligado diretamente à inatividade e obesidade, devem começar desde o nascimento e ser mantidos durante a adolescência.